Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Особенности диагностики нейропсихологических синдромов у детей↑ Стр 1 из 61Следующая ⇒ Содержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Существенно сложнее производить диагностику состояния психических функций, когда речь идет о еще несформировавшемся мозге ребенка. Эта несформированность выражается в более низкой общей массе мозга, то есть недоразвитием тел нейронов и глиальной ткани, низким уровнем миелини-зации волокон, что сопровождается и низкими, по сравнению со взрослым человеком, скоростями проведения нервного импульса, незаконченностью установления синаптических контактов, слабой структурированностью нейронных цепей и сетей (в первую очередь ассоциативных связей и ассоциативных зон), слабо выраженной системой вертикальных и горизонтальных связей внутри полушарий, слабым межполушарным взаимодействием (недоразвитие мозолистого тела) и низким уровнем (практическим отсутствием) полушарной специализации (полушарная эквипотенциальность). При этом на фоне незрелости кортикальных образований, относительную сформирован-ность демонстрируют подкорковые структуры. Одним из основных в нейропсихологии детского возраста выступает представление о том, что нейробиологическая предуготовленность той или иной мозговой системы должна: 1) опережать развитие конкретного психологического фактора; 2) быть востребованной извне со стороны этого фактора для прогрессивного увеличения своего веса и роли; 3) пройти период оттормаживания, отступления на второй план по мере созревания более высокоорганизованных церебральных систем. С эволюционной точки зрения, все это является фактическим воплощением биогенетического закона Геккеля — Мюллера, согласно которому онтогенез есть краткое и быстрое повторение филогенеза. В детстве мозг как система.лишь находится в периоде своего становления не только как материальная структура, но и как орган, осуществляющий психические функции, решающую роль в «человеческом» формировании которых играют и социальные факторы, не имевшие для своей актуализации достаточного периода времени. Среди других особенностей мозга ребенка следует отметить его чрезвычайную пластичность. По определению, пластичность нервной системы — это способность к адекватным перестройкам функциональной организации мозга в ответ на значимые изменения внешних и внутренних факторов. Благо-ларя ей, с одной стороны, по мере взросления осуществляется индивидуализация психики, вектор которой в норме лежит от типового набора рефлексов до исключительно вариативного и адаптивного поведения, а с другой стороны — при необходимости реализовывается потенциал передачи психических функций из поврежденных отделов мозга в те зоны коры, которые окончательно еще не обрели своей специализации. При этом компенсаторные возможности пластичности детского мозга позволяют производить такую передачу функций не только в пределах поврежденного полушария, но и в симметричные зоны коры второго, сохранного полушария. Различают 2 аспекта пластичности: 1. Пластичность нервных элементов мозга в раннем онтогенезе как возможность компенсаторной перестройки их структуры и связей при различных повреждающих воздействиях, в условиях обогащенной и обедненной среды. Отмечаются недоразвитие нервных элементов в различных отделах мозга при функциональной сенсорной депривации и усиленное развитие синаптического аппарата в условиях обогащенной среды. 2. Функциональная пластичность зрелого мозга на нейронном и системном уровнях. Последняя проявляется как формирование функциональных связей структур, адекватно вовлеченных в текущую деятельность. Эта форма пластичности постепенно формируется в онтогенезе как результат дифференциации и специализации нервных элементов, нейронных ансамблей, нервных центров, нарастания их связующего звена — проводящих систем и возможности их избирательной мобилизации и интеграции за счет регулирующей системы мозга. В более зрелые годы пластичность существенно уменьшается, но полностью не исчезает, реализовываясь через изменения эффективности передачи сигнала в синапсах. Мозг на протяжении жизни вообще не является стационарной системой, поскольку даже в норме с младенчества, а возможно, с внутриутробного периода, происходит естественная гибель нейронов, продолжающаяся всю жизнь и интенсифицирующаяся в старости. Тем не менее психическое функционирование в основных своих параметрах продолжает поддерживаться, а через механизмы памяти осуществляется феномен постоянства собственного «Я». Другое важнейшее обстоятельство, являющееся составной частью онтогенеза мозга ребенка, это гетерохронность, в развитии как его морфологического субстрата, различных мозговых органов, так и осуществляемых ими психических функций. Обнаруженная еще А. Адлером, разновременность формирования многочисленных форм отражения и психической деятельности, этапность индивидуального развития носит закономерный, естественный характер, обеспечивающий адекватное зрелости организма ребенка вхождение в природную и социальную среду. Гетерохронность — это одновременно и преемственность в деятельности различных мозговых структур, подготовка их к интегральной работе, включая межполушарное взаимодействие. Но явление гетерохронности сопровождается и кризисными, сенситивными периодами, на протяжении которых какая-то психическая функция одновременно становится и чрезвычайно податливой обучающим, тренирующим воздействиям, и чрезвычайно чувствительной к патогенным влияниям. Будучи поврежденной в сенситивный период, функция без дополнительного корректирующего влияния чаще всего оказывается недоразвитой и начинает накладывать отпечаток на все процессы, с которыми она генетически связана. Опираясь на многочисленные исследования очаговых поражений мозга у детей, А. Н. Корнев приходит к выводу о существовании 5 закономерностей развития у них нейропсихологических синдромов, которые необходимо расценивать как ключевые в диагностическим процессе. 1.У детей младше Шлет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. 2. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей степени это характерно для острых повреждений головного мозга. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее. 3. Стертость и атипичность клинических проявлений очаговых поражений мозга у детей в разной степени выражены в зависимости от локализации повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при субкортикальных и правополушарных — существенно меньше. В последних случаях клиническая картина весьма близка той, которая наблюдается у взрослых. 4. При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждения в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей эти зоны начинают активно участвовать в регуляции психических процессов. 5. Степень атипичности клиники очаговых синдромов существенно меняется с возрастом. Причем данная закономерность имеет различный характер д ля левого и правого полушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится все более стертой и атипичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражения правого полушария. На мозговом уровне корректное формирование и протекание высших психических функций зависит не только от своевременного созревания определенных мозговых зон и анализаторных систем, но и от несформированности взаимосвязей между ними (например, зрительно-моторных, оптико-пространственных и др.), что приводит к нарушению интегративной работы в целом. По мнению В. В. Лебединского, специфика патологии детского возраста также заключается в том, что у детского контингента наряду с явлениями повреждения, типичными для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, могут иметься и разнообразные симптомы недоразвития психических функций. Квалификация этих двух видов нарушений — повреждения или нарушения и недоразвития в их отношении к мозговым структурам — представляет значительные трудности. К числу признаков, позволяющих дифференцировать явления повреж-хгния от явлений недоразвития, относятся следующие. Во-первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функциональные системы с коротким временным циклом развития, в основном, уже сформированные к рождению, — подкорковые системы, в том числе подкорковые звенья отдельных анализаторных систем. Тенденцию же к недоразвитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более дительным периодом развития (прежде всего, под воздействием социальных факторов), морфофизиологическую базу которых составляют сложные третичные поля коры головного мозга. Во-вторых, специфическим признаком недоразвития является его вторичный характер, то есть недоразвитая функция всегда имеет определенный источник, чаще в виде повреждения базального компонента, имеющего короткий период онтогенетического развития. Другой отличительный признак вторичного недоразвития — частое присутствие в нем фактора культуральной депривации. Многие нейропсихологии и клиницисты отмечают, что помимо локальных все чаще и у детей и у взрослых приходится иметь дело с различными формами диффузных мозговых расстройств, плохо улавливаемых традиционными методами аппаратурного исследования. Устанавливаемая как с помощью клинической оценки, так и нейропсихологическими процедурами, дифференциация «эффекта очага» от «эффекта фона» (А. Н. Корнев), как, например, при умственной отсталости, оказывается значимой для понимания патологии ребенка. В общеобразовательной школе часто приходится исследовать неклинические формы отклонения в психической деятельности детей. Такой материал предполагает смещение акцента диагностического процедуры с топического на функциональный, при котором определение локализации очага поражения может вообще не фигурировать в заключении специалиста, а основной удельный вес будет иметь характеристика иерархии расстройств, описание нарушенных и сохранных нейропсихологических факторов, а также сильных и слабых составляющих в актуальной психической деятельности обследуемого. Замечено, что у детей с легкими нарушениями высшей нервной деятельности отклонения сначала проявляются на поведенческом уровне и лишь позднее — в учебной и общепсихической деятельности. С учетом особенностей формирования и индикаторов состояния детской психики, А. В. Семенович предложила сгруппировать симптомы отклонений в развитии детей в 6 нейропсихологических синдромов, связав их с неполноценностью деятельности разных зон мозга. По ее мнению, с точки зрения формирования мозговой организации психических процессов, различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации, могут иметь аналогичные нейропсихоло-гические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально. (Полноценное использование синдромального анализа возможно только начиная с 4-5-летнего возраста— Н. Г. Манелис.) 1. Функциональная несформированноешь префронтальных (лобных) отделов мозга. Ребенок легко отвлекаем, быстро устает от занятий, равнодушен, медлителен, монотонен, не проявляет к чему-либо выраженного интереса, учебная программа усваивается с трудом. Речевая продукция бедна, снижена обобщающая функция речи. Основными феноменами являются стремление ребенка к упрощению программы деятельности, недостаточность речевой саморегуляции, целепологания и контроля над собственным поведением. 2. Функциональная несформированность левой височной области. Отличительной чертой этого синдрома является трудность речевого звукоразличе-ния, и, как следствие, понимания речи, воспринимаемой на слух (жалуется: «в классе шумно»). Возникает дефицитарность звуковой дифференцировки, происходит снижение смыслового различения. При письме появляются многочисленные ошибки. Вышеперечисленные трудности при отсутствии специальных коррекционных мер могут приводить к возникновению деформации обобщающей номинативной функции и способности разворачивать программу собственного речевого высказывания. 3. Функциональная несформированность межполу шарных взаимодействий транскортикального уровня. Симптомы, составляющие этот синдром, многообразны. Это несформированность реципрокной координации рук, наличие зеркальности (например, анализ перцептивного поля справа налево), тенденция к игнорированию левой половины пространства, «краевые» эффекты при исследовании памяти, использование различных стратегий решения интеллектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосуществования двух систем мышления. На первый план у таких детей выступает несформированность доминантных руки, глаза, уха; в норме это должно произойти к 6 годам, а у этих детей— только к 9-10годам. 4. Функциональная несформированность правого полушария. В первую очередь при этом синдроме обнаруживаются недостаточность пространственных представлений и нарушение порядка воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов на следах памяти. Нередки предметные парагнозии, дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций. Первичная пространственная недостаточность закономерно вредоносно сказывается на эффективности письма, счета и чтения в той их части, которая базируется на оптико-гностическом факторе. 5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований мозга. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, тенденцией к ригидности психических процессов, неадекватными поведенческими реакциями на происходящее, сензитивностью, капризностью. Эти дети неловки, не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации. У них, как правило, имеется обилие синкинезий, мышечных дистоний, вычурных поз и ригидных телесных установок. Наблюдается быстрая смена малоподвижности и гиперактивности. Часто имеет место энурез вплоть до 12 лет, изменяются аппетит и формула сна. Речь дизартрична, иногда с элементами заикания. Исполнительная сторона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой». 6. Функциональная несформированность стволовых отделов мозга (дисгене-тический синдром). Для этих детей характерны лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистоний. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравномерное парное движение глаз, отсутствие конвергенции. Имеют место псевдопатологические синкинезий, сочетающиеся с постоянными девиациями языка. Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отношений, включает как латеральные, так и межполу-шарные патологические стигмы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокоррегируемые феномены поведения при овладении чтением, письмом и счетом. Очевидно, что данный синдром, корни которого надо искать в раннем пре- или перинатальном периоде развития ребенка, патологическим образом сказывается на процессе обучения и социальной адаптации. Легко заметить, что приведенные выше «детские» синдромы недоразвития имеют много общего со «взрослыми», внешне оказываясь их редуцированными формами. Однако соотнесение тех и других по принципу преемственности являлось бы не вполне корректным. Достаточно очерченный, взрослый вариант психических изменений, с одной стороны, безусловно, становится своеобразной точкой отсчета, по отношению к которой приходится производить компарацию видимых дефектов («Нейропсихологические гипотезы должны строиться у детей, как и у взрослых, с учетом характера, объема и локализации мозгового поражения» — Э. Г. Симерницкая). Но, с другой стороны, в силу стертости симптоматики и пластичности внутримозговых отношений у ребенка, в современной нейропсихологии пока нет убедительных подтверждений полного соответствия именно тех же причинно-следственных связей («Пластичность мозга ребенка, его высокий компенсаторный потенциал нередко определяют диссоциацию относительно сохранных неврологических функций с наличием структурного дефекта в веществе мозга, который, однако, может неожиданно проявить себя в критические возрастные периоды детства или при возрастании функциональных нагрузок» — И. А. Скворцов). К тому же, важны и принципиальные различия: в первом случае приходится иметь дело с разрушением уже сформированной морфо-функциональ-ной системы, а во втором — с явлениями ретардации (приостановки или запаздывания), асинхронии (выраженного опережения в развитии одних психических функций в сочетании со значительным отставанием в сроках созревания других) и иными вариантами дизонтогенеза. По мнению Т. В. Ахутиной, у детей нейропсихологическое исследование может выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом. Особенно велика вариативность в вертикальном направлении, что связано и с динамикой процесса развития, и с иерархической организацией психических процессов (симптоматика определенного уровня может быть вызвана как дефицитом этого уровня, так и неадекватным воздействием вышележащего уровня). Более определенно топический диагноз может быть поставлен по осям «передние — задние отделы мозга» и «правое — левое полушария мозга». При постановке топического диагноза необходимо учитывать и то, что у детей с аномалиями психического развития или его недоразвитием имеют место и возместительные, уравновешивающие процессы. Например, причиной отклонений психического развития могут быть микрофункциональные нарушения мозга, а формирование психических функциональных систем вследствие этого будет осуществляться специфическим образом, не характерным для соответствующего возрастного периода, и нередко базироваться на стихийном включении компенсаторных механизмов (Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова). Таким образом, дефект психических функций у детей может возникать: а) из-за недостаточности не одной какой-то зоны мозга, а чаще — из-за недостаточности нескольких зон, или несформированности, или патологического поражения взаимодействия этих зон мозга; б) из-за возрастного или патологического недоразвития мозговых зон; в) из-за нарушений иерархических отношений между мозговыми зонами; г) из-за затруднений, связанных с компенсаторными процессами у детей. В последнем случае необходимо обнаружение локализации компенсирующей функции, то есть зоны, которая частично взяла на себя нарушенную функцию (Л. С. Цветкова). К тому же трудности диагностики усугубляются вследствие изменчивости симптомов в рамках временной развертки картины болезни. Принципы нейропсихологической диагностики Задачи психологической диагностики, прогноза и классификации патологических состояний относятся к классу слабоформализуемых задач. Любое обследование начинается с ориентировочной фазы, в которой специалист еще до непосредственного контакта с испытуемым (пациентом) знакомится со всеми доступными документами (например, в клинике — с историей болезни, изучается анамнез — время начала заболевания, появление первых симптомов нарушения психических функций и т.д.). Уже этого бывает достаточно для выработки дальнейшей стратегии исследования. Если объектом диагностики является ребенок, то обследование начинают с беседы с теми взрослыми (родителями, воспитателями, учителями), кто обратился с жалобами. Параллельно собираются сведения об условиях жизни и воспитания ребенка, информация об общем психическом «статусе». На втором этапе происходит контакт с испытуемым, во время которого психолог налаживает с ним отношения, сообщает о предмете исследования и выслушивает его жалобы, что позднее позволяет сравнить эту информацию с данными, которые будут получены в результате исследования. Краткая беседа с испытуемым позволяет оценить понимание обращенной к нему речи и, в частности, инструкций, проанализировать его внешний вид и эмоциональные реакции на ситуацию обследования. Многие исследователи указывают на необходимость создания доброжелательной, непринужденной и спокойной обстановки, исключающей помехи, способные повлиять на результаты выполнения заданий. Далее следует собственно нейропсихологическое обследование, по сути — патопсихологический эксперимент, во время которого психолог предлагает больному различные методики, тесты, задания, актуализирующие те или иные психические функции, качественно и количественно зависящие от сохранности или степени развития различных мозговых структур. Этот ключевой этап работы с испытуемым должен соответствовать ряду требований, сформулированных для подобных исследовательских операций. 1. Комплексный подход (многомерность) предполагает всесторонность обследования испытуемого, что означает и использование достаточного числа методик, способных отразить состояние многообразных сфер психической деятельности. Отобранная батарея должна охватывать все основные категории высших психических функций. Комплексность в более широком смысле предусматривает соучастие в диагностическом процессе специалистов различных профилей. Н. Я. и М. М. Семаго называют этот подход «стереоскопическим». 2. Системное изучение— учет факта взаимосвязей и взаимовлияния различных психических функций, в том числе и поврежденных, на итоговые результаты работы в эксперименте, включая оценку причин регистрируемых изменений, иерархию патологических проявлений, их первичность и вторичность. 3. Динамическое изучение— не только однократная констатация имеющегося дефекта или уровня развития психической функции, но непременное отслеживание на протяжении доступного срока вектора ее изменений. Данное требование является в первую очередь обязательным для исследования актуального и потенциального развития ребенка— зоны его ближайшего развития. Одновременно это и изучение каждой особенности ребенка с точки зрения возрастной соотнесенности и с учетом гетерохронии. Для взрослого человека с поврежденным мозгом требование динамического изучения распространяется на выявление тенденции данной функции к восстановлению, компенсации либо ее прогрессивного угасания при неблагоприятных обстоятельствах. Нейропсихологический эксперимент, по мнению Л. С. Цветковой, должен являться не стандартной процедурой, а носить характер «рассуждающего исследования», в процессе которого специалистом последовательно высказываются и проверяются эвристические гипотезы, вычленяются факторы, лежащие в основе дефекта, обнаруживаются нарушенные звенья в структуре дефектного психического процесса, исследуются связи этого дефекта, как по горизонтали, так и по вертикали. Согласно Е. Д. Хомской, синдромный анализ основан на следующих 3 положениях: 1. Качественная квалификация нарушений психических процессов: определение первичного дефекта или первичного нарушения (формы нарушения психической функции). Поэтому качественный анализ предполагает изучение главным образом не результатов исследования больного, а особенностей процесса выполнения больным заданий (характер ошибок, темп деятельности и т. д.), а значит, особенностей осуществления той или иной психической деятельности. 2. Выделение вторичных системных нарушений, что позволяет увидеть целостную структуру нейропсихологического синдрома. 3. Анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций. Подбор методик с учетом комплексного подхода должен осуществляться таким образом, чтобы их батарея, с одной стороны, представляла собой систему, каждый элемент которой сочетался бы с другими по принципу взаимодополнительности, но с другой— количество нейропсихологических проб не должно выходить за рамки здравого смысла, должно учитывать временные лимиты работы с испытуемым, имеющим, как правило, пониженный уровень работоспособности и легкую истошаемость внимания. При работе с больным с измененными фоновыми компонентами психической деятельности необходимо принимать в расчет состояние человека, обусловленное общемозговыми изменениями. Это обстоятельство является показанием к дозированному проведению обследования, введению перерывов, обследованию за несколько ограниченных по времени сеансов. Всякое нейропсихологичес-кое обследование по клиническим показаниям должно быть щадящим по отношению к пациенту. Поэтому, в частности, при применении методик нет необходимости в жесткой стандартизации порядка их следования. При необходимости расширенного исследования, его также целесообразно проводить в два этапа, на первом из которых следует попытаться выявить наличие неравномерности в алфавите изучаемых психических качеств, а на втором — более тонко их дифференцировать, после чего переходить к синд-ромному анализу и определению локализации очага поражения или зоны несформированности. Отбор методик и выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации в значительной степени обусловливается данными объективного анамнеза. Поэтому важно иметь в виду, что, в зависимости от задач и направленности исследования, отбираемый комплекс методов должен быть адекватен запросам нейропсихологической практики, независимо от того, насколько он стандартизован по набору конкретных проб. Необходимо помнить, что универсальных методик, которые дают исчерпывающую характеристику предмета исследования, не существует. Естественно, что на методики и пробы, применяемые при нейропсихо-логическом исследовании, распространяются все требования, характерные и для общедиагностических процедур. Это, в частности: 1) научная обоснованность, подтверждаемая публикациями, в которых приводятся аргументы в пользу данного метода; 2) валидность — способность методики или пробы оценивать именно то качество, которое подлежит анализу; 3) надежность — способность методики точно измерять желаемое качество и быть устойчивой к внешним помехам (исключение составляют те случаи, когда методика избирательно направлена именно на оценку низких порогов реагирования); 4) доступность для выполнения здоровым человеком, принадлежащим к соответствующей возрастной, половой или социальной группе, по отношению к которой должно проводиться сравнение ущербности (по сути, это проблема нормы); 5) пригодность для динамических исследований, то есть пригодность для многократного использования на одном и том же испытуемом; 6) возможность сенсибилизации (повышения диагностической чувствительности, что достигается с помощью увеличения темпа подачи стимулов и инструкций, увеличения объема предлагаемого материала, демонстрации его в «за-шумленной» форме или «зашумленных» условиях, акцентирования на мнести-ческом, а не на гностическом уровне работы анализаторных систем и т. п.); 7) способность методики отражать те или иные стороны нейропсихоло-гического синдрома, то есть косвенно подсказывать топико-диагностическое решение; 8) сочетаемость и дополняемость нестандартазованными исследовательскими приемами, способными подтвердить или опровергнуть полученные результаты. В любом случае, проблема нейропсихологической диагностики, независимо от того, решает она дифференциально-диагностические задачи или вскрывает механизмы, лежащие в основе дезадаптации ребенка, упирается в критериальную оценку— соотнесение полученных качественных и количественных характеристик с некой абстрактной нормой или идеалом, по отношению к которым производится сравнение. В современной психодиагностике, и в том числе диагностике нейропсихологической, теоретический аспект представления о норме остается одним из самых сложных и противоречивых. Он противоречив вдвойне, когда речь идет о возрастных, детских нормах, расплывчатых во многих отношениях— в силу гетерохронности, неравномерности, незрелости мозговых структур, реализующих психические процессы, явлений активной компенсации, наложения на биологические процессы влияний социальной среды и т. д. Кроме того, в континууме «норма — патология» существует широкая переходная зона, в которую входят дети с парциальным недоразвитием психических функций. Будучи позаимствованным из медицины и психиатрии, понятие психологической нормы продолжает нести на себе отпечаток противопоставления «здоровье — болезнь», причем в клинической сфере существуют неоспоримые феномены психических расстройств, принадлежность которых к «ненорме» не вызывает никаких сомнений. В малой, пограничной психиатрии с «мягкими» формами дефектов указанная дихотомия столь успешно уже не работает, а в психологической сфере часто оказывается несостоятельной. Многообразие детерминант, обусловливающих варианты психической нормы, привело к пониманию ее как нормы типологической, а в нейропсихологии основная тенденция последних лет сводится к изучению нормы как вариантов индивидуальных различий (типов норм), базирующихся на специфике межполушарной организации мозга, взаимоотношений региональных и общемозговых факторов. Уход от нормы при мозговой патологии, в соответствии с критерием, введенным А. Р. Лурия, будет сопровождаться качественно разными нарушениями психической функции в зависимости от нарушенного нейропсихологического фактора. Для практической нейропсихологической диагностики этих общетеоретических положений недостаточно, поскольку в каждом конкретном случае они не отвечают на ключевой вопрос классификации психической функции или их совокупности. Научное определение нормы, даже с учетом всей системности качественных индивидуальных вариантов, требует достаточно однозначного ответа на вопрос о том, повреждена данная функция или нет, а если да, то каков масштаб ее повреждения, может данный ребенок учиться в общеобразовательной школе или нуждается в индивидуальном образовательном машруте, отслеживается динамика улучшения или нет и т. д. Ответы на эти вопросы могут быть получены, только если нейропсихо-логическая диагностика несет в себе элемент измерения, то есть количественной оценки данной функции. Единственный акцент на качественной специфике неизбежно будет приводить к субъективизму и произволу в трактовке, к мнению (пусть и компетентному), построенному на ценностных суждениях, а не к подтверждаемому знанию. Даже если исследователь работает с большим числом методик, направленных на анализ самых разных сторон психической деятельности (что и требует принцип системности), он все равно будет иметь дело с отдельными показателями, в отношении которых придется принимать частные, диагностические, по сути, решения. В данном случае речь не идет о таких психических признаках повреждения мозга, которые на данном этапе развития психодиагностических процедур в принципе не могут быть подвергнуты количественному анализу (как, например, изменение модальности эмоций). Количественные приемы в нейропсихологической диагностике стали применяться лишь в последние годы, хотя попытки их «деликатного» использования предпринимались и раньше. В практическом плане целесообразность подобного подхода в клинической и научной практике диктуется генеральной логикой исследовательского поиска, при котором получаемые результаты должны быть перепроверяемы, то есть достаточно формализованы и однозначны. Система перевода наблюдаемой качественной патологии в балльную систему разрабатывалась многими авторами (Т. В. Ахутина, Л. И. Вассерман и соавт., Ж. М. Глозман, Н.К.Корсакова, Ю. В. Микадзе, Т. А. Фотекова и др.). Помимо общеметодологической, наибольшая проблема здесь заключается в ранговом подходе к регистрируемой симптоматике, при котором нарастающим по тяжести психическим симптомам повреждения мозга присваиваются баллы (0, 1, 2, 3 и т. д.), хотя равенство промежутков на данной шкале вовсе не означает равенства реальных «приростов» патологии. Тем не менее количественная оценка, в конечном счете, выводит нейропсихологию на новый уровень постановки диагноза, построенного на сравнимости регистрируемых признаков. Поэтому, несмотря на известную ограниченность и справедливую критику, количественные, статистические критерии продолжают оставаться доминирующими и принимать форму времени работы со стандартизированным по объему тестом, количества ошибок или решенных заданий, числа самостоятельных исправлений, случаев помощи, оказанных экспериментатором, единиц воспроизведенного материала, количества двигательных манипуляций или озвученных слов и т. п. Все эти показатели, выражающиеся числом, должны быть сопоставлены с тем шкальным диапазоном, который для данного зозраста, пола, социального и национального статуса был на основании ранее проведенных исследований принят за норму на данный обозримый период времени. Проблема состоит не в том, что количественные нормы по сравнению со структурным анализом синдрома плохи, а в том, что для большинства нейропсихологических диагностических проб такие нормы вообще не разработаны (особенно для детей), а если и существуют, то либо излишне формализованы (создают иллюзию непогрешимости), либо недостаточно сопоставляются с качественной интерпретацией мозговой почвы. Противоречия качества и количества в психодиагностике вообще в большинстве случаев носят надуманный характер, поскольку и в том и в другом случаях решение о количественных границах нормального, жесткости этих границ или качественной квалификации принимает эксперт или их группа. Безусловная заслуга факторно-синдромного подхода в том, что диагностика в подобном теоретическом русле строится с учетом контекста всей совокупности симптомов, наблюдаемых у больного, независимо от того, могут они быть измерены или только наблюдаются экспериментатором. С учетом вышесказанного за аксиому нейропсихологической психодиагностики следует принять тезис об обязательности и количественного, и качественного анализа всей совокупности признаков, отражающих состояние системы психических функций, зависящих от эффективности работы мозга в целом и его системных элементов. Целесообразно сочетание двух подходов: первого, опирающегося на стандартизованные, нормированные методы исследования, обеспечивающие так называемый «горизонтальный срез» и сопоставимость данных с аналогичными исследованиями других лиц, и второго — качественного, дополняющего «индивидуализированными» методиками, очерчивающими картину дефекта именно у данного больного (пациента, испытуемого, ребенка) «вертикальным срезом». Данное пособие предназначено для общего знакомства студентов и заинтересованных лиц с тем широким спектром методических приемов, которые применяются в нейропсихологии для оценки психических функций, процессов и состояний, способных прямо или косвенно отразить уровень работы различных мозговых органов. Предполагается, что пользователь уже знаком с основами нейропсихологии и в достаточной степени готов к самостоятельному выбору диагностических процедур в соответствии с исследовательскими или клиническими целями. Поэтому предлаг
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; просмотров: 1645; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.137.162.107 (0.014 с.) |