Психиатрическая история болезни

История болезни является не только медицинским, но и юри­дическим, и научным документом.

Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.

В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружа­ющем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жа­лобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему поведению и высказываниям

Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов пе­ренесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать от­сутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эифорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред пресле­дования», «имеются слуховые галлюцинации» и т.д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его запи­сывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в по­следующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.

Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.

Дневниковые записи включают высказывания больного, ре­зультаты наблюдения за его поведением, консультации специали­стов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия Частота записей определяется состоянием больного — от несколь­ких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психиче­ском состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учрежде­ниях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выпи­ске история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицин­скими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.

Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — уче­ние) в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распрост­ранение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск заболевания.

Заболеваемость — число больных в пересчете на 1000 или на 10000 населения, впервые заболевших психическим расстройст­вом в течение определенного времени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т.е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10000 населения).

Риск заболевания— вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (incidence) и распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определен­ный период (period prevalence), которая слагается из суммы inci­dence + point = prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником сведений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выписывающихся из пси­хиатрических больниц и полустационаров, данные профилакти­ческих осмотров, осмотров призывников и др.

Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а последняя — организацией учета, доступностью пси­хиатрической помощи населению, а также его культурой, от кото­рой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели вы­ше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показатели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распространеннос­ти, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственно­сти, биологических и социально-психологических вредностей.

В детстве высок риск заболевания неврозами и начала разви­тия эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко воз­растает риск заболеть шизофренией Риск начала паранойяльно­го развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакаль­но-депрессивным психозом — женщины.

Транскультуральные (они же кросскультуральные) эпидемиоло­гические исследования. Их задача — сопоставление распространен­ности различных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, на­пример, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в Рос­сии, в государствах Средней Азии более распространены гаши­шизм и опиизм.

Психические эпидемии — массовое распространение какого-ли­бо психического расстройства в определенном регионе в какую-либо эпоху. С XI века в средневековой Европе известны массовые вспышки истерии, включая истерические психозы (галлюцина­торные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дья­волом, превращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия «травма­тического невроза»: даже после очень легких или мнимых конту­зий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50—70-х годах 20-го века по ряду развитых стран прокатилась вол­на эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпи­демий, как правило, социально-психологические.

Не следует, однако, рассматривать как «психические эпиде­мии», т.е. как повальное распространение психических расст­ройств, проявления массового фанатизма — религиозного, идео­логического, национального, расового, какие бы уродливые и чу­довищные формы этот фанатизм не принимал. Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, стра­дающими психическими расстройствами, но поведение следую­щих за ними масс служит предметом изучения социальной психо­логии, а не психиатрии.

Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Общие положения

Существуют два типа классификаций психических расст­ройств: национальные классификации и международная, разра­батываемая в рамках ВОЗ и периодически обновляемая.

В настоящее время действует Международная классификация психических расстройств и расстройств поведения 10-го пересмотра (МКБ-10). Она принципиально отличается от предыдущих вариантов Международной классификации психических расст­ройств. Ряд подразделов и рубрик этой классификации являются прогрессивными, отражают недавние достижения мировой пси­хиатрии. Вместе с тем, в результате необходимости нахождения многочисленных компромиссов между различными психиатри­ческими школами и направлениями, МКБ-10 присущи существенные недостатки. К ним относятся эклектичность (так называ­емая «атеоретичность»), противоречивость и чрезмерная услож­ненность классификации в целом. Недостатками МКБ-10 явля­ются также частичный отход от клинико-нозологических пози­ций, выделение в качестве самостоятельных вариантов психичес­ких расстройств, наряду с клинико-нозологическими формами, психопатологических синдромов и даже симптомов, скептичес­кое отношение к проверенным клинической практикой фунда­ментальным понятиям и положениям клинической психиатрии.

Вследствие указанных особенностей МКБ-10, ее использование в качестве основы при изложении учебных материалов по психиат­рии создает значительные трудности для усвоения этой клиничес­кой дисциплины студентами, требует значительно большего време­ни для обучения. Поэтому в учебнике часть третья («Частная психи­атрия»), в которой описаны психические болезни и другие формы психических расстройств, которые могут претендовать на самостоятельность, построена в соответствии с отечественной классифика­цией психических расстройств. Эта систематика более последовательна, логична, в большей мере основана на клинико-нозологиче­ских принципах и широко используется в российской психиатрии.

Вместе с тем в главах «Частной психиатрии» представлено со­отношение клинико-нозологических форм психических расст­ройств в отечественном понимании с разделами, подразделами и рубриками МКБ-10.