Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики

Способы лечения психических расстройств принято разделять на биологические и психотерапевтические.

Биологическая терапия психических расстройств

К биологическим относятся те методы лечения, которые ока­зывают терапевтическое действие на биологическом уровне.

Чаще эти методы полностью или частично редуцируют клини­ческие проявления психической патологии (симптоматическое лечение), реже они влияют на этиологию и патогенетические ме­ханизмы психических расстройств (этиологическая и патогенети­ческая терапия).

Биологические методы лечения психических расстройств раз­нообразны. К ним относятся психофармакотерапия, шоковые ме­тоды (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), при­менение противосудорожных средств при эпилепсии, препаратов, подавляющих влечение к наркотикам, при наркоманиях, антиби­отиков при прогрессивном параличе, фототерапия (светолечение) депрессий, терапия депрессий депривацией (лишением) сна.

В психиатрии используются различные биологические мето­ды лечения, заимствованные из других областей медицины: ла­зерная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечение гормональными препаратами, иммунокорректорами, витамина­ми. Эти методы самостоятельного значения не имеют, использу­ются как дополнительные в комплексной терапии психических расстройств.

Среди биологических методов лечения, применяемых в психи­атрии, центральное положение занимает психофармакотерапия.

Психофармакотерапия

Общие положения

К психотропным препаратам относятся лекарственные сред­ства, обладающие способностью устранять (полностью или час­тично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенети­ческие механизмы психических расстройств.

История психофармакотерапии началась в 1952 г., когда фран­цузские врачи Делей и Деникер, получив сведения о выраженных седативных свойствах хлорпромазина (аминазина), успешно при­менили этот препарат у больных с психомоторным возбуждением. Вскоре началась интенсивная работа по синтезированию психо­тропных средств и их внедрению в психиатрическую практику.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 139

К настоящему времени психотропные препараты заняли ведущие позиции в биологической терапии психических расстройств.

К достоинствам психотропных средств относятся быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного применения, наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, существование различных способов введения.

Часть препаратов применяется как перорально, так и паренте­рально (внутримышечно, внутривенноструино и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2—4 недели.

Благодаря широкому применению психотропных средств, ко­торые нередко быстро купируют речедвигательное возбуждение, агрессию, другие проявления острых психозов, упорядочивают поведение психически больных в целом, радикально улучшилась обстановка в психиатрических учреждениях. Еще более важно то, что появилась возможность во многих случаях не прибегать к ста­ционарному лечению психически больных, а ограничиться амбу­латорной психофармакотерапией. За счет проведения поддержи­вающей и противорецидивной терапии психотропными средства­ми, сократились не только количество, но и продолжительность госпитализации, увеличилась длительность ремиссий.

Психофармакотерапия позволяет у части психически больных отдалить сроки инвалидизации или избежать ее, улучшить соци­альную адаптацию и качество жизни больных.

Вместе с тем, психофармакотерапия не лишена ряда недостат ков.

Во-первых, значительная доля больных, которым назначают­ся психотропные средства, уклоняются от их приема, особенно в амбулаторных условиях.

Во-вторых, большинство психофармакологических препара­тов обладает преимущественно симптоматическим действием, нивелирует клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказыва­ются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилиза­ции, продления требуется долгий, нередко многолетний прием психотропных препаратов.

В-третьих, некоторые классы психотропных средств (транкви­лизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость.

Однако в целом достоинства психофармакотерапии сущест­венно превалируют над недостатками.

Диапазон разовых и суточных доз большинства психотропных средств очень значителен. При характеристике конкретных пре-

140 Часть II. Общая психопатология

паратов будут приведены наиболее употребительные активные дозы препаратов для перорального применения. Эти дозы иногда могут быть превышены при особой остроте, тяжести психических расстройств, их терапевтической резистентности. При малой вы­раженности психических нарушений, наличии относительных противопоказаний, разовые и суточные дозы психотропных средств могут быть значительно ниже указанных.

При парентеральном введении препаратов разовые и суточ­ные дозы чаще всего составляют половину от тех доз, которые на­значаются перорально. Детям до 6 лет назначают от 1/8 до 1/4, от 6 до 15 лет 1/2 дозы взрослых. При лечении психических расст­ройств у лиц позднего возраста дозы большинства препаратов также существенно сокращаются.

Классификация психотропных средств

Классификация психофармакологических препаратов основа­на, в первую очередь, на их ведущих клинических эффектах. Она включает 6 классов психотропных средств: 1) нейролептики; 2) ан­тидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психо­стимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометабо-лического действия); 6) стабилизаторы аффекта (нормотимики).

В рамках отдельных классов психотропных средств приня­то выделять группы препаратов, с учетом особенностей их клинических эффектов, химической структуры, механизмов действия.

Нейролептики

Клиническое действие и показания к применению. К нейролеп­тикам относят препараты с антипсихотическим действием. Кли­нические эффекты нейролептиков разнообразны, но наиболее значимы из них следующие:

1) общее антипсихотическое действие — присущая ряду наи­более мощных нейролептиков, способность глобально воздейст­вовать на психоз, купировать, «обрывать» психотические присту­пы в целом, а иногда и задерживать, приостанавливать прогресси-рование хронических и рецидивирующих психозов, в первую оче­редь, шизофрении;

2) выраженные седативные свойства, способность устранять различные виды психомоторного возбуждения;

3) избирательное антипсихотическое действие в виде полной или частичной редукции продуктивной психотической симпто­матики (бред, галлюцинации, психические автоматизмы);

4) способность коррегировать расстройства поведения.

Кроме того, многим нейролептикам присущи и другие клини­ческие действия: противотревожные (анксиолитические) свойст­ва, снотворный, некоторый противосудорожный, гипотензив-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 141

ный, гипотермический эффекты, потенцирование действия ана-лгезирующих, наркотических средств; соматотропные эффекты, используемые влечении ряда висцеральных заболеваний.

Показания к применению нейролептиков: любое психомо­торное возбуждение (маниакальное, кататоно-гебефренное, гал-люцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатичес­кое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психиче­ского автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведе­ния, особенно возбудимого, истерического типа.

Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, со­ставляют больные шизофренией.

В невысоких дозах нейролептики применяются при невроти­ческих, неврозоподобных, психосоматических и других непсихо­тических расстройствах.

Побочные действия, осложнения и противопоказания к нейро­лептической терапии.

К наиболее актуальным соматическим побочным эффектам отно­сятся артериальная гипотония и ортостатические коллапсы, лейкопе­ния, агранулоцитоз, увеличение массы тела, эндокринные сдвиги.

Из неврологических расстройств особенно характерны пар-кинсоноподобные расстройства (нейролептический синдром). Из-за высокого риска возникновения паркинсоноподобных рас­стройств большинство нейролептиков практически всегда приме­няются в сочетании с антипаркинсоническими средствами (цик-лодолом, его аналогами, акинетоном).

Возможно развитие акатизии (субъективно тягостной неусид­чивости, лишних движении) и приступообразных неврологичес­ких расстройств в виде тонических судорог глазных мышц, мышц лица, шеи, языка. При длительном применении значительных доз нейролептиков иногда возникают трудно поддающиеся лечению поздние дискинезии (тикоподобные гиперкинезы с преимущест­венной локализацией в области головы и шеи, кривошея, блефа-роспазм).

Редкое, но опасное осложнение — злокачественный нейро­лептический синдром в виде помрачения сознания, речедвига-гельного возбуждения, гипертермии, острых соматовегетативных и неврологических дисфункций.

Психопатологические побочные эффекты выражаются в нейро­лептических депрессиях и в однообразии эмоциональных реакций, вялости, замедлении, монотонности психических процессов в целом.

Возможны кожные аллергические реакции у больных и кон­тактные дерматиты у медицинского персонала.

142 Часть II. Общая психопатология

Противопоказаниями для применения большинства нейро­лептиков являются декомпенсация сердечно-сосудистых заболе­ваний, тяжелая патология печени и почек, лихорадка, алкоголь­ное и наркотическое опьянение, паркинсонизм, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, беременность и корм­ление грудью.

Прием нейролептиков несовместим с управлением транспор­том и с другими видами деятельности, требующими высокой кон­центрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

Механизмы действия нейролептиков. Лечебные эффекты ней­ролептиков связывают с их блокирующим влиянием на цереб­ральные нейромедиаторные системы: особенно на дофаминерги-ческую и серотонинергическую и, в меньшей степени, — на нора-дренергическую и холинергическую. С нейрофизиологических позиций, клинические эффекты нейролептиков объясняются торможением подкорковых структур мозга, включая ретикуляр­ную формацию, которая активирует деятельность коры головного мозга. В результате снижаются напряжение, скорость нейрофизи­ологических процессов в коре, что способствует редукции бреда, галлюцинаций и других психотических проявлений.

Систематика нейролептиков и клиническая характеристика пре­паратов. С учетом преобладающих лечебных эффектов, различают три группы нейролептиков: 1) нейролептики с преимущественно седативным действием; 2) нейролептики с преобладанием антипси­хотических свойств; 3) нейролептики — корректоры поведения.

Нейролептики с преимущественно седативным действием

Препараты этой группы обладают выраженными общеуспока­ивающими, затормаживающими, противотревожными, снотвор­ными, миорелаксирующими свойствами при меньшей антибре­довой и антигаллюцинаторной активности.

Хлорпромазинх (аминазин)2 — один из наиболее мощных нейро-лептиков-седатиков. Обладает общим антипсихотическим дейст­вием. Используется в виде внутримышечных инъекций при раз­личных вариантах речедвигательного возбуждения, острых галлю-цинаторно-бредовых психозах, при тревоге с ажитацией, аффек­тивной напряженности, злобности, агрессивности, тяжелых рас­стройствах сна у психотических больных. У больных с двигатель­ной расторможенностью, менее глубокой тревогой, возбудимос­тью применяется в таблетированной форме. Обнаруживает выра­женное гипотензивное действие. Иногда вызывает депрессию.

Суточная доза — 300—600 мг.

Здесь и далее генерическое название препарата гВ скобках приведены наиболее употребительные торговые названия

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 143

Левомепромазин (тизерцин) по спектру клинических эффектов и активности близок к аминазину. В отличие от аминазина, не вы­зывает депрессии. Показания к применению такие же, как у ами­назина. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза — 75—200 мг.

Сульпирид (топрал) применяется для купирования маниакаль­ного и других видов возбуждения, острых галлюцинаторно-бре-довых психозов, интенсивной тревоги, агрессивного поведения. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций.

Суточная доза — 400—1200 мг.

Клозапин (азалептин, лепонекс) сочетает выраженные седатив-ные и антипсихогические свойства. Показан при острых и осо­бенно при хронических галлюцинаторно-бредовых психозах. Почти не вызывает неврологических побочных эффектов, но со­матически переносится хуже большинства других нейролептиков. Самое опасное осложнение — агранулоцитоз. Имеет таблетиро-ванную и инъекционную формы выпуска.

Суточная доза — 100—600 мг.

Хлорпротиксен (труксал) сочетает умеренный седативный и некоторый антипсихотический эффекты. Применяется при алко­гольном делирии, аффективном напряжении, тревоге, двигатель­ном беспокойстве, расстройствах поведения. Обладает выражен­ным противорвотным действием. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза - 50—200 мг.

Промазин (пропазин) по клиническим эффектам сходен с ами­назином, но менее активен. Вместе с тем, лучше переносится, ли­шен депрессогенных свойств. В инъекционной форме использу­ется при речедвигательном возбуждении, спутанности у сомати­чески ослабленных больных и лиц позднего возраста.

Суточная доза — 100—600 мг.

Нейролептики с преимущественно антипсихотическим действием

Эта группа нейролептиков устраняет продуктивную психоти­ческую симптоматику. Некоторые из препаратов сочетают выра­женные антипсихотический и седативный эффекты. Другие обла­дают активирующим, растормаживающим действием. Для нейро­лептиков данной группы особенно характерны неврологические побочные эффекты.

Тиопроперазин (мажептил) относится к самым мощным ней­ролептикам. Обладает выраженным общим антипсихотическим действием, антибредовыми, антигаллюцинаторными и расторма­живающими свойствами. По силе общего антипсихотического действия сопоставим с шоковыми методами лечения. Применя­ется в таблетках и инъекциях у больных шизофренией при галлю-цинаторно-параноидных и кататонических расстройствах. Ис-

144 Часть II. Общая психопатология

пользование мажептила ограничивается частотой и выраженнос­тью неиролепсии и других неврологических побочных эффектов.

Суточная доза — 20—60 мг.

Галоперидол относится к широко применяемым нейролепти­кам. Сочетает выраженные антипсихотические и седативные свойства. Используется влечении как острых и хронических гал-люцинаторно-бредовых расстройств, так и маниакального и дру­гих видов психомоторного возбуждения. Выпускается в таблет­ках, каплях и растворе для инъекции.

Суточная доза — 10—60 mi.

Есть пролонгированная форма препарата — галоперидол дека-ноат. Вводится в/м один раз в 2—4 недели.

Трифлуоперазин (шрифшазин, сгпелазин) по влиянию на бред и галлюцинации несколько уступает галоперидолу. В малых дозах обнаруживает некоторый активирующий эффект, используемый при неглубоких вялоапатических состояниях у больных шизофре­нией. Формы выпуска: таблетки и раствор для инъекции.

Суточная доза — 30—80 мг.

Рисперидон (рисполепт) обладает противобредовым, антигал­люцинаторным, антикататоническим эффектами. Один из не­многих препаратов, оказывающих положительное влияние на не­гативные расстройства (снижение активности, эмоциональное обеднение, проявления аутизма) у больных шизофренией. Редко вызывает побочные неврологические эффекты.

Суточная доза — 2—8 мг.

Оланзапин (зипрекса) применяется при острых и хронических психозах с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Смягчает негативные изменения личности при шизофрении. Существен­ное достоинство препарата — практическое отсутствие неиролеп­сии и других побочных неврологических действии.

Суточная доза — 5—20 мг.

Флупентиксол (флюанксол) - нейролептик с дозозависимыми эффектами. Выпускается в таблетках и капсулах. В малых дозах (до 3 мг) обладает антидепрессальным и противотревожным эффекта­ми. В средних дозах (3—40 мг) имеет четкий антидефицитарный, дезингибирующий эффект. Принимается при лечении негативных расстройств при шизофрении. В высоких дозах (40—150 мг) оказы­вает мощное антипсихотическое действие. Хорошо переносится больными для преодоления резистентности другим нейролептикам.

Суточная доза — 1 — 150 мг.

Выпускается депонированная форма препарата — флупентик­сол деканоат. Вводится в/м с интервалом 2—3 недели.

Зуклопентиксол (ююпиксол) обладает мощным общим и избира­тельным антипсихотическим эффектом, имеет преходящее седатив-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 145

ное действие, содержит уникальную форму — зуклопентиксола аце-гат(клопиксол-акуфаз), специально созданную для купирования ос­трых состояний (сохраняет активность до 72 часов после инъекции).

Суточная доза — 10—50 мг.

Депонированная форма - зуклопстиксол деканоат - вводит­ся в/м один раз в 2—4 недели.

Этаперашн — относительно мягкий неиролептик-антипсихо-гик. Менее активен, чем большинство выше перечисленных пре­паратов. Вместе с тем, он реже вьпывае! побочные эффекты. При­меняется при галлюцинаторно-бредовых расеiponeшах, особенно при наличии серьезных сомашческих заболевании и в позднем возрасте. Обладает центральным прогиворвогным действием.

Суточная доза — 20—60 мг.

Модитен-депо — нейролептик пролонгированною действия с достаточно активными антипсихогическими и менее выражен­ными растормаживающими своисгвами. Особенно часто исполь­зуется в амбулаторной практике при хронических галлюцинатор­но-бредовых, кататоно-ступороных и психопатоподобных расст­ройствах в рамках шизофрении. Выпускается в виде масляного раствора для инъекций.

Вводится в/м каждые 2—4 недели в дозе 12,5—50 mi.

Дроперидол обладает быстрым, интенсивным, но непродолжи­тельным действием. Основные эффекты: седагивныи, антипсихо-тическии, миорелаксирующии, шпотензивныи, противорвот-ный. Потенцирует действие анальгетиков. В психиатрии приме­няется редко, главным образом, для купирования психомоторно­го возбуждения. В основном используется в анестезиологии как средство премедикации и при проведении нейролептаналгезии в сочетании с обезболивающими. Вводится внутримышечно, под­кожно и внутривенно. Разовая доза — 2,5 мг, суточная — до 7,5 мг.

Сульпирид (эглонил) сочетает мягкий антипсихотический эф­фекте антидепрессивным и активирующим. Используется в ком­плексной терапии при галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояниях, сопровождающихся апатией, вялостью. Нередко применяется в гастроэнтерологии для лечения язвенной болезни желудка (в сочетании с другими способами лечения). Нейролепсию вызывает редко. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза варьирует от 100 до 1000 мг.

Нейролептики — корректоры поведения

Препараты, у которых среди клинических эффектов на первый план выступает способность полностью или частично устранять рас­стройства поведения, преимущественно возбудимою или истеричес­кого круга. Уменьшают взрывчатость, демонстративность, агрессив-

146 Часть II. Общая психопатология

ные тенденции, расторможение влечений. Антипсихотические свой­ства выражены относительно слабо. Редко вызывают неиролепсию.

Перициазин (неулептил). Особенно часто используется для коррек­ции возбудимости и злобной агрессивности, нарушении пищевого по­ведения, двигательной расторможенности. Широко применяется в детской и подростковой психиатрии. Выпускается в капсулах и каплях.

Суточная доза для взрослых — 20—60 мг.

Тиоридазин (сонапакс, меллерил). Наряду с коррегирующим влиянием на расстройства поведения, обладает умеренными анж-психотическим, седативным и психоактивирующим эффектами. Часто применяется влечении клинически разных субпсихотичес­ких, психопатических и невротических нарушении. При длитель­ном применении высоких доз возможно развитие ретинопатии.

Суточная доза — от 50 до 500 мг.