Элементарные зрительные функции

Острота зрения

■

Данное исследование элементарных зрительных функций должно пред­шествовать остальным исследованиям зрительного гнозиса, поскольку отри­цательные результаты по нему могут накладывать существенный отпечаток на интерпретацию получаемых в дальнейшем показателей.

Острота зрения — это предельная возможность зрительной системы раз­дельно отражать две максимально сближенные, но разнесенные точки зри­тельного пространства. Она определяется углом, дуга которого соответствует расстоянию между колбочками, раздельно возбуждаемыми двумя точками рассматриваемого предмета. Угол, соответствующий этой дуге, равен 50 угло­вым секундам. Нормальной остротой зрения принимается величина, боль­шая или равная 60 угловым секундам или угловой минуте, которую в каче­стве меры клинического нормального зрения принимают за единицу. Острота зрения зависит от освещенности, физического контраста, места изображения на сетчатке и свойств наблюдаемого объекта.

Для определения остроты зрения используются таблицы, которые по­строены по десятичной системе. Это таблицы Г. Снеллена, в России — таб­лицы Д. А. Сивцева — С. С. Головина, таблицы с кольцами Э. Ландольта, таб­лицам с Ш-образными символами, а также таблицы Е. М Орловой (для де­тей) (рис. 1 и 2).

В качестве основного стандарта для оценки зрения рекомендовано ис­пользовать кольцо Ландольта— кольцо с разрывом, у которого толщина на всем протяжении и величина разрыва составляют '/5 наружного диаметра.

В первые годы жизни ребенка об остроте его зрения судят по тому, с какого расстояния он узнает окружающих людей, игрушки. Для детей в воз­расте от 18 до 30 месяцев разработаны специальные тесты остроты зрения, включающие одиночные изображения реальных предметов, предъявляемые парами (вилка — ложка, очки — ножницы и т. д.) либо символы, которым легко придумать названия (например, кружок, кубик, дом, яблоко). В подоб­ных случаях ответы ребенка предусматриваются как в речевой, так и в жес-товой форме указания на отдельно предложенный крупный образец.

При обычном определении остроты зрения больного сажают спиной к свету на расстоянии 5 м от таблицы. Каждый глаз исследуют отдельно, так как острота зрения на обоих глазах может быть различной. При проверке остроты зрения на одном глазу необходимо следить за тем, чтобы второй глаз был хорошо прикрыт непрозрачным экраном, который надо приложить к переносице так, чтобы наружный край щитка не прилегал к лицу больно­го. Знаки, начиная с самых крупных, показывают указкой с заостренным

 

 

■ ■

Рис. 1. Фрагменты таблиц для проверки остроты зрения у взрослых

■

темным концом, причем указка должна располагаться под буквой, не при­крывая ее. Исследование рекомендуется начинать с правого глаза.

Стандартная таблица состоит из 12 рядов букв (знаков). 1-й ряд таблицы виден при нормальной остроте зрения, равной 1,0 с расстояния 50 м, буквы 10-го ряда — с расстояния 5 м. Над ним 9-й ряд знаков построен таким обра­зом, что с 5 метров их можно прочесть при остроте зрения, меньшей на 0,1, то есть 0,9, и т. д.

 

Острота зрения может быть вычислена по формуле Снеллена:

V = d/D,

где V (Visus) — острота зрения, d — расстояние, с которого видит больной, D — расстояние, с которого должен видеть глаз с нормальной остротой зрения знаки данного ряда на таблице.

Если исследуемый читает буквы 10-го ряда с расстояния 5 м, то Visus = = 5/5= 1,0. Если же он читает только 1-й ряд таблицы, то Visus = 5/50= 0,1 и т. д. Если острота зрения ниже 0,1, то есть больной не видит 1-й ряд табли­цы, то можно подводить его к таблице, пока он не увидит 1-й ряд, и затем определить остроту зрения с помощью формулы Снеллена.

Если в рядах таблицы, соответствующих остроте зрения 0,3; 0,4; 0,5 и 0,6, неправильно назван один знак, а в рядах, соответствующих 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0, — два знака, то такая острота зрения оценивается по соответствующе­му ряду как неполная. В случае, если исследуемый не видит верхний ряд с 5 м, то проверяется счет пальцев с расстояния до 0,5 м. Если пациент не видит и этого, то у него проверяется светоощущение. При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6-0,9, к 5 годам — у большинства 0,8-1,0.

Для исследования остроты зрения ниже 0,1 также можно пользоваться специальным набором оптотипов Б. Л. Поляка, состоящим из кольцевых и трехлинейных знаков, рассчитанных так, чтобы толщина линий и ширина просветов соответствовали остроте зрения от 0,04 до 0,09 при исследовании с расстояния 5 м.

Оценка полей зрения

Подобное исследование проводится с помощью дугового периметра Фер-стера — специального инструмента, состоящего из дуги с углом 180°, по ко­торой передвигается механическая или оптическая метка (белая точка), и небольшого станка,' в котором фиксируется голова исследуемого. Ему пред­лагается зафиксировать взор на неподвижной точке в центре дуги (один глаз закрыт), после чего экспериментатор начинает смещать подвижную метку (белый объект диаметром 5 мм) с периферии к центру дуги. В момент появ­ления метки в зоне поля зрения испытуемый должен дать сигнал (например, стукнуть карандашом по столу), и эта позиция записывается. Такие действия повторяются многократно, с последовательным поворотом дуги под разными углами (например, с шагом в 30°) и с прохождением метки не только с пе­риферии к центру, но и в обратном направлении (фиксируется позиция ис­чезновения). Полученные числовые показатели переносятся на специальный бланк, и по ним выстраивается графическая схема зрительного поля данного испытуемого. Процедура повторяется и для другого глаза.

Определить границы поля зрения можно и с помощью более сложной, комбинированной по решаемым задачам компьютерной периметрии (учитыва­ющей пороги чувствительности, привносящей шумовые эффекты и т. д.), а наи­более точно — при проекции их на сферическую поверхность. О поле зрения у детей до Злет можно судить по их ориентировке в окружающей обстановке.

Во всех случаях необходимо исследовать поле зрения не менее чем в 8 ме­ридианах. В среднем, нормальные периферические границы поля зрения на белый цвет равны: кнаружи 90°, кверху 50-55°, кверху кнаружи 70°, кверху кнутри 60°, книзу 65-70°, книзу кнаружи 90°, книзу кнутри 50°, кнутри 50°. Это границы монокулярного поля зрения, индивидуальные колебания которо­го не превышают 5—10°.

Кроме определения поля зрения на белый цвет, проводят исследование границ цветового поля зрения на синий, красный и зеленый цвета. При этом исследовании пользуются объектом величиной в 5 мм. Границы поля зрения на цвета уже, чем на белый цвет, и в среднем следующие: на синий цвет кнаружи 70°, кнутри, кверху и книзу— 50°; на красный цвет кнаружи 50°, кнутри, кверху и книзу — 40°; на зеленый — по всем четырем меридианам 30°.

Изменения полей зрения могут возникать по разным причинам — как при патологии со стороны сетчатки, проводящих путей зрительного анализатора (часто в форме гемианопсий), так и при поражении его первичных корковых ролей, расположенных в затылочных участках мозга. Следует учитывать, что повреждение затылочной коры может сопровождаться феноменом, при кото­ром больной перестает одновременно воспринимать два раздражителя, что может осложнить интерпретацию выявленных зрительных дефектов.

Подобное исследование должно предшествовать экспериментальному изучению более сложных оптико-гностических расстройств, поскольку сни­жает вероятность их ошибочного толкования.

Оценка цветоразличения

Для диагностики расстройств цветового зрения используются специаль­ные полихроматические таблицы Е. Б. Рабкина (рис. 3).

рис. 3. Примеры рисунков из полихроматических таблиц Рабкина (в оригинале — цветные)

Таблицы построены на принципе уравнивания яркости и насыщенности и выполнены пятнами (кружками) в пастельных тонах. Кружочки основного и до­полнительного цветов имеют одинаковую яркость и насыщенность и расположены так, что некоторые из них образуют на фоне остальных цифру или фигуру. В таб­лицах есть также скрытые цифры или фигуры, распознаваемые цветослепыми.

Каждая таблица является индикатором определенного дефекта цветоразличе-ния. Полное выпадение функции одного из цветовых компонентов называется дихромазией. Дихроматы могут быть протанопами — при выпадении красного компонента, дейтеранопами — зеленого, тританопами — фиолетового. Врожден­ная слепота на красный и зеленый цвета встречается часто, а на фиолетовый — редко. Крайне редко встречается ахромазия — полная цветовая слепота.

Во избежание искажения цветовых оттенков исследование проводится при хорошем дневном или люминесцентном освещении таблиц. Испытуемый по­мешается спиной к окну, на расстоянии 0.5—1 м от таблицы. Время экспози­ции каждой таблицы— 5—Юс. Ответы испытуемого записывают и по полу­ченным данным устанавливают степень аномалии или цветослепоты. Каждый глаз исследуется раздельно. В детской практике ребенку младшего возраста предлагают кисточкой или указкой провести по цифре или фигуре, которую он различает.

Кроме таблиц, для диагностики расстройств и более точного определения качества цветового зрения пользуются специальными спектральными аппарата­ми — аномалоскопами.

Исследование движений глаз

Для регистрации рефлекторных движений глаз, обеспечивающих фикса­цию появившейся зрительной точки в центральной части поля зрения, экс­периментатор, стоящий перед испытуемым, предъявляет ему небольшой яр­кий (блестящий) предмет или свой палец. Перемещая его то вправо, то вле­во, он наблюдает за тем, как взор испытуемого следует за этим предметом. Такое движение глаз осуществляется на низшем (стволовом) уровне, при участи задних глазодвигательных центров коры (стык теменных и затылоч­ных долей) и нарушается при их поражении.

Для исследования сложных произвольных движений взора необходима спе­циальная вербальная инструкция, требующая перевода взора по команде «по­смотреть налево», «посмотреть направо» и т. д. Этот вид регуляции движений глаз имеет решающее значение в активном рассматривании объекта и наруша­ется при поражении передних глазодвигательных центров, расположенных в премоторной зоне лобной коры или участков впереди нее. Дополнительным прово­цирующим фактором для испытуемого может стать наличие какого-то отвлека­ющего объекта на стороне, противоположной требуемой в инструкции.

Более сложные формы исследований движений глаза осуществляются с помощью кинозаписи, с помощью фиксации луча, отраженного от зеркальца, закрепленного на роговице глаза, а также другими способами.

Оценка глазомера

Исследование может проводиться в двух вариантах. В первом случае ис­пытуемому предъявляется бланк с шестью нанесенными отрезками длиной 100 мм. Каждый из них разделен тонкой линией на 2 части. Задача испытуе­мого — указать те отрезки, которые разделены точно пополам. Эксперимента­тор руководствуется таблицей, в которой представлены выраженные в процен­тах по отношению к половине длины отрезка объективные значения сдвига разделяющей линии от середины.

Точность выполнения этой зрительной задачи оценивается величиной максимального сдвига, который не был замечен испытуемым (Г. И. Рожнова, B.C. Токарева).

Во втором случае испытуемому дается бланк, на котором изображены вертикальные и горизонтальные отрезки разной фиксированной длины (от 60 до 180 мм), каждый из которых сам испытуемый должен разделить точно попо­лам. После этой процедуры экспериментатор измеряет фактическую точность деления. Особый интерес в данном случае представляет тенденциозность деле­ния, при которой делящая метка регулярно оказывается сдвинутой влево или вправо; это может свидетельствовать об асимметрии восприятия или о нали­чии синдрома игнорирования, сопровождающего функциональную слабость правой теменно-затылочной области.

;