Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания

Заболевания органов дыхания (ОД) в настоящее время за­нимают четвертое место в структуре основных причин смерт­ности населения, а их «вклад» в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен. Этому спо­собствуют и возросшие темпы загрязнения воздуха и масшта­бы применения химических продуктов на производстве, в сель­ском хозяйстве и быту. Положение усугубляется тем, что под влиянием внешних и внутренних факторов изменился харак­тер течения воспалительных заболеваний и возросло число лиц с повышенной бронхиальной реактивностью. Для воспалитель­ных заболеваний бронхолегочной системы стала более харак­терна наклонность к затяжному хроническому течению, ран­нее присоединение аллергических осложнений. Заболевания органов дыхания, характеризующиеся подобным затяжным течением, периодически обостряющиеся, не поддающиеся пол­ному излечению и полному восстановлению функциональных возможностей дыхательной системы, специалисты объединя­ют под общим названием «хронические неспецифические забо­левания легких» (ХНЗЛ). К ним относятся: хроническая пнев­мония, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пнев-москлероз, эмфизема легких, бронхиальная астма.

В последние 10—15 лет получило распространение поэтап­ное восстановление больных ХНЗЛ: пульмонологическая кли­ника — отделение реабилитации — санаторий — пульмоноло­гический диспансер (А.Н. Кокосов, Э.В. Стрельцова, 1981).

Задачи и принципы реабилитации пульмонологических боль­ных. Общими задачами реабилитации являются: достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких; восстановление и улучшение функции внешнего ды­хания и сердечно-сосудистой системы, психологического ста-

туса и трудоспособности. Реализация этих задач может разли­чаться в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особеннос­тей пациента, формы и степени поражения дыхательной систе­мы.

К частным задачам реабилитации при большинстве заболе­ваний органов дыхания можно отнести:

— ликвидацию воспалительного очага;

— улучшение бронхиальной проходимости;

— увеличение вентиляции легких;

— устранение несоответствия между альвеолярной венти­
ляцией и легочным кровотоком;

— улучшение дренажной функции легких;

— экономизацию работы дыхательных мышц путем уси­
ления их мощности и содружественности.

Сюда же можно отнести мероприятия, направленные на улучшение работы нейрогуморальных механизмов регуляции внешнего дыхания.

Этиология и патогенез бронхо-легочной патологии. Извес­тно, что нарушение дыхательной функции при заболеваниях органов дыхания чаще всего связано с изменением механизма дыхательного акта (нарушение правильного соотношения фазы вдоха, фазы выдоха и паузы, появление поверхностного и уча­щенного дыхания, дискоординация дыхательных движений). Эти изменения приводят к нарушению легочной вентиляции, что в свою очередь ведет к нарушению газообмена в легких, так как легочная вентиляция поддерживает определенное пар­циальное давление кислорода и двуокиси углерода в альвео­лярном воздухе. Постоянство этого давления обеспечивает диф­фузию кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров.

Все эти процессы решают основную задачу внешнего ды­хания — поддержание нормального напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови. Когда вследствие патоло­гического процесса в легких одно из звеньев, обеспечивающих нормальную функцию аппарата внешнего дыхания, начинает давать сбои, наступает дыхательная недостаточность, организм

недополучает необходимое ему количество кислорода и не вы­водит нужное количество СО₂.

Нарушение вентиляции и газообмена в легких может быть вызвано: 1) уменьшением дыхательной поверхности легких вслед­ствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом, что имеет место при воспалительных процессах (пневмония, брон­хит, туберкулез легких), при опухолях, при ателектазах (спа­дение участков легкого); 2) ограничением подвижности грудной клетки и легких, вызванных поражениями и заболеваниями плевры и легких, сопровождающимся накоплением в плевраль­ной полости газа или жидкости (воспалительный экссудат, кровь, гной и т.п.). После рассасывания жидкости могут обра­зовываться плевральные спайки и сращения, которые заметно ограничивают дыхательное движение; 3) нарушением проходи­мости дыхательных путей либо вследствие спазма гладкой мус­кулатуры бронхиол (при бронхиальной астме), либо при воспа­лительных процессах с образованием обильного количества мокроты. Подобное нарушение может произойти и вследствие сдавливания дыхательных путей (трахей или бронхов), либо опухолями, либо Рубцовыми сращениями; 4) ухудшением эла­стичности легочной ткани (эмфизема) в результате длительно протекающих хронических заболеваний органов дыхания (хро­ническая пневмония, бронхит, бронхиальная астма), но может быть вследствие возрастных изменений в легочной ткани; 5) раз­растанием соединительной ткани в легких после воспалитель­ных процессов (пневмосклероз), что ведет к патологическим изменениям в альвеолярно-капиллярных мембранах и, как след­ствие, — нарушению диффузии газов.

Факторами, снижающими газообмен, могут также быть: а) усиленное вьщеление слизи при плохом отхождении мокро­ты, б) ослабление экскурсий диафрагмы, г) общая вялость и малая подвижность больных.

Основные клинические проявления заболеваний органов

дыхания

1. Изменение частоты и ритма дыхания — учащение дыхания как компенсаторное приспособление: при уменьшении ды­хательной поверхности, при лихорадочных состояниях (высокая температура), при резких болях, не позволяющих дышать глубоко.

2. Одышка — сложное нарушение дыхания. Субъективно одышка ощущается как недостаток воздуха, поэтому у боль­ного возникает потребность дышать глубже и чаще. При заболеваниях системы дыхания различаются три типа одыш­ки: 1) испираторная (затруднен вдох) — преимущественно наблюдается при сужениях верхних дыхательных путей; 2) экспираторная (затруднен выдох) — наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани, а также при сужении мелких бронхов; 3) смешанная — затруднены обе фазы дыхания. Дыхание обычно учащается. Такая форма одышки встречается при многих заболеваниях легких, вы­зывающих уменьшение дыхательной поверхности _у обшир­ном воспалении легких и других заболеваниях, и наблюда­ется наиболее часто. Сильная степень одышки, при кото­рой больной задыхается, носит название удушья. Удушье, возникающее приступами, называется астмой.

3. Кашель — рефлекторный акт, наиболее частой причиной
которого является раздражение слизистой дыхательных
путей попавшими туда посторонними телами или патоло­
гическими продуктами (мокрота, кровь). Благодаря кашлю
дыхательные пути освобождаются от этих продуктов. Раз­
личают кашель сухой и влажный, если он сопровождается
отделением мокроты.

4. Болезненные ощущения в груди — это резкие колющие боли,
иногда более слабые и длительные; характерна их связь с
дыханием (боль при глубоком вдохе, при кашле); боли чаще
бывают в боку. Помимо этих основных проявлений могут
быть также: чувство жара, иногда озноб, разбитость, го­
ловные боли, упадок сил и т.п.

При первичном поражении^ легких возникающую дыхатель­ную недостаточность называют недостаточностью легочного дыхания. Можно выделить две формы недостаточности легоч­ного дыхания: вентиляционную и альвеолярно-респираторную. Вентиляционная форма делится на обструктивную, зависящую от нарушения проходимости бронхов, реструктивную, вызван­ную ограничением подвижности и емкости легких, и смешан­ную. Альвеолярно-респираторная форма связана с нарушени-

ем распределения воздуха в легких и ухудшением их диффузи­онной способности. Подобная терминология утверждена аме­риканским обществом врачей по заболеваниям органов груд­ной полости и в настоящее время является общепринятой.

Основным клиническим признаком легочной недостаточ­ности является одышка, а функциональным признаком — не­способность органов дыхания обеспечить ту или иную физи­ческую нагрузку. Как правило, при дыхательной недостаточ­ности обнаруживаются признаки нарушения функции сердеч­но-сосудистой системы, т.е. к дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность.

Клинико-физиологическое обоснование применения средств физической реабилитации. В большинстве случаев при заболе­ваниях органов дыхания отмечается нарушение бронхиальной проходимости. В результате бронхоспазма и отечно-воспали­тельных изменений возникает сужение бронхов и возрастает сопротивление движению воздуха по трахеобронхиальному де­реву как при вдохе, так и при выдохе. Дыхательные упражне­ния и упражнения с произношением звуков на выдохе рефлек-торно уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов и брон­хиол. Вибрация их стенок при звуковой гимнастике действует подобно вибромассажу, расслабляя тем самым их мышцы. По­вышение тонуса симпатической нервной системы на занятиях ЛФК, стимуляция функции надпочечников (повышение выде­ления адреналина, кортикостероидов) оказывают, в свою оче­редь, выраженный спазмолитический эффект. Снятию брон­хоспазма также способствует выполнение упражнений в теп­лой воде (эффект расслабления). При потере легкими эласти­ческих свойств мелкие бронхи, лишенные собственной эласти­ческой опоры, во время выдоха начинают спадаться, что также ведет к увеличению бронхиального сопротивления, но преиму­щественно на выдохе. Для повышения внутрибронхиального давления на занятиях ЛФК применяется дыхание через тру­бочку, свисток, сквозь стиснутые губы (зубы), выдох через тру­бочку в воду и т.п.

Занятия ЛФК направлены на устранение дискоординации дыхательного акта. Это возможно благодаря тому, что человек способен произвольно менять темп, ритм и амплитуду дыха-

тельных движений, величину легочной вентиляции. Включе­ние в программу занятий упражнений, связанных с движения­ми рук и ног и совпадающими с фазами дыхания, становятся условно-рефлекторным раздражителем для деятельности ды­хательного аппарата и способствуют формированию у больных условного дыхательного рефлекса. Произвольно изменяя ды­хание с помощью дыхательных упражнений, можно добиться более слаженной работы реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и с меньшей затратой энергии на работу дыхания. Под влиянием система­тических занятий дыхание верхнегрудного типа сменяется бо­лее целесообразным нижнегрудным.

Воспалительные заболевания бронхолегочной системы со­провождаются скоплением патологического секрета (мокроты, слизи, гноя), который нарушает проходимость воздухоносных путей. Выведение патологического секрета из дыхательных путей достигается с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих удалению секрета за счет собственной массы (постуральный дренаж). Еще более эффек­тивно сочетание постурального дренажа с физическими упраж­нениями, перед проведением занятий целесообразно использо­вать средства, стимулирующие отхаркивание.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ_____________

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных заболеваний и, к сожалению, обнаруживается тенденция по­стоянного увеличения количества этого заболевания. Так, если заболеваемость бронхиальной астмой в начале века не превы­шала 1 % от общей численности населения, то в настоящее вре­мя эта цифра увеличилась до 10%. Ежегодно от болезни поги­бает около 2 млн человек (В.Н. Солопов, 1994). Бронхиальная астма — хроническое, рецидивирующее заболевание инфекци­онной или неинфекционной этиологии, обязательным патоге­нетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком — приступ удушья вслед­ствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой бронха.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы сложны и пол­ностью еще не раскрыты. Этиологические факторы могут быть распределены на 5 групп:

— неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, про­
изводственные, пищевые, лекарственные, аллергены
клещей, насекомых, животных);

— инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки, дрож­
жи);

— механические и химические воздействия (пары кислот,
щелочей, неорганическая пыль и т.п.);

— физические и метеорологические факторы (изменения
температуры и влажности воздуха, колебания баромет­
рического давления, магнитного поля Земли);

— нервно-психические стрессовые воздействия.

В результате в бронхиальном дереве развивается хрони­ческий воспалительный процесс.

Важной патофизиологической стадией является спазм глад­ких мышц мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой оболоч­ки за счет резкого повышения проницаемости капилляров, ги­персекреция слизистообразующих желез. При этом формиру­ются основные клинические симптомы болезни. В самом нача­ле заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизис­того и подслизистого слоев дыхательных путей. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это про­является тем, что после приступа появляется кашель и из брон­хов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.

Бронхоспазм при астме развивается двумя путями: 1) при непосредственном воздействии воспалительных медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов (первичный бронхоспазм); 2) при раздражении чувствительных окончаний блуждающего нерва (вторичный бронхоспазм). В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются респираторные инфек­ции, т.е. инфекции верхних дыхательных путей.

Существенное место в патогенезе бронхиальной астмы за­нимает участие высших отделов ЦНС, именно в ЦНС под вли­янием интероцептивных безусловных рефлексов возникает па­тологическая доминанта, которая преобразовывается в услов-

ный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов астмы и роль в этом эмоциональных факторов, которые, дей­ствуя через вегетативную нервную систему, также могут вы­звать приступ удушья у больного бронхиальной астмой. Раз­личают следующие периоды бронхиальной астмы: предприс-тупный, приступный, послеприступный, межприступный.

Бронхиальная астма — заболевание хроническое, протека­ет с обострениями, которые в большинстве случаев сменяются периодами ремиссий. В первой стадии болезни основным вы­ражением ее при обеих формах являются приступы удушья экспираторного типа. В зависимости от тяжести приступов раз­личают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболева­ния. Чаще бронхиальная астма начинается с легких приступов, проходя последовательно этапы среднетяжелых и тяжелых проявлений первой стадии, а затем переходит во вторую ста­дию болезни. Однако это не является закономерны!л. Болезнь может оставаться легкой на протяжении многих лет или на­чаться с более тяжелых симптомов и быстро прогрессировать.

При легком приступе больной ощущает легкое экспиратор­ное затруднение дыхания. Приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженным ощущением удушья, блед­ностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии. При тяжелых присту­пах все перечисленные симптомы выражены еще резче. Боль­ной принимает вынужденное положение — сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Груд­ная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. Дыха­ние вначале учащено, затем происходит его урежение, жужжа­щие и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнару­живаются не только при приступе, но и в межприступном пе­риоде, хотя и менее выраженные. Они заключаются в сниже­нии ЖЕЛ, объема выдоха, нарушении газообмена, развивает­ся дыхательная недостаточность. Частые приступы неблаго­приятно сказываются на функции сердечно-сосудистой систе­мы и могут быть причиной сердечной недостаточности.

Типичным осложнением бронхиальной астмы является об-структивная эмфизема легких.