Проба «Асимметричные программы»

Данная проба относится к числу реализаций сложных двигательных программ, требующих своего удержания на протяжении всего исполнения задания. Испытуемому предлагается выкладывать ряд шашек (или других «контрастных» объектов) по схеме «одна черная, две белых». Инструкция может сопровождаться показом наглядного образца.

Больные с поражением лобных долей начинают правильно выполнять задание, но скоро его упрощают либо переходят к выполнению симметрич­ных действий (выкладывают ряд из двух черных, одной черной и одной бе­лой шашек и т. п.), персевераторно начиная повторять лишь один фрагмент ряда. В наиболее тяжелых случаях испытуемый не замечает своих ошибок и даже отдача команд самому себе к их исправлению не приводит.

Сходные результаты будет давать и аналогичная по нагрузке проба с рисованием последовательного ряда фигур (два креста, один кружок).

А. Р. Лурия считает указанные «асимметричные» пробы одним из наи­лучших индикаторов поражения лобной коры.

Графическая проба «Забор» (воспроизведение графического стереотипа)

Испытуемому предлагается, не отрывая руки от бумаги, рисовать до края страницы достаточно простой узор, в котором чередуются одни и те же се­рийно организованные графические контуры (рис. 97).

Рис. 97. Образец для выполнения пробы «Забор»

Испытуемому показывают узор, который тот должен в точности скопи­ровать. В случаях повреждения премоторных отделов будут регистрироваться различные изменения рисунка, свидетельствующие о неспособности диффе­ренцировать кинетическую структуру движения и правильно распределить двигательные импульсы во времени. Испытуемый при упомянутых пораже­ниях начинает вырисовывать каждый элемент отдельно, либо после ]—2пра­вильных по чередованию фрагментов вырабатывает простой двигательный стереотип, состоящий из одного повторяющегося звена. Больной не может остановить раз начавшееся действие, становящееся персевераторным.

Аналогично используются и другие графические стереотипы:

 

 

 

Рисование фигур

Диагностический опыт начинается со срисовывания простых геометри­ческих фигур (крест, круг, квадрат), которые по отдельности на несколько се­кунд предъявляются испытуемому. Если дефектов копирования «по следам» не отмечается, задание усложняется и человеку на протяжении 20-30 с экспони­руется уже серия простых фигур (например, треугольник, круг, круг, черта или квадрат, квадрат, треугольник, крест) (рис. 98). У больных с поражениями лоб­ных долей первая серия воспроизводится успешно, а во второй часть входящих в нее элементов начинает заменяться на те, которые входили в первую.

Рис. 98. Серия фигур для перерисовывания

Усложнение аналогичного задания связано с заменой наглядного образ­ца на выполнение заданий по вербальной инструкции лишь с называнием желаемых фигур. Их количество увеличивается в сериях от 1 до 4-5. Здесь в качестве предпосылки нарушений исполнения могут также рассматриваться и поражения лобно-височных участков мозга. Если такой дефект действитель­но имеет место, то в структуру симптоматики будет вплетаться отчуждение смысла слов: испытуемый в начале диагностического эксперимента, даже удерживая вербальную инструкцию, будет изображать совсем другие фигуры, либо, в более тяжелых случаях, перестанет понимать и смысл инструкции в целом.

Для дифференциального уточнения целесообразно провести дополнитель­ную пробу— сравнительное рисование фигур по наглядному материалу и по словесной инструкции. В отличие от дефектов лобной коры, поражение ви­сочных отделов не будет сопровождаться искажением рисуемых фигур при копировании, зато будут встречаться графические ошибки, связанные с не­пониманием инструкции.

Другим вариантом уточняющей пробы является попытка предложить испытуемому при выполнении аналогичного задания дополнительно пользо­ваться проговариванием инструкции (самокомандами). Их введение позволя­ет значительно улучшать точность рисования при общемозговых поражениях и при поражениях височных долей, но обычно ни к чему не приводит у больных с тяжелым «лобным синдромом».

Пробы на оральный праксис

Исследования орального праксиса начинаются с ряда проб, обычно при­нятых в неврологических клиниках и направленных на выявление наиболее

простых нарушений движений губ и языка. Испытуемого просят высунуть язык и ведут наблюдение за его тремором, отклонением от среднелицевой линии, нарушением возможности длительно удерживать нужную позу, асимметрией лицевых мышц. Дополнительную информацию в этом отношении может дать и проба с надуванием щек, сопровождающаяся проверкой симметричности тонуса лицевых мышц. Визуально также могут наблюдаться тремор губ, парез лицевой мускулатуры, слюнотечение и другие неврологические симптомы, облегчающие в дальнейшем дифференциальную диагностику.

Затем испытуемому предлагается по образцу или речевой инструкции воспроизвести некоторые движения языка, губ, щек и других участков лице­вой мускулатуры (оскалить зубы; вытянуть губы трубочкой; высунуть и убрать язык; прикоснуться языком к верхней и нижней губе; высунуть язык «лопат­кой» или «трубочкой»; высунуть язык как можно дальше и длительно удержи­вать его в этом положении; разместить язык между зубами и нижней или верхней губой; упереться кончиком языка в правую или левую щеку; надуть щеки; пощелкать; посвистеть; поцокать; наморщиться; нахмуриться; зажму­риться; поднять брови; попробовать поднять лишь одну бровь).

Здоровые дети старше 6 лет ошибок в подобных заданиях практически не допускают.

Если движения по инструкции не выполняются, то экспериментатор просит выполнить их по образцу (Т. А. Фотекова, Т. В. Ахутина):

• язык «лопаткой» — широкий распластанный язык лежит на нижней губе, рот приоткрыт;

• упражнение «маятник» — рот открыт, язык высунут наружу и равно­мерно передвигается от одного уголка рта к другому;

• упражнение «качели» — рот открыт, язык поочередно касается то верх­ней, то нижней губы;

• чередование движений губами: «улыбка» — «трубочка».

Дефекты исполнения этих проб могут возникать по разным причинам, как в силу дизартрических расстройств или расстройств иннервации артику-ляторного аппарата (паретических, дистонических, гиперкинетических), так и в силу специфических изменений речевого акта афатического происхожде­ния. Поэтому элементы оральной апраксии могут встречаться при пораже­нии нижнего отдела сенсомоторной зоны, отвечающего за кинестетическую основу движений, прилегающих к ней теменно-височных участков коры и при поражении некоторых глубоких структур мозга и его проводящих путей.

Больные с признаками нарушения орального праксиса, возникшими в силу повреждения нижних участков постцентральной коры, предпринимают длительные попытки найти нужное движение («кривляются»), заменяют ис­комое движение другим, выполняют задания в целом плохо и недифферен­цированно.

Нарушения динамического компонента легко регистрируются при пред­ложении испытуемому воспроизвести 2 или более движений подряд (напри­мер, сперва оскалить зубы, а потом высунуть язык или сперва сложить язык «трубочкой», а потом поместить его кончик между зубами и нижней губой).

Упорное застревание на каком-то фрагменте этих последовательных цикли­ческих действий будет являться признаком функциональной недостаточности передних отделов двигательной коры.

В отличие от достаточно определенных связей между указанными симп­томами и соответствующими зонами мозга, символический оральный прак-сис предполагает вовлечение многих участков коры, в том числе и теменно-затылочных, связанных с воображением того, что необходимо воспроизвести. При такой направленности исследований в качестве специфических проб выступают предложения показать: как задувают свечу, как целуются, жуют, плюются, сдувают пушинку с ладони и т. п. Несмотря на то что подобные извлекаемые из памяти и комбинированные действия являются достаточно чувствительными к мозговым поражениям вообще, конкретная топическая диагностика возможного очага поражения могут вызывать затруднения и тре­бовать дополнительных исследований.

.

Простые условные реакции

Данная проба является начальным этапом исследования сложных двига­тельных реакций, требующих для своего исполнения предварительной про­граммы, сформированной на основе внешней или внутренней речи.

Испытуемому предлагается в ответ на известный сигнал (например, стук) каким-то образом двигательно реагировать— поднять руку, нажать на кноп­ку и т. п. До начала экспериментальной серии необходимо убедиться, что испытуемый правильно понял инструкцию.

Несмотря на то что дефекты исполнения таких проб при локальных поражениях мозга встречаются относительно редко, при лобном или общемоз­говом синдромах больной может выполнять преждевременные реакции, воз­никающие без условного сигнала. При этом ошибки не замечаются и не коррегируются. Поражения передних отделов мозга также могут приводить к своеобразному «застреванию» на активной части двигательного акта (рука остается в поднятом состоянии).

Реакции выбора (по А. Р. Дурия)

Подобные пробы являются формой исследования более сложно органи­зованных движений, поскольку предполагают большую роль речевой инст­рукции в обусловливании конечного результата.

Испытуемому предлагается в ответ на один сигнал (например, один стук) поднимать руку, а в ответ на другой сигнал (два стука) воздерживаться от движения. При ином варианте проведения на первый сигнал нужно подни­мать правую руку, а на второй — левую. Перед началом эксперимента необхо­димо получить подтверждение, что испытуемый правильно понял инструкцию.

Сначала сигналы предъявляются в произвольном порядке, и исследующий устанавливает, выполняет ли больной только что повторенную инструкцию.

Затем оба сигнала даются в ритмичном чередовании (1-2—1—2-1-2), и у больного вырабатывается соответствующий стереотип двигательных реакций. На последнем этапе опыта этот стереотип внезапно ломается, и один из сиг­налов предъявляется неожиданно (например, 1-2-1-2-1-2-2). Тем самым проверяется, продолжает ли испытуемый и в этих условиях выполнять дви­жения в соответствии с инструкцией или же они перестают подчиняться из­начально заданной программе и двигательный стереотип доминирует над ин­струкцией.

Сенсибилизированный вариант этой пробы заключается в предложении испытуемому реагировать на сигналы более дифференцированным образом (например, на один стук поднимать руку быстро, энергично, а на два сту­ка— медленно и вяло).

Больные с поражением теменных (кинестетических) отделов коры, хоро­шо выполняя относительно простые пробы, в последней из описанных проб плохо регулируют интенсивность своих движений рукой, контрлатеральной очагу поражения.

При массивных поражениях лобных отделов мозга испытуемые, понимая в принципе предлагаемую инструкцию, правильно реагируют лишь на 1-2 пер­вых сигнала, затем реакции делаются затянутыми, менее интенсивными и скоро совсем исчезают либо заменяются стереотипными повторениями движений. В ряде случаев встречаются эхопраксичные воспроизведения свойств воспри­нимаемого раздражителя, например, испытуемый в ответ на два стука подни­мает не левую руку (как требуется по инструкции), а два раза правую.

Аналогичная картина наблюдается и при изменении привычного поряд­ка предъявления. Связь с подаваемыми сигналами теряется. Поправки и указания экспериментатора фактически в расчет не принимаются и на ре­зультатах пробы не сказываются: регулирующая функция речи (важнейший индикатор сохранности лобной коры) утрачивается.

Конфликтная реакции выбора

Данную пробу можно рассматривать как сенсибилизированный вариант реакции выбора, при которой испытуемого своеобразно провоцируют на де­монстрацию эхопраксии. Для этого ему предлагается инструкция, в соответ­ствии с которой необходимо «в ответ на поднятый кулак поднимать палец, а в ответ на поднятый палец — поднимать кулак». Тем самым достигается кон­фликтность между условным значением раздражителя с его непосредствен­ным воздействием.

Буквальное повторение движений экспериментатора вместо необходимых по инструкции (в ответ на кулак показывается кулак или в ответ на палец показывается палец) будет свидетельствовать об инертности, склонности ис­пытуемого устранять сложную перешифровку сигналов и подчинять свои дви­жения непосредственному воздействию (упрощать алгоритм исполнения дви­гательного акта), что является признаком серьезного поражения лобных долей.

198

Кроме того, зарегистрированные ошибки могут расцениваться и как признаки нарушения пространственной схемы, типичного для дисфункции верхнетеменных и теменно-затылочных участков мозга.

Аналогичные результаты можно получить и при исследованиях реакции выбора, предлагая испытуемому в ответ на один стук поднять руку два раза, а в ответ на два стука— один раз, либо в ответ на короткий акустический сигнал реагировать медленно, а на длинный — быстро.

РЕЧЬ

 

Чтение вслух (произносительные особенности речи)

Данная проба является индикатором самых общих дефектов речи. Ис­пытуемому предлагается вслух и с выражением прочитать небольшой рассказ или отрывок из рассказа, газетную статью (детям — сказку) и т. п. Предпоч­тителен подбор такого материала, в котором присутствуют слова различной сложности, простые и сложноподчиненные предложения, прямая речь и эмо­циональный фон.

В процессе чтения экспериментатор отслеживает наличие выраженных усилий при чтении, адекватность интонаций, чувство ритма, правильность расстановки ударений, естественный темп чтения, его плавность или, напро­тив, признаки скандирования, наличие персевераций, вербальных и лите­ральных парафазии, смазанности и гнусавости.

Пробы на артикуляцию

Испытуемому вслед за экспериментатором предлагается повторять зву­ки, различающиеся по артикуляционной сложности: «м», «б», «п»; «д», «н», «л»; «с», «ш», «ж»; «к», «х», «г».

Для детального исследования указанные звуки могут предъявляться изо­лированно или группами (парами и тройками). В отдельных случаях исследу­ется артикуляция открытых и закрытых слогов или групп нескольких соглас­ных («тпру», «стро» и т. п.), что дает возможность констатировать признаки инертности речедвигательных стереотипов.

Существенное значение имеет четкость произнесения указанных звуков, интенсивность их произнесения, легкость переключения с одной артикуля­ции на другую и наличие голосового компонента, который в норме сопро­вождает каждую артикуляцию.

Смешение близких по своему звучанию, а в наиболее грубых случаях и резко различающихся фонем из-за нарушения слухового анализа звуков, сопровождает поражения левой височной доли (сам артикуляторный акт отно­сительно сохранен).

Наиболее грубые расстройства артикуляторного акта со смешением близ­ких артикулем являются свидетельством нарушения кинестетической основы речевого акта и поражения нижних участков сенсомоторной области и пост­центральных отделов.

Поражения премоторных отделов речевой зоны могут не вызывать за­труднений в артикуляции звуков, но приводят к затруднению в переключе­нии одной артикуляции на другую.