Зрительные дисфункции у детей

Школьного возраста

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения, 1999),

во всем мире насчитывается более 35 млн незрячих, в России —

260 тыс. Слепота бывает врожденной и приобретенной. Врожденная

слепота — нарушение развития некоторых отделов головного мозга,

зрительных нервов, сетчатки глаза. Приобретенная слепота развивается после перенесенных глазных заболеваний: глаукомы, трахомы,

кератита, поражения зрительного нерва, а также после травм глазного яблока, повреждений глазницы и черепно-мозговых травм.

Ребенок с нарушением зрения — термин, касающийся как не-

зрячих, так и слабовидящих. Незрячих делят на тотально слепых

(Vis — 0) и детей с остаточным зрением (Vis от 0 до 0, 04 с оптической коррекцией стеклами на лучшем глазу). Слабовидящие дети

по состоянию зрительных функций разнообразны. Это обусловлено

прежде всего клиническими формами и степенью их глазной патологии. Слабовидящими считают людей, имеющих остроту зрения от

0,2 до 0,6 (с оптической коррекцией стеклами на лучшем глазу). К

данной категории относятся дети со следующими заболеваниями:

близорукость, дальнозоркость, косоглазие, астигматизм, альбинизм, амблиопия, нистагм, микрофтальм, дети с монокулярным зрением, а так-

же с нарушениями центрального и периферического зрения и др.

Анализ специальной литературы позволяет нарушения зрения

условно разделить на глубокие и неглубокие. Г.В. Никулина (2002)

предлагает следующую классификацию: к глубоким относятся нарушения зрения, связанные со значительным снижением таких важнейших функций, как острота зрения и (или) поле зрения, имеющие ярко выраженную органическую зрительную депривацию. В зависимости

от глубины и степени нарушений перечисленных функций может на-

ступить слепота или слабовидение. К неглубоким зрительным на-

рушениям относятся нарушения глазодвигательных функций (косо-

глазие, нистагм); нарушения цветоразличения (дальтонизм, дихромазия);

нарушения характера зрения (нарушения бинокулярного зрения); на-

рушения остроты зрения, связанные с расстройствами оптических

механизмов зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм, амблиопия).

Остановимся на наиболее характерных нарушениях зрения у

детей школьного возраста.

БЛИЗОРУКОСТЬ (миопия) характеризуется недостатком преломляющей силы глаза, в результате которого дети плохо видят

отдаленные предметы, действия, а также то, что написано на классной доске. При чтении учащиеся приближают книгу к глазам, сильно склоняют голову во время письма, прищуривают глаза при рас-

сматривании предметов — это первые признаки развития миопии.

Зрительные возможности детей с миопией при работе вблизи относительно велики. Однако непрерывная длительная зрительная нагрузка

на близксм расстоянии должна быть не более 15—20 мин. Различают три степени миопии: слабая степень — до 3 D; средняя — от 3

до 6 D; высокая степень — свыше 6 D. При высокой степени мио-

пии наблюдается отслойка сетчатой оболочки глаза. Часто причиной

отслойки сетчатки является травма, чрезмерная физическая нагрузка,

сотрясение тела и пр.

С. И. Шкарлова, В. Е. Романовский (2000) выделяют две группы факторов, способствующих возникновению и прогрессированию

миопии.

1-я группа — факторы, характеризующие общее состояние организма; перенесенные заболевания; хронические интоксикации; на-

следственность.

2-я группа — факторы, объединяющие неблагоприятные условия

зрительной работы на близком расстоянии: недостаточное освещение; неправильная посадка во время письма и чтения; нерациональная мебель в школе и дома; неправильный режим дня и другие гигиенические факторы.

Э. С. Аветисов, Ю. И. Курпан, Е. И. Ливадо (1980) отмечают,

что близорукость встречается в 4 раза чаще в тех семьях, где она

прослеживалась в ряде поколений. Одним из факторов развития

близорукости является ослабленная склера — внутриглазное давление. Оно может возникнуть в результате общих заболеваний организма и эндокринных нарушений.

В настоящее время близорукость имеет достаточно широкое рас-

пространение и обусловлена повышенными зрительными нагрузками,

социальными и географическими аспектами. Так, например, близорукость отмечена у 60% выпускников школ Российской Федерации.

В городах отмечено большее количество детей с миопией, чем в

сельской местности. Среди детей, занимающихся спортом, близоруких детей намного меньше. У детей, слабо развитых физически, близорукость развивается чаще и быстрее прогрессирует.

В целях компенсации близорукости назначают очки. Для ее лечения применяются: очковая коррекция, контактные линзы, точечный массаж, медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лечение и др. Г.Г. Демирчоглян, Э.С. Аветисов, Е.И. Ливадо, американский

офтальмолог У. Бейтс и др. предлагают для лечения и профилактики

близорукости специальные упражнения для улучшения зрения.

Для профилактики близорукости и приостановления ее прогрессирования многие авторы (Олдос Хаксли, 1997; СИ. Шкарлова,

В.Е. Романовский, 2000; и др.) рекомендуют следующий комплекс

мероприятий:

— общее укрепление организма;

— активизацию функций дыхательной и сердечнососудистой

систем;

— укрепление мышечно-связочного аппарата глаза;

— улучшение деятельности мышц глаза, в частности аккомодационной мышцы;

— укрепление склеры и др.

ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ (гиперметропия) характеризуется тем, что

фокус параллельных лучей после их преломления в глазу оказывает-

ся лежащим позади сетчатки. У новорожденных глаза, как правило,

дальнозоркие. В результате роста глаза размер глазного яблока увеличивается, и к 10 годам глаза становятся соразмерными, а если раз-

витие глаза отстает, то он становится дальнозорким. При этом функциональные возможности зрительной системы при работе вблизи хуже,

чем у близоруких. Дальнозорким детям приходится чрезмерно на-

прягать свой аккомодационный аппарат, напряженная зрительная работа вызывает у них зрительное утомление, которое проявляется в

виде головной боли, тяжести в глазах, в области лба, а иногда в

головокружении, буквы при чтении сливаются, становятся неясными.

Все эти явления обусловлены переутомлением ресничной мышцы.

Различают три степени дальнозоркости: слабая степень — до 3 D;

средняя — от 3 до 6; высокая — свыше 6 D. Острота зрения при

слабой и средней степени в большинстве случаев бывает нормаль-

ной. Но при высокой степени дальнозоркости у детей отмечается

плохое зрение как вдаль, так и вблизи, зрачок сужен, размеры глаза

уменьшены. При высокой степени дальнозоркости часто развивается

сходящееся косоглазие.

Дальнозоркость корригируется оптическими линзами. Раннее

выявление, очковая коррекция и специальные упражнения для снятия зрительного утомления могут предупредить возникновение ко-

соглазия.

Поскольку дальнозоркость не сопровождается органическими

поражениями глазного дна, страдающие дети не имеют противопоказаний к физическим нагрузкам.

КОСОГЛАЗИЕ характеризуется отклонением одного из глаз от

общей точки фиксации. У этих детей наблюдается периферическое

зрение, снижение остроты зрения косящего глаза, значительно снижена или нарушена восприимчивость предметов двумя глазами и

способность сливать их изображения в единый зрительный образ.

Причинами возникновения могут быть: наследственность, поражение

центральной нервной системы, различные аномалии рефракции глаза,

психическая травма (испуг), острые инфекционные заболевания, чрез-

мерная зрительная нагрузка и т. д.

Принято различать содружественное и паралитическое косоглазие. При содружественном косоглазии подвижность глазных яблок

не ограничена. Этот вид косоглазия встречается значительно чаще,

чем паралитическое. Оно может быть постоянным или периодическим, сходящимся (глазное яблоко отклонено кнутри носа), расходящимся (глазное яблоко отклонено к виску), односторонним (монокулярным), перемежающимся (отклоняется попеременно то один, то

другой глаз). Содружественное косоглазие появляется в большинстве случаев в возрасте от двух до четырех лет.

Лечение следует начинать сразу же после выявления. Вначале

назначают очки, проводят плеоптическое лечение (заклейка лучше

пилящего глаза), засветы с помощью специальных приборов, упражнения, направленные на восстановление бинокулярного зрения, искусственно усиливают зрительную нагрузку (чтение мелкого шрифта, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных видов круп

и т. д.). Э.С. Аветисовым (1975) разработан метод диплоптики, позволяющий ускорить формирование нормального бинокулярного зрения. В отдельных случаях прибегают к оперативному вмешательству. Подавляющее большинство детей с косоглазием в результате

лечения может обучаться в массовых школах. Если же косоглазие

сочетается с высокой степенью аномалий рефракции и снижением

остроты зрения, дети обучаются в специальных школах III—IV видов

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно характеризуется ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза

в сторону парализованной мышцы. К причинам возникновения это-

го вида косоглазия относятся: травма, опухоль, инфекция. Лечение

паралитического косоглазия направлено прежде всего на устранение

причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы. При отсутствии

эффекта применяют хирургическое вмешательство, направленное на

усиление функции пораженной мышцы.

В связи с нарушением бинокулярного и стереоскопического зрении при косоглазии у детей возникают трудности в восприятии глубины пространства и в формировании пространственных представ-

лений.

При выполнении учебных заданий, связанных с оценкой про-

стрянства в трех измерениях, у детей возникают сложности при осу-

ществлении зрительно-пространственного синтеза (Земцова М.И., 1973;

Аветисов Э.С, 1975; и др.). Косоглазие, как правило, сочетается с

недоразвитием глазодвигательной функции, что затрудняет отслеживание движущихся предметов (например, при игре с мячом, метании

мяча в цель и пр.), приводит к нарушению координации движений,

увеличению сроков обучения двигательным действиям.

АСТИГМАТИЗМ — сочетание в одном глазу разных видов

рефракций или разных степеней рефракции одного вида. Симптомы

астигматизма: выраженные явления зрительного утомления, голов-

ные боли, блефароконъюктивиты, реже — хроническое воспаление

краев век. Причинами развития астигматизма могут быть: ранение

глаза, оперативные вмешательства на глазном яблоке, болезни роговицы.

Глава 2 43

Глаз человека имеет два глазных взаимно перпендикулярных

меридиана: с наибольшей преломляющей способностью и с наименьшей преломляющей способностью. По силе преломления на протяжении меридиана различают: а) правильный астигматизм — имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана;

в большинстве случаев — это врожденная или наследственная па-

тология; б) неправильный астигматизм — развивается за счет

выше перечисленных причин, характеризуется изменениями на раз-

ных отрезках одного меридиана, практически не поддается коррекции.

Известны три вида правильною астигматизма: простой — со-

четание нормального зрения в одном меридиане с аномалией рефракции (миопия, гиперметропия) в другом меридиане; сложный —

наличие в обоих меридианах рефракции одного характера (миопия

или гиперметропия), но разной степени; смешанный — астигматизм

сочетание миопии в одном меридиане с гиперметропией в другом.

Различают также астигматизм: слабой степени — до 3 D; средней

степени — от 3 до 6 D; высокой степени — свыше 6 D.

Для лечения и коррекции астигматизма используются следую-

щие методы: очковая коррекция, коррекция контактными линзами,

хирургические методы лечения (С. И. Шкарлова, В. Е. Романовский,

2000). При выборе коррекции вначале устанавливается степень ас-

тигматизма, а при назначении очков учитывается индизидуальная

переносимость коррекции, рассчитанная на зрительную комфортность.

Астигматизм средней степени (до 0,5 D) встречается настолько

часто, что называется физиологическим астигматизмом.

НИСТАГМ (дрожание глаз) самопроизвольные колебательные

движения глазных яблок. По направлению он может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным; по виду — маятникообразным, толчкообразным и смешанным. Причины возникновения нистагма: поражения таких участков мозга как мэзжечок, гипофиз,

продолговатый мозг и др. Нистагм, как правило, не доставляет беспокойства детям, но они испытывают нечеткость восприятия даже при

достаточно высокой остроте зрения, слабость зрения, которая плохо

поддается исправлению. Терапия нистагма осуществляется с помощью очковой коррекции (при наличии аномалий рефракции), плеоптического лечения, укрепления аккомодационного аппарата, медика-

ментозного лечения, которое может привести к частичному снижению

амплитуды нистагма, повышению зрителыых функций.

Амблиопия — понижение зрения без видимых причин, выражающееся в снижении остроты центрального зрения.

Исследования Ю А Кулагина (1969) показали идентичность нерв-

ных механизмов восприятия в норме и при патологии зрения, а

также возможность усвоения слабовидящими определенной суммы

знаний, умений и навыков

Особенности мышления. Дети с нарушением зрения не имеют

возможности воспринимать окружающую ситуацию в целом, им

приходится анализировать ее на основании отдельных признаков,

доступных их восприятию Тифлопсихологи утверждают, что дети с

нарушением зрения проходят те же стадии в развитии мышления и

примерно в том же возрасте и могут решать задачи, не опираясь

на зрительные восприятия При сохранном интеллекте мыслитель-

ные процессы развиваются, как у нормально видящих сверстников

Однако наблюдаются некоторые отличия У детей с нарушением

зрения сужены понятия об окружающем мире (особенно у детей

младших классов), суждения и умозаключения могут быть не вполне

обоснованы, так как реальные субъективные понятия недостаточны

или искажены У слабовидящих отмечается словесно-логическое и

наглядно-образное мышление

На уроках физкультуры учащиеся чаще пользуются наглядно-

образным и словесно-логическим мышлением, когда задача решается

в словесной (вербальной) форме Используется также практически-

действенный тип мышления, когда мыслительные операции осуществляются в процессе манипулирования с предметами (спортивный

инвентарь) и выполнения физических упражнений Этот вид оказывается незаменимым в тех случаях, когда решение мыслительной

задачи должно протекать одновременно с практической деятельно-

стью (Солнцева Л И, 2000) У отдельных учащихся может преобладать тот или иной тип мышления Специфическое развитие ребенка

с проблемами развития, вызванное нарушением одной из систем

организма и его функций, проходит на фоне активизации защитных

свойств и мобилизации резервных ресурсов, сопротивляющихся на-

ступлению патологических процессов Здесь и проявляются потен-

циальные возможности компенсации Они являются способом при-

способления личности ребенка к определенному вторичному

нарушению развития.