Этапы двигательной реабилитации

В качестве основного метода инициации спинальной локомо­торной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациентов служит эпидуральная либо накож­ная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга, дополнительным методом инициации спинальной локомоторной активности является проприоспиналъная стимуляция. Занятия прово­дятся при вертикальном положении пациента в подвесной системе (рис. 8.4, учебник стр. 468) или при горизонтальном положении с облегченным поло­жением ног.

Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы до­полнены тренировкой на тредмиле в условиях вертикальной разгрузки в подвесной парашютной системе и программируемой многоканальной электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка на тред­миле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локо­моторной активности (с обязательным контролем АД).

Последовательность реабилитационных мероприятий определе­на в виде алгоритма с последовательным усложнением задач и расши­рением методов воздействия. В соответствии с исходным неврологи­ческим и адаптационным статусом пациентов определены этапы двигательной реабилитации.

Задачи этапов, основные средства и критерии их достижения, а также преобладающие формы двигательной активности представле­ны в табл. 8.25, учебник стр. 469.

Критерием завершения каждого этапа является расширение дви­гательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позволя­ющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологический статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться. Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе происходит при форми­ровании компенсаторной ходьбы, когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходьбе без восстановления произвольного контроля изолированных движений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соответствии с неврологичес­ким и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного ле­чения реабилитационные мероприятия осуществляется с 7-10-го дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.

На начальных этапах реабилитации вызванная спинальная локо-моция является основной и часто единственной формой двигатель­ной активности. Для ее активизации и последующей тренировки используются все известные методы вызова спинальной локомотор­ной активности, основным из которых является ЭССМ. На этом этапе пациенты не могут усилить или ослабить вызванные движения ног, они происходят помимо их воли. Во время процедуры пациента просят прислушиваться к ощущениям, сопровождающим вызванные движения, поскольку появление чувствительности обычно опережает прогресс в двигательной сфере. Напротив, шагоподобные движения ног, вызываемые имитационными движениями рук, требуют активно­го участия пациента. Занятия проводятся при вертикальном (в под­весной системе) и горизонтальном положении тела (ноги в подвешенном положении) преимущественно в игровой форме. В зависимости от возраста детям предлагают поиграть в индейцев, Буратино, пробе­жать дистанцию и т.д. Проприоспинальная стимуляция повторяется 4-6 раз в течение дня. При недостаточной силе и амплитуде вызван­ных ЭССМ движений в дистальных мышцах в качестве дополняю­щей процедуры используют 4-канальную ЭС мышц, обеспечивающую тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах обеих ног, осуществляемое в противофазе.

Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода ко второму этапу двигательной ре­абилитации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему оста­ется основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможностей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.

Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реаби­литации к естественной происходит через постепенное усложне­ние: от тетрапедалъной ходьбы (передвижение на четвереньках) -к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходунки»), затем к бипедалъной ходьбе в облегченных условия.

Ходьба на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела при низком положении центра масс. Ходьба на чет­вереньках и на коленях - исключительно важное средство трени­ровки, поскольку не только тренирует мышцы рук, ног и туловища, но и спинальные локомоторные центры. Обучение ходьбе на четве­реньках проводят сначала в облегченных (поддержка под живот, поочередное «выталкивание» обеих ног либо более слабой ноги), а затем в обычных условиях. Небольшое отягощение может исполь­зоваться только при очень уверенном поочередном выносе бедра. При освоении передвижения на четвереньках занятия могут про­водиться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к дру­гой) и включать элементы соревновательности. В зависимости от функциональных возможностей участников группы соревнования про­водятся на качество или скорость выполнения задания. Дальнейшая тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в пара­шютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по оси тела. В качестве дополнительной опоры используются «ходунки», трости (не костыли) для формирования естественного стереотипа ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.

На поздних этапах реабилитации (IV-V) вызванная локомотор­ная активность носит вспомогательный, потенциирующий характер, а основной задачей и содержанием занятий является обучение ходьбе, т.е. объединение шагания и поддержания вертикальной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинает­ся в облегченных условиях тренировок на тредмиле в подвесной сис­теме, движения ног осуществляются активно, методист лишь коррек­тирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени, механически стимулирует начало безопорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симметричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с учетом возможности пациента продолжительно выполнять шагание в правильной координации, нару­шение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению задания. По мере освоения самостоятель­ного шагания скорость и продолжительность шагания постепенно уве­личивают, а вертикальную разгрузку уменьшают. Наилучший трени­рующий эффект дают занятия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в услож­ненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлениями («ходунки», «канадские палоч­ки») проводится параллельно тренировкам на тредмиле. Обычно ходьба в «ходунках» следует за тренировкой на тредмиле, но возможна и обратная последовательность заданий. Качество ходьбы с приспо­соблениями внешней поддержки обычно ниже, чем при ходьбе на тредмиле, что обусловлено не только объективными причинами, но и неуверенностью и страхом пациента. Поэтому исключительно важно обеспечить надежную страховку и психологическую поддержку.

Дефицит афферентной информации, сохраняющийся у большин­ства пациентов с плегиями, компенсируется зрительным контролем положения ног (стоп) при ходьбе. Стоя в «ходунках», пациенты стре­мятся видеть свои ноги и часто создают при этом порочное положе­ние туловища (наклон вперед туловища и головы). Такое положение тела не только формирует неправильную осанку и затрудняет дыха­ние, но и является биомеханически невыгодным для начала ходьбы, кроме того, оно активирует шейно-тонические рефлексы, вызываю­щие перераспределение мышечного тонуса. Необходимо объяснить пациенту (и его родителям) важность формирования ходьбы с пра­вильной осанкой, для проверки которой используют зрительный конт­роль (зеркала).

Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягоще­ния, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями. Для увеличения амплитуды движе­ний, например при недостаточном сгибании в тазобедренных суста­вах, в качестве специального упражнения можно использовать ходьбу с высоким подниманием колена, но при тренировке ходьбы по амп­литудным и силовым характеристикам движения должны максимально соответствовать нормальной ходьбе.

Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6-8 ч в день у подростков, продолжительность курса стационарного лечения 2-3 мес. Очевидно, что такая длитель­ность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в связи с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение роди­телей составляет важную часть процесса реабилитации, поскольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем трени­рующих программ между повторными курсами лечения в клинике. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних условиях, раз­рабатываются индивидуально для каждого пациента и, в зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспинальную ини­циацию спинальной локомоторной активности, программируемую электростимуляцию мышц (имитация локомоторной активности), педалирование на велотренажере, в том числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентов, не способных к бипедальной ходь­бе, тетрапедальная ходьба рекомендуется как основной способ пере­движения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлять 2-4 ч ежедневно. При отсутствии про­лежней и урологических противопоказаний всем пациентам показано плавание (брасс) и занятия в бассейне.

Продолжительность каждого этапа лечения индивидуальна и оп­ределяется тяжестью спинальных нарушений, однако наиболее слож­ными и длительными являются I—II этапы. Прогнозировать конечный результат восстановления не представляется возможным, поскольку трудно оценить степень обратимости нарушений и резервные воз­можности спинного мозга, о чем родители или опекуны больного должны быть предупреждены.