Отображение пространственных отношений

Испытуемому в устной форме четко наговаривается несколько формул, в которых представлены различные пространственные отношения между просты­ми геометрическими фигурами. В соответствии с этими формулами необходи­мо быстро изобразить эти отношения на листе бумаги (или специально подго­товленном бланке). Каждой формуле должен соответствовать свой рисунок.

Нужно нарисовать:

• треугольник справа от квадрата;

• круг слева от треугольника;

• круг внутри квадрата;

• квадрат над кругом;

• треугольник под квадратом.

Инструкция может усложняться, если мы задаем в пространственных отношениях расположение не двух, а трех фигур:

• крест между квадратом и кругом;

• квадрат под треугольником, а треугольник под крестом;

• круг слева от квадрата, но под треугольником;

• внутри круга квадрат под крестом.

Данная проба, отражающая в том числе и состояние пространственного праксиса, чувствительна к функциональной слабости теменно-затылочных участков левого полушария.

При другом варианте исполнения пробы на столе перед испытуемым выкладываются несколько плоских или объемных геометрических фигур (вы­резанные из картона, фанеры или пластмассы круг, квадрат, треугольник или шар, куб, пирамидка). После этого ему предлагается располагать их между собой так, чтобы их взаимное положение соответствовало задаваемому в инструкции.

В третьем варианте уже готовые картинки с определенным образом распо­ложенными геометрическими фигурами раскладываются перед испытуемым с ин­струкцией показать «треугольник под кругом», «крест слева от квадрата» и т. д.

При интерпретации результатов данной пробы следует иметь в виду, что они оказываются существенно зависимыми по крайней мере от двух факто­ров — собственно оптико-пространственных функций, невербальных по сути и связанных с работой зрительного анализатора и примыкающих к его ядерным зонам части третичных полей (теменно-затылочные участки коры), и с семан­тической идентификацией так называемых «квазипространственных» отноше­ний, зафиксированных в лингвистических элементах инструкции — предлогах, причастиях, падежах и т. п., реализуемых нижне-теменными и височно-темен-ными зонами мозга.

Поэтому при обнаружении дефектов исполнения данной весьма чувстви­тельной пробы необходим дополнительный экспериментально сопровождаемый анализ, позволяющий с большей надежностью относить выявленные ошибки на счет первого или второго фактора либо их комбинированного повреждения. Параллельно должна оцениваться и принципиальная способность испытуемо­го управлять своими действиями, зависящими от заднелобных зон мозга.

Классификация пространственных отношении

Испытуемому предлагается разложить на группы набор отдельных карти­нок, на каждой из которых изображены реальные или условные предметы. Эти предметы находятся между собой в конкретных пространственных отношени­ях, которые в речи могут быть определены предлогами «над», «под», «у», «за», «перед», наречиями «справа», «слева». Сами определяющие предлоги и наре­чия в инструкции непосредственно не звучат, то есть испытуемый в данной пробе должен руководствоваться только визуальными впечатлениями от про­странственного расположения фигур на каждой картинке, искать среди них общее и объединять картинки в соответствующие группы (рис. 72).

Здесь влияние вербального фактора существенно сглаживается (но полно­стью не исключается) и поэтому ошибки сортировки с большей надежностью можно относить на счет собственно оптико-пространственного фактора, а не слабости в реализации семантического компонента.

. Вербализация пространственных отношений

В данной пробе решается обратная задача: предложенные картинки с изоб­раженными в определенных пространственных отношениях предметами должны быть вербально описаны (рис. 73). Оценке подлежит адекватность характеристи­ки заданных отношений (выше, ниже, на, над, под, снизу, сверху, между, ближе, дальше, перед, за, спереди от, сзади от, слева, справа, левее, правее). В случае многочисленных ошибок, возникающих даже при идентификации отношений только между двумя изображенными предметами, можно предполагать слабость теменно-затылочных и височно-теменных отделов коры.

Рис. 72. Образцы стимульного материала к пробе на пространственные отношения

 

Рис. 73. Проба на вербализацию пространственных отношений

Абстрактные фигуры целесообразно использовать в качестве стимульно-го материала для взрослых. А для обследования детей предпочтительными являются рисунки, отражающие наглядные привычные отношения между предметами (рис. 74).

Рис. 74. Картинка «Игрушки на полке» для оценки пространственных представлений у детей (по Н. Я. Семаго и М. М.Семаго)

От ребенка требуется, например, показать, «что ниже медведя», «что выше медведя», «что над медведем», «что под медведем», а если он с этими зада­ниями справляется успешно, то можно производить переход к самостоятель­ному употреблению предлогов и составлению пространственных речевых кон­струкций: «Где находится машина по отношению к медведю», «Где находится елка по отношению к медведю».

Проба рук

Испытуемому выдается бланк с картинками (либо отдельные карточки), на которых нарисована какая-то позиция правой или левой руки (рис. 75). Необходимо опознать, какая из рук изображена, и проставить соответствую­щую букву («П» или «Л») на предусмотренном поле. Эта проба требует осо­бенно четкой сохранности зрительно-пространственных представлений и может использоваться для обнаружения их стертых дефектов.

Рис. 75. Стимульный материал к пробе рук

Необходимо учитывать, что в психологической структуре данной пробы принимают соучастие и общие представления о схеме собственного тела, опирающиеся не только на зрительное, но и на кинестетическое отражение. Поэтому ошибочные решения по оценке принадлежности нарисованных рук могут вызываться ущербностью не только теменно-затылочной коры, но и верхне-теменных ее участков.

СЛУХОВОЙ ГНОЗИС

Исследования слуха живой речью

Выполняется для определения способности пациента слышать и понимать речь собеседника в обычных условиях, а также для подтверждения правильно­сти исследования слуха другими тестами. В стандартных условиях слух считает­ся нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6-7 метров.

Кроме того, в литературе описаны и косвенные признаки нарушения слуха у детей, устанавливаемые по бытовым критериям (реакции поведения):

• не реагирует на голос говорящего, которого ребенок не видит;

• выглядит растерянным, когда его имя называют с нормальной или боль­шой громкостью;

• часто переспрашивает;

• пристально смотрит на лицо говорящих;

• садится поближе к телевизору, который настроен на среднюю громкость;

• очень сильно увеличивает громкость магнитофона, музыкального центра, телевизора и т. д.;

• не отвечает на голос в телефоне;

• не вздрагивает при громких внезапных звуках;

• развитие речи отсутствует или задержано;

• не пользуется голосом, чтобы привлечь внимание других;

• слабо интересуется игрушками, производящими звуки;

• окружающие люди вынуждены говорить громче, чтобы привлечь внима­ние ребенка;

• отвечает на звуки непостоянно;

• часто трогает ушные раковины (возможный отит);

• поворачивает ухо к источнику звука;

• говорит тихим или громким голосом;

• предпочитает низкие или высокие звуки;

• не всегда приходит или смотрит, когда его зовут;

• путает похожие звуки;

• речь ребенка беднее, чем положено по возрасту, или отсутствует;

• выполняет просьбы неадекватно;

• выглядит невнимательным к просьбам, нуждается в повторении просьб;

• лишь мимолетно обращает внимание на звуки;

• раздражается при изобилии фоновых звуков;

• может казаться отрешенным;

• может быть деструктивным или агрессивным;

• может быть гиперактивным и нецеленаправленным;

• не любит, когда его учат названиям, читают книги;

• речь плохо модулирована.

Мозговые причины нарушения слуха разнообразны: при кондуктивной потере слуха нарушается проведение звука из наружного слухового канала к внутреннему уху; нейросенсорная потеря слуха обусловлена повреждением слуховых рецепторов в улитке или слуховых нервов с одной или двух сторон. Данная проба и наблюдения целесообразны в начале других нейропси-хологических исследований, при которых предложение стимульного матери­ала производится вербально через слуховую систему. ■

Аудиометрия

■

Аудиометрия — исследование чувствительности (остроты) слуха с помо­щью речи, камертонов, а также электроакустических приборов — аудиомет­ров, которые позволяют строго дозировать интенсивность звуковых сигна­лов, осуществлять исследование на всех звуковых частотах, функциональные пробы по диагностике пороговой дифференциальной чувствительности, ин­тенсивности, маскировки.

Наиболее часто аудиометрические исследования построены на измере­нии порогов появления и исчезновения ощущений сигналов с фиксирован­ными частотами (метод нарастания интенсивности сигнала). При использо­вании аппаратуры результаты исследования заносятся на специальный бланк. Это аудиограмма, которая дает представление о степени нарушения слуха и о локализации поражения. За порог принимается уровень 50% правильных ответов или средняя точка так называемой аудиометрической кривой.

Другим средством аудиометрии является регистрация слуховых вызванных потенциалов, по которым можно судить о степени снижения слуха и уровне нейропсихологического поражения. Существует много вариантов проведения аппаратной аудиометрии, а также приборных комплексов, обеспечивающих раз­ную степень сложности исследования (рис. 76). Составными элементами каждо­го аудиометра являются настраивающий блок, регистрирующее устройство и телефоны (наушники), позволяющие подавать одновременно один сигнал на оба уха, одновременно два разных сигнала (в том числе и вербальных) на разные уши либо для подачи стимула избирательно использовать лишь один канал.

Рис. 76. Образцы аудиометров

Безусловно-рефлекторная аудиометрия. Данное исследование основано на регистрации рефлекторных реакций организма при предъявлении звуковых сигналов. Применяется для исследования слуха у детей до 1 года.

Условно-рефлекторная аудиометрия заключается в одновременном предъяв­лении звука и света и, таким образом, выработке условного рефлекса. После этого регистрируется реакция на звук без предъявления светового сигнала. Применяется для исследования слуха у детей старше 1 года.

Детская игровая аудиометрия применяется для исследования слуха у де­тей младше 4-х лет. При проведении исследований используется специаль­ный аудиометр, который позволяет в процессе игры определить состояние слуха у детей.

Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия — определение слуховой чувствительности на звуки различной частоты. В специальной звукозаглушен-ной камере, на различных частотах определяется минимальная интенсивность звука, который вызывает слуховое ощущение. Надпороговая аудиометрия про­водится для более глубокого и точного исследования состояния слухового анализатора.

Речевая аудиометрия является основным методом для определения соци­ального и клинического состояния слуха. Исследование проводится путем предъявления заранее записанных на магнитофон или цифровой носитель (CD-диск) тестовых слов и определения их разборчивости.

Объективная аудиометрия по отоакустической эмиссии. Метод основан на регистрации очень слабых звуковых колебаний, которые излучают неповреж­денные волосковые клетки внутреннего уха в ответ на акустические стимулы. Используется для объективной оценки слуховой функции у взрослых и де­тей, а также для скрининга новорожденных.

Объективная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам. С помо­щью этого метода исследования можно проследить состояние структур слу­хового анализатора на всем его протяжении, начиная от улитки и заканчивая слуховой корой головного мозга. Пациенту предъявляются звуковые стимулы и одновременно регистрируется электроэнцефалограмма. Специальная ком­пьютерная обработка записанной электроэнцефалограммы позволяет выде­лить ответы отдельных структур слухового пути и оценить их функциониро­вание. Используется для объективного определения порогов слуха преимуще­ственно у детей раннего возраста и для топической диагностики (диагностики места поражения) слухового анализатора.

Дихотическое прослушивание (Д. Кимура)

Данная методика предназначена для анализа эхоической памяти, селек­тивного внимания и функциональной межполушарной асимметрии.

Она основана на одновременном предъявлении по двум независимым ка­налам (через наушники) различных звуковых стимулов в правое и левое ухо. Обычно используются вербальные стимулы, которые подбираются парно — оди­наковые по длине и интенсивности. Желательно предварительно выровнять их

по громкости с учетом порогов абсолютной чувствительности для каждого уха (они могут различаться). Стимулы записываются на двух дорожках магнитофона таким образом, чтобы их предъявление было синхронным.

Для подавляющего большинства правшей при предъявлении речевых стимулов характерен «эффект правого уха» — больший объем и точность воспроизведения стимулов, воспринимаемых правым ухом, свидетельствую­щий о преимущественной роли левого полушария в обеспечении речевых функций. «Эффект левого уха» при предъявлении неречевых стимулов и шумов указывает на преимущественное отношение правого полушария к их восприятию. У левшей и амбидекстров межполушарные различия в слуховом восприятии выражены в меньшей степени, чем у правшей и в 50% случаев носят противоположный характер.

Выделение сигнала из шума (И. М. Тонконогий)

Данная методика является разновидностью аудиометрического исследо­вания. Измерение проводится монаурально, попеременно на обоих ушах об­щепринятым методом нарастания интенсивности сигнала на 5 фиксирован­ных частотах речевого диапазона: 250, 500, 1000, 2000 и 4000 Гц на фоне постоянного ипсилатерального широкополосного шума интенсивностью 50 дБ над порогом его обнаружения. Длительность сигналов 1-2 с, интервал в пре­делах 5-10 с и, варьирующийся для устранения фиксированной реакции на время его появления. Измерения проводятся не менее 3-х раз с последую­щей статистической обработкой результатов для определения среднего значе­ния порогов на правом и левом ухе.

У больных с поражением корковых отделов слуховой системы (височных долей мозга) обнаруживается заметная асимметрия в порогах за счет их уве­личения на одном ухе (при исключении патологии со стороны других участ­ков слухового анализатора).

Сравнение звуков по высоте

Испытуемому предлагается оценить высоту двух напеваемых или наи­грываемых на музыкальном инструменте звуков с помощью простой словес­ной оценки типа «выше», «ниже», «равны». При этом дистанция между зву­ками должна быть не менее одного полутона. Технически более сложный вариант пробы связан с использованием аудиометра, на котором испытуе­мый с помощью регулятора подравнивает высоту звука под ранее заданный образец. Дефекты звуковысотной оценки, регистрируемые такими способа­ми, обычно связаны с функциональной неразвитостью или поражением ви­сочных, особенно правовисочных отделов мозга.

Специальной пробой, решающей аналогичные задачи, является сравне­ние не отдельных звуков, а их групп, состоящих из нескольких последователь­ных тонов. Больной с нарушением анализа звуковысотных отношений может оценить такие группы как идентичные.