Зрительные дисфункции у детей школьного возраста

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения, 1999), во всем мире насчитывается более 35 млн. незрячих, в Рос­сии - 260 тыс. Слепота бывает врожденной и приобретенной. Врож­денная слепота - нарушение развития некоторых отделов головного мозга, зрительных нервов, сетчатки глаза. Приобретенная слепота развивается после перенесенных глазных заболеваний: глаукомы, тра­хомы, кератита, поражения зрительного нерва, а также после травм глазного яблока, повреждений глазницы и черепно-мозговых травм.

Ребенок с нарушением зрения - термин, касающийся как незря­чих, так и слабовидящих. Незрячих делят на тотально слепых (Vis 0) и детей с остаточным зрением (Vis от 0 до 0,04 с оптической коррекцией стеклами на лучшем глазу). Слабовидящие дети по состоянию зритель­ных функций разнообразны. Это обусловлено прежде всего клинически­ми формами и степенью их глазной патологии. Слабовидящими счи­тают людей, имеющих остроту зрения от 0,2 до 0,6 (с оптической кор­рекцией стеклами на лучшем глазу). К данной категории относятся дети со следующими заболеваниями: близорукость, дальнозоркость, косогла­зие, астигматизм, альбинизм, амблиопия, нистагм, микрофтальм, дети с монокулярным зрением, а также с нарушениями центрального и пери­ферического зрения и др.

Анализ специальной литературы позволяет нарушения зрения ус­ловно разделить на глубокие и неглубокие. Г.В. Никулина (2002) предлагает следующую классификацию: к глубоким относятся нару­шения зрения, связанные со значительным снижением таких важней­ших функций, как острота зрения и (или) поле зрения, имеющие ярко выраженную органическую зрительную депривацию. В зависи­мости от глубины и степени нарушений перечисленных функций может наступить слепота или слабовидение. К неглубоким зритель­ным нарушениям относятся нарушения глазодвигательных функций (косоглазие, нистагм); нарушения цветоразличения (дальтонизм, дих-ромазия); нарушения характера зрения (нарушения бинокулярного зрения); нарушения остроты зрения, связанные с расстройствами оп­тических механизмов зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм, амблиопия).

Остановимся на наиболее характерных нарушениях зрения у де­тей школьного возраста.

Близорукость (миопия) характеризуется недостатком прелом­ляющей силы глаза, в результате которого дети плохо видят от­даленные предметы, действия, а также то, что написано на класс­ной доске. При чтении учащиеся приближают книгу к глазам, сильно склоняют голову во время письма, прищуривают глаза при рассматривании предметов - это первые признаки развития мио­пии. Зрительные возможности детей с миопией при работе вблизи относительно велики. Однако непрерывная длительная зрительная нагрузка на близком расстоянии должна быть не более 15-20 мин. Различают три степени миопии: слабая степень - до 3 D; сред­няя - от 3 до 6; высокая - свыше 6 D. При высокой степени миопии наблюдается отслойка сетчатой оболочки глаза. Часто при­чиной отслойки сетчатки является травма, чрезмерная физическая нагрузка, сотрясение тела и пр.

С.И. Шкарлова, В.Е. Романовский (2000) выделяют две груп­пы факторов, способствующих возникновению и прогрессированию миопии:

1-я группа - факторы, характеризующие общее состояние орга­низма: перенесенные заболевания, хронические интоксикации, наслед­ственность;

2-я группа - факторы, объединяющие неблагоприятные условия зрительной работы на близком расстоянии: недостаточное освещение, неправильная посадка во время письма и чтения, нерациональная мебель в школе и дома, неправильный режим дня и другие гигиени­ческие факторы.

Э.С Аветисов, Ю.И. Курпан, Е.И. Ливадо (1980) отмечают, что близорукость встречается в 4 раза чаще в тех семьях, где она просле­живалась в ряде поколений. Одним из факторов развития близору­кости является ослабленная склера - внутриглазное давление. Оно может возникнуть в результате общих заболеваний организма и эн­докринных нарушений.

В настоящее время близорукость имеет достаточно широкое рас­пространение и обусловлена повышенными зрительными нагрузками, социальными и географическими аспектами. Так, например, близо­рукость отмечена у 60% выпускников школ Российской Федерации. В городах отмечено большее количество детей с миопией, чем в сель­ской местности. Среди детей, занимающихся спортом, близоруких детей намного меньше. У детей, слабо развитых физически, близору­кость развивается чаще и быстрее прогрессирует.

В целях компенсации близорукости назначают очки. Для ее ле­чения применяются: очковая коррекция, контактные линзы, точечный массаж, медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лечение и др. Г.Г. Демирчоглян, Э.С. Аветисов, Е.И. Ливадо, американский офтальмолог У. Бейтс и др. предлагают для лечения и профилактики близорукости специальные упражнения для улучшения зрения.

Для профилактики близорукости и приостановления ее прогрессирования многие авторы (Хаксли О., 1997; Шкарлова СИ., Рома­новский В.Е., 2000; и др.) рекомендуют следующий комплекс меро­приятий:

- общее укрепление организма;

- активизация функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

- укрепление мышечно-связочного аппарата глаза;

- улучшение деятельности мышц глаза, в частности аккомода­ционной мышцы;

- укрепление склеры и др.

Дальнозоркость (гиперметропия) характеризуется тем, что фокус параллельных лучей после их преломления в глазу оказы­вается лежащим позади сетчатки. У новорожденных глаза, как правило, дальнозоркие. В результате роста глаза размер глазного яблока увеличивается, и к 10 годам глаза становятся соразмерны­ми, а если развитие глаза отстает, то он становится дальнозорким. При этом функциональные возможности зрительной системы при работе вблизи хуже, чем у близоруких. Дальнозорким детям при­ходится чрезмерно напрягать свой аккомодационный аппарат, на­пряженная зрительная работа вызывает у них зрительное утомле­ние, которое проявляется в виде головной боли, тяжести в глазах, в области лба, а иногда в головокружении, буквы при чтении сливаются, становятся неясными. Все эти явления обусловлены переутомлением ресничной мышцы.

Различают три степени дальнозоркости: слабая степень - до 3 D; средняя - от 3 до 6; высокая - свыше 6 D. Острота зрения при слабой и средней степени в большинстве случаев бывает нормальной. Но при высокой степени дальнозоркости у детей отмечается плохое зрение как вдаль, так и вблизи, зрачок сужен, размеры глаза уменьшены. При высокой степени дальнозоркости часто развивается сходящееся ко­соглазие.

Дальнозоркость корригируется оптическими линзами. Раннее выявление, очковая коррекция и специальные упражнения для сня­тия зрительного утомления могут предупредить возникновение ко­соглазия.

Поскольку дальнозоркость не сопровождается органическими поражениями глазного дна, страдающие ею дети не имеют противо­показаний к физическим нагрузкам.

Косоглазие характеризуется отклонением одного из глаз от об­щей точки фиксации. У этих детей наблюдается периферическое зрение, снижение остроты зрения косящего глаза, значительно сниже­на или нарушена восприимчивость предметов двумя глазами и спо­собность сливать их изображения в единый зрительный образ. При­чинами возникновения могут быть: наследственность, поражение центральной нервной системы, различные аномалии рефракции глаза, психическая травма (испуг), острые инфекционные заболевания, чрез­мерная зрительная нагрузка и т.д.

Принято различать содружественное и паралитическое косогла­зие. При содружественном косоглазии подвижность глазных яблок не ограничена. Этот вид косоглазия встречается значительно чаще, чем паралитическое. Оно может быть постоянным или периодическим, сходящимся (глазное яблоко отклонено кнутри носа), расходящимся (глазное яблоко отклонено к виску), односторонним (монокулярным), перемежающимся (отклоняется попеременно то один, то другой глаз). Содружественное косоглазие появляется в большинстве случаев в возрасте от двух до четырех лет.

Лечение следует начинать сразу же после выявления. Вначале назначают очки, проводят плеоптическое лечение (заклейка лучше видящего глаза), засветы с помощью специальных приборов, упраж­нения, направленные на восстановление бинокулярного зрения, ис­кусственно усиливают зрительную нагрузку (чтение мелкого шрифта, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных видов круп и т.д.)*Э.С. Аветисовым (1975) разработан метод диплоптики, поз­воляющий ускорить формирование нормального бинокулярного зре­ния. В отдельных случаях прибегают к оперативному вмешательству. Подавляющее большинство детей с косоглазием в результате лечения может обучаться в массовых школах. Если же косоглазие сочетается с высокой степенью аномалий рефракции и снижением остроты зре­ния, дети обучаются в специальных школах III—IV вида.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно характеризует­ся ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сто­рону парализованной мышцы. К причинам возникновения этого вида косоглазия относятся: травма, опухоль, инфекция. Лечение паралити­ческого косоглазия направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы. При отсутствии эффекта применяют хирургическое вмешательство, направленное на усиление функции пораженной мышцы.

В связи с нарушением бинокулярного и стереоскопического зрения при косоглазии у детей возникают трудности в восприятии глубины пространства и в формировании пространственных пред­ставлений.

При выполнении учебных заданий, связанных с оценкой про­странства в трех измерениях, у детей возникают сложности при осу­ществлении зрительно-пространственного синтеза (Земцова М.И., 1973; Аветисов Э.С., 1975; и др.). Косоглазие, как правило, сочетается с недоразвитием глазодвигательной функции, что затрудняет отсле­живание движущихся предметов (например, при игре с мячом, мета­нии мяча в цель и пр.), приводит к нарушению координации движе­ний, увеличению сроков обучения двигательным действиям.

Астигматизм - сочетание в одном глазу разных видов рефрак­ций или разных степеней рефракции одного вида. Симптомы астигматизма: выраженные явления зрительного утомления, головные боли, блефароконъюктивиты, реже - хроническое воспаление краев век. Причинами развития астигматизма могут быть: ранение глаза, опера­тивные вмешательства на глазном яблоке, болезни роговицы.

Глаз человека имеет два взаимно перпендикулярных глазных меридиана: с наибольшей преломляющей способностью и с наимень­шей преломляющей способностью. По силе преломления на протяже­нии меридиана различают: а) правильный астигматизм - имеет оди­наковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана; в большинстве случаев - это врожденная или наследственная патоло­гия; б) неправильный астигматизм - развивается за счет выше пере­численных причин, характеризуется изменениями на разных отрезках одного меридиана, практически не поддается коррекции.

Известны три вида правильного астигматизма: простой - сочета­ние нормального зрения в одном меридиане с аномалией рефракции (миопия, гиперметропия) в другом; сложный - наличие в обоих ме­ридианах рефракции одного характера (миопия или гиперметропия), но разной степени; смешанный - сочетание миопии в одном мериди­ане с гиперметропией в другом. Различают также астигматизм: сла­бой степени - до 3 D; средней - от 3 до 6; высокой - свыше 6 D.

Для лечения и коррекции астигматизма используются следую­щие методы: очковая коррекция, коррекция контактными линзами, хирургические методы лечения (Шкарлова СИ., Романовский В.Е., 2000). При выборе коррекции вначале устанавливается степень астиг­матизма, а при назначении очков учитывается индивидуальная пере­носимость коррекции, рассчитанная на зрительную комфортность. Ас­тигматизм слабой степени (до 0,5 D) встречается настолько часто, что называется физиологическим астигматизмом.

Нистагм (дрожание глаз) - самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению он может быть горизон­тальным, вертикальным и вращательным; по виду - маятникообраз-ным, толчкообразным и смешанным. Причины возникновения нистаг­ма: поражения таких участков мозга, как мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и др. Нистагм, как правило, не доставляет беспо­койства детям, но они испытывают нечеткость восприятия даже при достаточно высокой остроте зрения, слабость зрения, которая плохо поддается исправлению. Терапия нистагма осуществляется с помо­щью очковой коррекции (при наличии аномалий рефракции), плеоптического лечения, укрепления аккомодационного аппарата, медика­ментозного лечения, которое может привести к частичному снижению амплитуды нистагма, повышению зрительных функций.

Амблиопия - понижение зрения без видимых причин, выражаю­щееся в снижении остроты центрального зрения. Часто возникает вследствие вынужденного бездействия глаза при косоглазии и нару­шении бинокулярного зрения. При амблиопии не наблюдаются орга­нические нарушения, однако в некоторых случаях она может приве­сти к амоврозу (полной слепоте).

У незрячих детей чаще всего встречаются частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Катаракта - помутнение хрусталика глаза, что приводит к зна­чительному снижению остроты зрения.

Глаукома - повышение внутриглазного давления, которое, в свою очеред*ь, приводит к повышению внутричерепного давления.

Ретроленталъная фиброплазия - заболевание, при котором за хрусталиком образуется плотная мембрана из соединительной тка­ни и отслоенной сетчатки в результате токсического действия 80-100%-ного кислорода, который дают недоношенным детям, что вызы­вает частичную или полную отслойку сетчатки. Чаще всего ретролен-тальная фиброплазия заканчивается слепотой. Это заболевание на современном этапе занимает второе место из общего числа глазных заболеваний у детей.

У незрячих детей также отмечаются такие нарушения зрения, как снижение функций зрительного анализатора, поражение органа зре­ния или глаза в целом, опухоли мозга или глаза (ретинобластома) и пр.

Учителю, воспитателю, родителю необходимо представлять, как видят дети с различными нарушениями зрения (рис. Стр. учебника 101-103.).

Самостоятельная работа

Понятие «ребенок с нарушением зрения», «незрячий», «слабовидящий», «с сочетанной патологией». Динамика нарушения зрения в России и за рубежом. Различные нарушения зрения.