Система поэтапной реабилитации больных с церебро-васкулярной патологией

Реабилитация больных при инсульте осуществляется по 4 этапам.

Восстановительное лечение на I этапе Работа, направлен­ная на восстановление пострадавших функций у больных с на­рушением мозгового кровообращения, требует больших уси­лий как от специалистов по реабилитации, так и от самого боль­ного. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает лечебная физкультура, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомле­ния больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи лечеб­ной физкультуры на этом этапе: повышение общего тонуса орга­низма; выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных

центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилак­тика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выяв­ление и стимуляция изолированного сокращения парализован­ных мышц конечностей; восстановление и компенсация двига­тельных навыков.

При построении программы восстановительного лечения необходимо учитывать характер и степень тяжести инсульта, состояние сердечно-сосудистой системы.

В процессе реабилитации применяют лечение положени­ем, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные уп­ражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьше­ния синкинезий — непроизвольных содружественных движе­ний, упражнения по самообслуживанию.

Правильное положение парализованных конечностей при постельном режиме больного, а также проведение пассивных движений имеет важное значение для восстановления двига­тельных функций. Лечение положением обычно начинают про­водить на 2—3-й день после мозгового инсульта. Длительность лечения положением в среднем 2,5 ч, но зависит от субъектив­ных ощущений больного. Болевые ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения поло­жением. Варианты для руки в положении больного лежа: рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища. Во всех случаях предплечье супинировано, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, большой палец в поло­жении оппозиции. При лечении положением для ноги: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, ко­лено согнуто под углом 5—10° (небольшой валик под коле­ном), стопа обязательно в упоре под углом не более 90° (луч­ше — 80°), опора под пальцы. Используют также пляжную позу: здоровая нога согнута в колене и опирается на пятку, боль­ная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым уг­лом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Это положение приводит к постепенному понижению тонуса приводящих мышц бедра.

При вертикальном положении больного рука укладывается на специальную поддерживающую повязку — косынку или сши-

тый для этого специальный «лифчик». Предплечье полностью супинировано, кисти, пальцы расположены так же, как при горизонтальном положении больного. Для ноги используютсщ ортопедические приспособления (лонгеты, повязки, обувь).,:

Упражнения в перемене положения предусматривают сти­мулирование процессов восстановления, подготовку больного к изменениям положения лежа в положение сидя, а затем — стоя. Перемену положений необходимо осуществлять через 15— 20 мин, чередуя сгибательное и разгибательное положения су­ставов.

В целях предупреждения контрактур, деформаций и сус­тавных болей уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные упражнения. Пассивные упражнения следует начи­нать с проксимальных отделов, постепенно включая в работу дистальные отделы конечностей. Они проводятся в медленном темпе с возможно более полной амплитудой и не должны со­провождаться резкой болью или нарастанием тонуса. Необхо­димо добиваться максимального расслабления спастических мышечных групп, большое значение имеет оптимальная ско­рость выполнения этих движений (достаточно быстрая, но не вызывающая спастики) и однонаправленность движений, т. е выполнение их строго в одной плоскости. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных ко­нечностях в целях дальнейшего обеспечения активных двига­тельных актов. Недопустимы резкие пассивные движения в момент растяжения спастически сокращенных мышц, так как они могут вызвать ответное рефлекторное сокращение мышц.

При спастических гипертониях особое внимание уделяют следующим пассивным движениям: сгибанию и наружной ро­тации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени (при разогнутом бедре); тыльному сгибанию и пронации стопы, все это лежа на спине и животе (сгибание голени при фиксации таза) и на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т.д.). По­зднее больному разрешают сидеть, выполняя пассивные дви­жения для плечевого пояса. Все пассивные движения череду­ют со специальным избирательным массажем расслабляюще­го характера в области спастичных групп мышц и тонизирую-

щего, укрепляющего характера для мышц с низким тонусом и ослабленных. Пассивные движения заканчиваются лечением положением, приступая в дальнейшем к полупассивным и ак­тивным движениям.

Вслед за этим последовательно добавляются активные дви­жения вначале здоровой конечностью, затем — паретичной (с посторонней помощью) или упражнения с посылкой импуль­сов самим больным при отсутствии активных движений. При­меняемые в первом восстановительном периоде активные уп­ражнения в основном повторяют пассивные и осуществляются либо с посторонней помощью, либо в облегченных условиях. В дальнейшем рекомендуется включать в работу мышцы паре­тичных конечностей в различных режимах работы (преодоле­вающий, статический, уступающий, а также с различной сте­пенью напряжения мышц).

Постепенно и неуклонно надо переходить к задаче по по­вышению мышечной силы паретичных мышц. Они могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, но, наобо­рот, способствует ее снижению. Многократные повторения дви­жений с преодолением сопротивления, в различных плоско­стях и направлениях, в двух и более суставах — вот оснэвные виды упражнений для развития силы. При появлении призна­ков повышения тонуса в спастических группах мышц необхо­димо снизить число повторений упражнений и степень мышеч­ного напряжения. Не рекомендуется в этот период применять упражнения с ручными эспандерами, теннисными мячами, т. е способствующие гипертонусу сгибателей кисти и пальцев.

Важны следующие методические правила при восстанов­лении силы: 1) вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической; 2) после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физио­логической длины мышц; 3) при выполнении сочетанных дви­жений в двух и более суставах не должны возникать порочные содружественные движения; 4) при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить задержки дыхания, а также натуживание.

Предупреждение и устранение порочных синергии и син-кинезий. При спастических парезах наблюдается симптом трой­ного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и сто­пы), сгибание локтя и приведение плеча — при сгибании кис­ти или пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление колена и подошвенное сгибание стопы при ходьбе (ходьба «косца»). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных движений. Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается: а) в правильном пре­дупредительном лечении положением; б) обучении больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированно­го напряжения отдельных мышц или мышечных групп, на­чиная с минимальных напряжений, что препятствует появле­нию синергии; в) в обучении больного контролю за возмож­ным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах. Для этого необходимо: 1) созна­тельное подавление импульсов в мышечных синкинетичес-ких группах; 2) ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения (лонгетой или эластическими бинтами); 3) актив­ное расслабление синергичных мышц; 4) противосодруже-ственные упражнения и движения. При этом следует соблю­дать принцип малых амплитуд.

При переводе больного в положение стоя необходимо про­верить опорную функцию паретичной ноги путем переноса тя­жести тела с одной стороны на другую, после чего изолиро­ванно для каждой группы мышц выполняются специальные упражнения, рассчитанные на укрепление ослабленных и ра­стягивание спастических мышц. Если больной удовлетвори­тельно выполняет изолированные движения, ему предлагают серию изученных движений для имитации ходьбы (на месте, стоя за спинкой стула), а затем разрешают продвижение впе­ред.

В процессе восстановительного лечения существенное ме­сто занимает массаж, в процессе которого механическая энер­гия движений переходит в энергию нервного возбуждения и положительно влияет на нервно-мышечный аппарат. Массаж также усиливает тормозные процессы в ЦНС, снижает боле­вые ощущения, увеличивает объем и работоспособность атро-

фированных мышц, активизирует кровообращение в паретич­ных конечностях. Он назначается на 4—6-й день после стиха­ния острых мозговых явлений. Поначалу используется мед­ленное поглаживание спастических мышц и легкое размина­ние гипотоничных мышц-антагонистов, массажные движения должны следовать от дистальных отделов конечностей к про­ксимальным. Процедура массажа занимает поначалу 5—7 мин, постепенно время ее доводят до 8—10 мин, понемногу увели­чивая силу массажных движений. Критерием при этом слу­жит состояние тонуса массируемых мышц: чем он ниже, тем активнее проводится массаж.

Реабилитация больных после инсультна на II и III этапах. После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта больные с дефектами двигательных и речевых функ­ций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлини­ке. На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклоне­ний и изменений. Лица с развившимися двигательными и ре­чевыми дефектами переводятся в специальную реабилитаци­онную палату. Оборудование палаты: шведская стенка, шаго­вая дорожка, стенды с набором бытовых приспособлений, пор­тативные трудовые тренажеры. Концентрация больных в ран­нем восстановительном периоде инсульта обеспечивает помимо создания психотерапевтической среды проведение групповых занятий по ЛФК. На этом этапе она включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное стимулирующее воздействие на изо­лированные группы мышц паретичных конечностей, В режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: УГГ, ЛГ, самостоятельное выполнение упражнений больным. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляется тренировка навыков самообслуживания и элемен­ты трудовой терапии.

Программа реабилитации направлена на стимуляцию адап­тивных и компенсаторных процессов, а также повышение во­левой активности больных. Важна психотерапевтическая кор-

рекция, направленная на смягчение и устранение невротичес­ких расстройств, имеющихся у большинства нейрососудистых больных и затрудняющих реализацию реабилитационных ме­роприятий. Программа включает дифференцированные психо­терапевтические режимы, создание психотерапевтической сре­ды в отделении, в домашних условиях. Важное место отводит­ся семейной психотерапии. Широко используется терапия тру­дом. Трудовая терапия включает тренировку навыков самооб­служивания, использование производственной деятельности, направленной на восстановление нарушенных функций, про­фессиональную ориентацию.

Реабилитационные мероприятия на II—III этапах преду­сматривают расширение двигательного режима за счет различ­ных форм и методов ЛФК. Дозированная ходьба и подъемы по лестнице являются одним из'этих средств. При достаточной адаптации больного к физическим нагрузкам и под контролем либо инструктора ЛФК, либо медсестры больные постепенно увеличивают дистанцию и скорость передвижения при дозиро­ванной ходьбе, высоту и скорость подъема по лестнице. Тем­пы нарастания нагрузки в подъемах по лестнице устанавлива­ются для каждого больного индивидуально в зависимости от его реакции на этот вид нагрузки.

В условиях реабилитационного центра с постинсультными больными на III этапе проводится лечебная гимнастика в бас­сейне. Водная среда, в которой совершаются лечебные движе­ния, оказывает дополнительное воздействие на организм чело­века, теплая вода (36—37°С) снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и усиливая кровообращение. Уп­ражнения в воде и плавание эффективны для постинсультных больных, так как сопротивление воды предупреждает резкие движения, делает их плавными, регулируемыми и постепен­ными, позволяя регламентировать двигательную активность больного.

На этих этапах в полной мере используются также физи­ческие факторы. Например, широко применяется лечебный электрофорез с йодом и бромом, сочетающий действие посто­янного тока и лекарственного вещества, а также синосоидаль-ные модулированные токи (СМТ) с целью электростимуляции

и микроволновая терапия. В восстановительный период при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы больного в условиях реабилитационного центра или санатория наряду с массажем, лечебной физкультурой можно применять ванны (йодобромные, углекислые, хвойные, радоновые).

Санаторно-курортное лечение {IV этап) является важным звеном в системе восстановительного лечения больных, пере­несших инсульт. Основными задачами этого этапа реабилита­ции являются: закрепление положительных сдвигов, достиг­нутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга; ликвида­ция последствий заболевания (парезы, параличи, расстройства речи и т.д.) и предупреждение повторных нарушений мозгово­го кровообращения; дальнейшее повышение психической и фи­зической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и обще­ственной деятельности.

Для выполнения этих задач используются климатические факторы самого курорта, диетотерапия, средства лечебной физ­культуры, массаж, различные физические факторы, психоте­рапия, помимо этого, при необходимости включаются занятия с логопедом и нейропсихологом. Важным элементом курорт­ного комплекса является ЛФК. При расширении двигательно­го режима одномоментная дистанция ходьбы составляет 3— 5 км; скорость ходьбы 3—5 км/ч (суммарный километраж за день 6—10 км).

7.3. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СПИННОГО МОЗГА (ТБСМ)_____________

Повреждения спинного мозга при травмах позвоночника влекут за собой тяжелые последствия в виде двигательных, чувствительных, трофических и других расстройств. Социаль­но-трудовая и физическая реабилитация таких больных явля­ется сложной и актуальной задачей в условиях постоянно воз­растающего дорожно-транспортного, военного и производствен­ного травматизма населения.

Согласно данным Всесоюзной конференции по проблемам

спинальной травмы (Харьков, 1989), в бывшем СССР имелось около 250 тыс. инвалидов с последствиями спинальной трав­мы. Ежедневно в России количество инвалидов этого профиля увеличивается на 7—8 тыс. человек (Д.М. Шапиро, 1996), до 80% из них признаются инвалидами I и II групп (Е.М. Боева с соавт., 1994). Изучение динамики больных с травмами спин­ного мозга (ТБСМ) свидетельствует о том, что в 61% случаев группа инвалидности остается неизменной на протяжении мно­гих лет, в 24 % — отмечается частичная реабилитация, а в 15 % — ухудшение состояния (О.А. Амелина, 1992). Все это говорит о недостаточной эффективности физической реабилитации ин­валидов с последствиями ТБСМ.

Среди повреждений спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавливание вещества мозга, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным переры­вом спинного мозга, гематомиелию, эпидуральное или субду-ральное кровоизлияние, травму корешков. Нередко наблюдает­ся сочетание этих форм. При травмах спинного мозга повреж­дающий фактор, резко, с большой силой воздействуя на позво­ночник и связанные с ним морфологические образования (меж­позвоночные диски, связки, содержание позвоночного канала), вызывает их структурное повреждение: разрывы, ранения вне­дрившимися осколками костей, размозжение, компрессию ве­щества мозга сместившимися фрагментами позвонка или дис­ком.

Однако повреждение возникает не только в месте прило­жения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений дея­тельности сосудистого коллектора (стазы, тромбозы, расстрой­ства микроциркуляции), захватывая довольно большие участ­ки от зоны повреждения. Перифокально от зоны повреждения располагаются более или менее обширные области структур, морфологически сохраненные, но находящиеся в состоянии застойной депрессии функций в связи с массивной раневой импульсапией. Поскольку спинной мозг можно рассматривать как «кабельную систему связи периферии с центром» (В.М. Угрю-мов, 1961), то в тканях и органах, связанных с поврежденным органом по принципу метамерности, отмечаются функциональ­ные расстройства и выпадения.