При приобретенных пороках сердца

Приобретенные пороки сердца в большинстве случаев бы­вают ревматической этиологии. Чаще всего поражается мит­ральный клапан, реже — аортальный и сравнительно редко — трехстворчатый. При недостаточности митрального клапана (во время систолы желудочков) отверстие между левым предсер­дием и левым желудочком полностью не закрывается. Чем короче фаза систолы левого желудочка, тем меньше обратный ток крови в левое предсердие. При тяжелой недостаточности митрального клапана во время систолы желудочков в предсер­дие возвращается 10—30 мл крови. При декомпенсации этого порока наблюдаются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Стеноз (сужение) митрального отвер­стия часто протекает на фоне недостаточности митрального клапана. Нарушение гемодинамики при митральном стенозе обусловлено препятствием кровотоку из левого предсердия в левый желудочек. Данный порок относится к тяжелым поро­кам сердца, так как сужение митрального отверстия все время прогрессирует, а сам порок компенсируется слабыми отделами сердца — левым предсердием и правым желудочком. Наруше­ние компенсации наступает неизбежно. Наблюдаются застой­ные явления в малом круге кровообращения. Дыхание затруд­нено, появляются застойные явления в легких — хрипы, ка­шель (иногда с кровохарканием).

Недостаточность аортального клапана часто сочетается с митральным пороком сердца. При этом пороке сердца, вслед­ствие морфологических изменений клапанов аорты, возника-

ет обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Левый желудочек постоянно переполняется кровью, гипертрофирует-ся. Аортальный порок компенсируется сильным отделом серд ца — левым желудочком. Стеноз аортального отверстия ветре чается крайне редко (16% среди всех пороков сердца). Компен сация осуществляется путем сильного систолического сокра щения левого желудочка и улучшения периода изгнания кро ви.

Лечебная физкультура применяется при всех приобретен­ных пороках сердца в целях приспособления сердечной мыш­цы к новым условиям кровообращения и дозированной трени­ровке. Этапы физической реабилитации, режимы двигатель­ной активности больных, средства и формы ЛФК определяют­ся характером порока и состоянием кровообращения. Физичес­кая реабилитация в стационаре делится на три периода.

Первый период (постельный режим) назначается при нару­шении кровообращения степени 2 Б. Задачи ЛФК: обеспечить более экономную функцию сердечной мышцы, улучшая пери­ферическое кровообращение и утилизацию тканями кислоро­да; способствовать снижению повышенного давления в малом круге кровообращения; активизировать функцию экстракарди-альных механизмов кровообращения; способствовать разви­тию компенсации кровообращения; воспитать правильное ды­хание грудного типа с удлиненным выдохом.

ЛФК применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных зада­ний. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражне­ния для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с небольшим мышечным усилием в среднем тем­пе, с ограниченной амплитудой, дозировкой выполнения 8— 10 раз. Включаются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для лучшего течения окислительно-восстановительных процессов включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия 10— 15 мин, плотность — 40—45% времени занятия.

Второй период физической реабилитации, (полупостельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2 А. Задачи ЛФК — тренировка сердечно-сосудистой системы

к измененным условиям кровообращения: способствовать луч­шей вентиляции легких, уменьшить периферическое сопротив­ление кровообращению и улучшить утилизацию тканями кис­лорода; укрепить миокард, повысить его сократительную спо­собность.

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заня­тий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем, сидя, стоя (ограничен­но). Применяются простые по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным уси­лием, в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой движений, с дозировкой выполнения 8—10 раз. Элементарные упражнения для мышц туловища, без выраженного мышечно­го усилия, в медленном темпе с ограниченной амплитудой дви­жения и с дозировкой 2—6 раз. Дозированная ходьба (1—5 мин) включается в середину основного раздела. Применяются дыха­тельные упражнения грудного и смешанного типа с удлинен­ным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий — 15—20 мин, плот­ность — 50—60% времени.

Третий период физической реабилитации (свободный режим) назначается при стойкой компенсации кровообращения. Зада­чи ЛФК: тренировка сердечно-сосудистой системы и всего орга­низма в целях реабилитации физической работоспособности; укрепление миокарда; активизация периферического кровооб­ращения; воспитание правильного дыхания в ходьбе, в подъ­еме и спуске с лестницы.

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики, дозированных прогулок. Занятия проводятся из всех исходных положений. Применяют­ся простые по координации упражнения для всех мышечных групп с умеренным мышечным усилием, с полной амплиту­дой движений и с дозировкой 12—16 раз (в зависимости от уча­стия мышечных групп). Дыхательные упражнения статическо­го и динамического характера умеренной глубины с удлинен­ным выдохом; включаются паузы отдыха при расслаблении мышц. Тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски; проводится в середине основного раздела. Продолжительность занятий 20—35 мин, плотность — 50—70% времени.

"■•87

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ ЭНДАРТЕРИИТЕ
И ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН________

Облитерирующий эндартериит

Это заболевание периферических кровеносных сосудов (ар­терий), ведущее к их облитерации (заращению) и вследствие этого — к нарушению кровообращения и питания соответству­ющих тканей. Развитие пристеночных тромбов и резкое суже­ние или даже закрытие просвета сосудов может привести к ган­грене пораженной конечности. Заболевание относят к группе нейрососудистых с.преимущественным поражением артерий нижних конечностей (А.А. Вишневский). В результате заболе­вания развивается ангиоспазм сосудов. Заболевание длительно протекающее.

Причинами заболевания являются: неумеренное курение (чаще заболевают мужчины), хронические инфекции, отморо­жение, злоупотребление алкоголем, перенапряжение психоэмо­циональной сферы (стрессовые ситуации), атеросклероз. При обл итерирующем эндартериите выделяют 4 стадии.

На первой холодеют конечности, немеют пальцы и стопы, отмечается быстрая утомляемость ног, судороги икроножных мышц. На второй стадии эти явления более выражены, к ним присоединяются так называемая перемежающаяся хромота (рез­кие боли при ходьбе в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и отдыхе), синюшность и «мраморность» кожи голе­ней. На третьей стадии все перечисленные признаки болезни выражены резче, появляются также боли в конечностях (осо­бенно по ночам) в состоянии покоя, «мраморность» голеней сменяется синюшностью. На четвертой — развивается гангре­на пальцев и стоп.

Помимо того, при облитерирующем эндартериите выделя­ют 4 степени ишемии конечностей: I степень — начальные про­явления болезни, II А — перемежающая хромота через 300— 500 м ходьбы, IIБ — перемежающая хромота через 200 м ходь­бы, III — перемежающая хромота через 25—50 м или более в покое, IV степень — наличие язвенно-некротических измене­ний.

Лечение этого заболевания может быть консервативным, а при необходимости — оперативным. При консервативном ле­чении применяются медикаментозная терапия, диета, физио­терапия, ЛФК и массаж. Лечение направлено на замедление патологического процесса, улучшение обмена веществ в стен­ке сосуда и в больной конечности, улучшение местного крово­обращения, развитие коллатералей, понижение свертываемос­ти крови. При оперативном лечении восстанавливают прохо­димость артерий удалением тромба или пересадкой вены в об­ход затромбированной артерии. Производят такжесимпатэкто- мию (удаление симпатических узлов), в результате чего сни­жается тонус артерий и увеличивается кровоток по коллатера-лям.

Применение ЛФК при атеросклерозе периферических ар­терий основывается на улучшении коллатерального кровообра­щения в пораженной конечности, а также способности физи­ческих упражнений стимулировать периферическое кровообра­щение, в том числе капиллярное. ЛФК показана преимуще­ственно при I — II стадии болезни и I — III степени ишемиза-ции конечностей, после реконструктивных сосудистых опера­ций и симпатэктомии. Противопоказания: острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалитель­ной реакцией, послеоперационные осложнения.

Учитывая повышенную реактивность сосудистой системы при атеросклеротическом изменении сосудов, которая прояв­ляется при ангиоспазме, следует соблюдать умеренность в физической нагрузке и постепенность в ее повышении. Наибо­лее предпочтительны при этом заболевании нагрузки динами­ческого характера, с чередованием сокращения и расслабления мышц, так как они облегчают гемодинамику Нагрузки скоро-стно-силового характера должны быть исключены. В занятия лечебной физической культурой на первой стадии включают общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей и туловища, упражнения с предметами (мячи набивные и волей­больные, гантели — до 1—2 кг), на снарядах (гимнастические скамейки, гимнастические стенки), дыхательные упражнения статического и динамического характера в целях улучшения функции дыхания и снижения общей физической нагрузки спе-

циальные упражнения для рук и ног с постепенно возрастаю­щей амплитудой движений во всех суставах по основным осям в положениях лежа, сидя, стоя.

В щадящем режиме упражнения выполняются лежа на спи­не, на краю постели, при вытянутых ногах, опускании пора­женной конечности на пол и периодической сменой положения пораженной ноги, то же самое в положении сидя. При подни­мании конечности происходит отток крови, при опускании — прилив крови. Такая смена положений способствует расшире­нию сосудов, развитию мелких ранее не функционировавших капилляров, уменьшает синюшность и «мраморность» поражен­ной конечности, снимает боль. Первые две недели больные выполняют упражнения только лежа и сидя по 3—4 раза каж­дое. По мере приспособления к физической нагрузке можно переходить и к упражнениям стоя. Количество повторений по­степенно доводят до 6—8 раз, продолжительность занятий 10— 20 мин.

При тренирующем режиме ЛГ проводится преимуществен­но малогрупповым способом (4—6 человек) ежедневно 20— 40 мин. Помимо общеукрепляющих, дыхательных упражнений обязательны упражнения в расслаблении мышц, выполняемые активно. Помимо ЛГ применяются УГГ, лечебный массаж, до­зированная ходьба, после каждых 2—3 упражнений — потря­хивание мышц для расслабления. Дозированные прогулки на­значают до 1—2 км (щадящий режим), до 4—5 км (тренирую­щий режим).

В занятиях необходимо чередовать не только напряжение и расслабление мышц, но и темп выполняемых упражнений, а также давать отдых (паузы) для пораженной конечности. Ос­новной критерий дозировки физической нагрузки — наличие болей.

К специальным упражнениям для пораженной конечности относятся активные движения для проработки всех ее суста­вов: сгибание, разгибание, отведение в стороны, круговые дви­жения; упражнения на статическое напряжение мышц с после­дующим расслаблением; упражнения с частой переменой по­ложения конечности. Малоподвижные, подвижные и дозиро­ванные спортивные игры (по 20—40 мин с паузами для отды­ха) назначают при I—II стадиях болезни.

На третьей стадии заболевания сначала выполняют упраж­нения только для здоровой конечности и туловища в сочетании с дыхательными, по мере улучшения состояния больного вклю­чают специальные упражнения для пораженной конечности. Наилучший лечебный эффект достигается при сочетании ЛФК, массажа и физиотерапии: электрофореза лекарственных ве­ществ, бальнеотерапии (сероводородные, кислородные ванны), магнитотерапии, гипербарической оксигенации.