Зрительно-пространственная агнозия

Агнозия может проявляться в зрительной дезориентации в окружающей обстановке, прежде всего, как агнозия восприятия глубины. Среди редких типов зрительно-пространственной агнозии можно назвать нарушения стереоскопического зрения и зрительную аллоэстезию. Топографическая дезориентация также считается одним из типов зрительно-пространственной агнозии.

Зрительно-пространственная дезориентация в окружающей обстановке

В окружающем нас пространстве находится множество объектов, которые образуют друг с другом определенные взаимосвязи в данном пространственном контексте. Ориентация в окружающей обстановке необходима для выполнения многих повседневных бытовых задач и представляет собой важную задачу для процесса переработки информации в мозге. Нам нужно знать пространственное расположение отдельных объектов как самих по себе, так и по отношению к другим объектам, чтобы перемещаться с места на место, принимать пищу, делать уборку, одеваться, заниматься профессиональной деятельностью. Признаками зрительно-пространственной дезориентации являются трудности зрительного распознания пространственных отношений объектов в контексте непосредственного окружения, воспринимаемого субъектом, а нарушения при топографической дезориента-

ции отражают утрату человеком способности перемещаться в пространстве к определенному месту назначения.

Отдельный синдром зрительной дезориентации в видимом пространстве впервые подробно описал Холмс (Holmes, 1918), а термин «зрительная дезориентация» предложили Холмс и Хорракс (Holmes, Ноггах, 1919). В дальнейшем аналогичные случаи были описаны Петцлем (Potzl, 1928), Клейстом (Kleist, 1934), Риддоком (Riddoch, 1935), Ланге (Lange, 1936), Брейном (Brain, 1941) и Кричли (Critchley, 1953). Петцль (Potzl, 1928) рассматривал этот синдром как один из типов «геометрической агнозии объектов», а Клейст (Kleist, 1934) предложил термин «пространственная слепота». В дальнейшем этот синдром был описан под названием «нарушения пространственного восприятия» (Несаеп, 1972; Hecaen, Albert, 1978). Термин «зрительно-пространственная дезориентация» представляется более предпочтительным, потому что он указывает на специфический клинический синдром нарушений ориентации в окружающем видимом пространстве. Термин «нарушения пространственного восприятия» часто относится к трудностям распознания и использования пространственной информации, которые связаны с более широким спектром расстройств, включающим в себя топографическую дезориентацию, конструктивную апраксию, пространственную алексию, акалькулию и т. д.

В ряде экспериментальных исследований изучалась роль первичных зрительных сенсорных нарушений в формировании синдрома зрительно-пространственной дезориентации (Bender, Teuber, 1947; Bay, 1953) и факт преобладания нарушений пространственной локализации в зрительном поле, контралатеральном по отношению к поврежденному полушарию (Riddoch, 1935; Ratcliff, Davies-Jones, 1972). Нарушения пространственного анализа также исследуются с помощью тестов, где стимульным материалом служат изображения линий и объектов, например, тесты на выравнивание простых фигур, смещенных по горизонтальной или вертикальной оси (Paterson, Zangwill, 1944). В дальнейшем во многих исследованиях нарушений пространственного восприятия у пациентов с локальными поражениями мозга использовались тесты типа «карандаш-бумага» (см. обзор в McCarthy, Warrington, 1990).

Клинические аспекты

Нарушения ориентации в трехмерном пространстве. Агнозия глубины. Расстройства переработки конвенциональной {обычной) информации. Нарушается способность локализации объектов в трехмерном пространстве, особенно в сагиттальной плоскости по отношению к позиции пациента. Пациенты с агнозией глубины демонстрируют трудности абсолютной и относительной локализации объектов в пространстве. Они не в состоянии оценить абсолютное расстояние до объекта и относительную локализацию двух объектов в сагиттальной плоскости. Они допускают ошибки в оценке того, какой из объектов находится ближе к ним, в измерении относительной высоты нескольких объектов, в подсчете числа объектов, находящихся на одной линии проекции. В некоторых случаях нарушается локализация объектов в коронарной плоскости, и пациенты испытывают трудности в восприятии расположения объекта справа или слева от наблюдателя (Holmes,

1918; McCarthy, Warrington, 1990). Несмотря на сохранность способности узнавать объекты, пациенты допускают ошибки, когда пытаются дотронуться до объекта в поле зрения, сравнить размеры двух видимых объектов и соприкоснуться с объектом при ходьбе. В некоторых случаях агнозия глубины сопровождается расстройствами стереоскопического зрения (Holmes, Horrax, 1919; Riddoch, 1935).

Расстройства пространственной ориентации часто ограничиваются зрительной модальностью, и пациенты демонстрируют сохранность способности определять местонахождение источника звука и выяснять, какой из двух объектов находится ближе к пациенту, путем прикосновения к ним пальцем (Holmes, 1918):

Некоторые авторы подчеркивают, что нарушения зрительной локализации могут ограничиваться половиной зрительного поля, контралатеральной по отношению к пораженному полушарию (Riddoch, 1935; Cole et al., 1962), или небольшой его частью, обычно одним квадрантом зрительного поля (Ross-Russel, Ba-rucha, 1984). Однако роль первичных зрительно-пространственных нарушений в таких случаях была продемонстрирована с помощью специальных тестов (Bender, Teuber, 1947; Bay, 1953). Конечно, требуются дальнейшие исследования, поскольку нарушения зрительной локализации могут наблюдаться в случаях без гемиа-нопического сенсорного дефицита (Riddoch, 1935).

Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации. Нарушения оценки пространственных свойств. В то время как клинический синдром конвенциональных нарушений при зрительно-пространственной дезориентации был описан в связи с трудностями зрительной локализации в окружающем трехмерном пространстве, ряд неконвенциональных тестов типа «карандаш-бумага» использовался для выявления нарушений переработки зрительно-пространственной информации в двухмерном пространстве (см. обзор в McCarthy & Warrington, 1990). Часто у пациента обнаруживается сохранность ориентации в реальном трехмерном пространстве, но нарушения обнаруживаются, когда пациенту необходимо переработать двухмерную пространственную информацию, предъявленную на бумаге. Эти трудности включают в себя нарушения оценки свойств пространства, например ошибки при поиске центральной точки у нескольких линий или при делении линий пополам (Colombo et al., 1976; Bisiach et al, 1976; Schenkenberg et al., 1980), нарушения различения относительного пространственного положения, когда испытуемому требуется определить положение точки во втором квадрате, аналогичное ее положению в первом квадрате (Taylor, Warrington, 1973), или ошибки при подсчете количества точек в рядах при кратковременном предъявлении (Kimura, 1963; Warrington, James, 1976).

Нарушения перевода двухмерных изображений в трехмерные. Нарушения ориентации в двухмерном пространстве могут лежать в основе развития различных синдромов, связанных с расстройствами пространственной ориентации, например, конструктивной апраксии, акалькулии, алексии. Они могут быть одним из факторов, опосредствующих развитие зрительной дезориентации в трехмерном пространстве. Другие факторы связаны со способностью переводить двухмерные изображения в трехмерные. Такой перевод производится путем специальных операций, которые могут выступать главным фактором, лежащим в основе нарушений при синдроме зрительной дезориентации в непосредственном окружении.

Анатомические аспекты

Конвенциональные нарушения оценки трехмерного пространства. Большинство авторов связывают развитие агнозии глубины с затылочно-теменными поражениями (Holmes, 1918; Riddoch, 1935; Lange, 1936). Холмс обнаружил у своих пациентов со зрительной дезориентацией билатеральную нижнюю гемианопсию и предположил, что поражения расположены билатерально в затылочно-теменных соединениях (Holmes, 1918). Некоторые авторы подчеркивают роль затылочных поражений (Potzl, 1924; Kleist, 1934). В случаях, позднее описанных Росс-Расселом и Барухой, а также Варрингтоном, наблюдались инфаркты затылочной доли в местах ее соединения с теменной (Ross-Russel, Bharucha, 1978, 1984; Warrington, 1986).

Неконвенциональные расстройства оценки двухмерного пространства. Роль теменных поражений в возникновении нарушений зрительно-пространственной ориентации была показана в нашем исследовании различения углов, отличающихся по положению в пространстве. Различение величины угла при различных пространственных положениях сравниваемых углов (рис. 2.1.14) было сильнее нарушено у пациентов с теменными поражениями, чем у всех остальных пациентов (Тонконогий, 1973; Меерсон, 1986).

В ряде исследований различения месторасположения точек (Warrington, Rabin, 1970; Taylor, Warrington, 1973), ориентации линий (Warrington, Rabin, 1970; Benton et al., 1975) и подсчета количества точек (Kimura, 1963; Warrington, James, 1967) пациенты с правыми задними поражениями показывали значительно худшие результаты по сравнению с пациентами с левыми передними поражениями и поражениями левого полушария. Де Ренци и др. разработали тест, в котором испытуемому требовалось обозначить две пары реек как одинаковые или разные (DeRenzi et al, 1971). Положение одной рейки было фиксированным, а вторая могла перемещаться в сагиттальной плоскости. Количество ошибок при сравнении ориентации второй рейки в двух парах было выше у пациентов с правыми задними поражениями. Эти результаты могут указывать на важную роль поражений правого полушария в развитии агнозии глубины в реальном трехмерном пространстве, но для подтверждения этого предположения требуется дальнейший сбор данных об очень редких случаях агнозии глубины.