Одностороннее зрительное игнорирование

Одностороннее зрительное игнорирование в левом зрительном поле было впервые описано Anton (1898), Balint (1909), Head, Homes (1911). Poppelreuter (1914-1917) отмечал расстройство внимания в одной стороне зрительного поля у больных с повреждениями мозга во время Первой мировой войны. Potzl (1928), Schel-ler, Siedemann (1931-1932) представили случаи с «гемианопсией внимания». Brain (1941) подробно описывал «одностороннюю пространственную агнозию», связанную с соматоагнозией, характеризующейся расстройством внимания в одной половине тела. Было также обнаружено, что одностороннее зрительное игнорирование имеет отношение к агнозии, и было позже описано под названием «односторонняя пространственная агнозия» (Hecaen, Angelergues, 1963). Hecaen, Albert (1978), Gloning et al. (1968) подчеркивали частые взаимосвязи между односторонней пространственной агнозией с нарушениями образа тела и анозогнозией гемиплегии.

Клинические аспекты

Одностороннее зрительное игнорирование при ориентации на местности. Больные не замечают одну сторону пространства, особенно левую сторону, когда описывают план улиц или местонахождение зданий на хорошо знакомых им площадях родного города. Они упускают улицы и ориентиры по их левую сторону. Когда их воображаемая точка зрения меняется левой и правой сторонами, больные также меняют местами сторону, которую до этого не замечали.

Мы наблюдали одностороннее зрительное игнорирование у больного, который жил в Санкт-Петербурге. Больного просили назвать улицы, которые соединяются с Невским проспектом или пересекают его, когда он идет в одном направлении, начи-

ная с железнодорожного вокзала до конца улицы на Дворцовой площади. Улица и здания-ориентиры по левой стороне были упущены из внимания больного. Когда его просили представить себе прогулку в противоположном направлении, от Зимнего Дворца до железнодорожного вокзала, больной пропустил улицы и ориентиры по новой левой стороне, показав способность правильно указывать улицы, пропущенные в предыдущей воображаемой прогулке, в сторону Зимнего Дворца.

Bisiach и Luzzati (1978) просили своих пациентов, жителей Милана, представить себе, что они смотрят на центральную площадь Милана, где доминирует готический собор, если смотреть по направлению к собору или смотреть в противоположном направлении, оставаясь на ступенях собора. Больные обычно пропускали ориентиры, расположенные по левой стороне их точки зрения. В некоторых случаях больные могли постоянно поворачивать направо, упуская из виду левые повороты, тогда как их способность описывать маршрут оставалась неповрежденной (Brain, 1941).

Пропуски левой стороны пространства могут также отмечаться, когда субъектов просят нарисовать план их комнаты или холла в больнице или план их дома, квартиры. План может быть нарисован без стены на левой стороне комнаты или большая часть мебели на той стороне будет пропущена в плане. Подобное одностороннее зрительное игнорирование к левой стороне может отмечаться при рисовании плана улиц и главных ориентиров города, где живут больные.

В литературе главным образом описывалось одностороннее игнорирование левой стороны пространства при ориентации на местности воображаемого пространства. Но нам неизвестно, чтобы отмечались случаи с односторонним игнорированием правой стороны пространства.

Одностороннее игнорирование при визуальной ориентации. Одностороннее игнорирование редко наблюдается в трехмерном визуальном' поле. Однако в некоторых случаях это может наблюдаться у больного без признаков гемианопсии, когда его просят рассказать, какой предмет он видит, в то время, когда один предмет исследователь держит в правой руке и другой предмет в левой. Больной с односторонним игнорированием обычно пропускает предмет в левой руке и видит только предмет в правой руке. Это нарушение называется зрительным угасанием, и может также отмечаться с тактильными раздражителями под названием тактильное угасание. Одностороннее игнорирование при визуальной ориентации может не быть очевидным, если больного просят описать место действия в его визуальном поле зрения.

Исследование ориентации субъекта с помощью специальных тестов в двухмерном поле зрения может принести более точные и часто более впечатляющие признаки одностороннего игнорирования при визуальной ориентации. Такой специальный тест использовался в последние десятилетия при проведении многочисленных исследований одностороннего зрительного игнорирования. Больные могут демонстрировать одностороннее зрительное игнорирование в тесте разделения. Они могут показать центральную точку правой части линии, не замечая левую часть (Colombo et al., 1976; Bisiach et al, 1976). В тесте, который представляет собой вычеркивание некоторых букв или пересечений линий (Albert, 1973; Kartsounis, Warrington, 1989), больной перечеркивает буквы или линии на одной стороне страницы, оставляя нетронутыми цели на другой стороне. Подобное од-

ностороннее игнорирование может наблюдаться при подсчитывании количества точек на одной линии или по всей странице (Kimura, 1963; Warrington, Jamesc, 1967). Спонтанная запись или запись под диктовку также может обнаружить одностороннее игнорирование, когда написанные строчки ограничиваются одной стороной пространства (McCarthy, Warrington, 1990).

Одностороннее игнорирование при визуальной ориентации в двухмерном поле может отмечаться на обеих сторонах пространства, но более часто встречается на левой стороне, особенно в более сложных задачах (Hecaen, Albert, 1978; McCarthy, Warrington, 1990).

Одностороннее игнорирование при распознавании предметов и рисовании. Очень впечатляющий пропуск левой стороны отмечен в рисунке маргаритки больного с односторонним игнорированием. Похожие нарушения можно видеть при копировании предметов, таких как дома, деревья, когда больные рисуют только правую сторону фигуры (Gainotti et al., 1972; Ogden et al., 1987; Hecaen, Albert, 1978; McCarthy, Warrington, 1990). Одностороннее игнорирование может также проявляться, когда больные безуспешно пытаются найти цель на левой стороне фигуры типа Поппельрейтера с перекрывающими друг друга рисунками предметов (Gainotti et al., 1986) или читать слова на левой стороне страницы (Kartso-unts, Warrington, 1989).

Одностороннее зрительное игнорирование может сопровождаться сходным нарушением в слуховой и тактильной модальностях (DeRenzi et al., 1970), так же как и при гемисоматоагнозиях и зрительно-конструктивном дефиците (Hecaen et al., 1956). Гемианопсия не сопровождается односторонним зрительным игнорированием во многих случаях. Gloning et al., (1968) обнаружили гемианопсию на стороне с односторонним зрительным игнорированием только в 61 из 101 случаев.

Одностороннее зрительное игнорирование и основные операции процесса переработки информации мозгом. Нарушения внимания рассматривались как основное расстройство при одностороннем зрительном игнорировании (Poppelreuter, 1923; Gloning et al., 1961; Heilman, Valenstein, 1979; Kinsbourne, 1977; Kartsounis, Warrington, 1989). Теории внимания предполагали нарушения в пространственном градиенте внимания по направлению к «нетронутой» стороне пространства (Kinsbourne, 1977) или нарушение движущегося внимания от нормальной стороны пространства по направлению к стороне пространства с расстроенным вниманием (Posner et al., 1984).

Некоторые авторы продвигают теории представительства, которые рассматривают одностороннее зрительное игнорирование как искажение представительства на центральной карте пространства (DeRenzi et al., 1970) или нарушение способности строить умозрительный образ стимулов (Bisiach et al.).

Однако предположение, что одностороннее зрительное игнорирование представляет собой расстройство основной операции в процессе переработки информации мозгом, может помочь свести вместе обе теории и объяснить некоторые основные клинические и экспериментальные данные исследований. Особенно это касается данных о сходных схемах этого расстройства для ориентации на местности, визуальной ориентации, распознавания предметов и конструктивного праксиса. Вполне допустимо, что система процесса обработки информации мозгом исполь-

зует специальную операцию смещения фокуса процесса обработки (Ulman, 1996) для того, чтобы сканировать от одной половины пространства к другой половине, в качестве простого способа избежать «перегрузки» системы лишней информацией на самых первых этапах процесса обработки информации.

Такая операция смещения фокуса процесса обработки может быть независимой задачей, так как может использоваться во множестве различных задач, т. е. в ориентации на местности, визуальной ориентации, распознавании или копировании предметов. Она требует способности смещать фокус процесса, внешне, в визуальном поле зрения с движениями глаза или без движений глаза, и внутренне, через представления о топографическом пространстве, о предметах. Вероятно, что эта операция смещения фокуса распространяется на другие модальности, слуховые, тактильные, так же как и соматогностические, и выполняется с помощью «контролеров смещения», которые могут иметь специальное предпочтение для правой половины пространства. Такие «контролеры смещения» для правой половины пространства могут существовать в обоих полушариях мозга, тогда как менее защищенная левая половина пространства покрывается только «контролером смешения» правого полушария. Вероятно, что «контролер смещения» также выполняет операции, связанные со следующими стадиями смещения фокуса процесса к некоторым целям для дальнейшей обработки информации. Такие типы смещения от одного предмета к другому могут быть нарушены при синдроме Балинта.

Анатомические аспекты

Поражения правого и левого полушарий мозга. Одностороннее зрительное игнорирование считалось результатом поражений правого полушария (Brain, 1941). Hecaen, Angelergues (1963) обнаружили одностороннее игнорирование для операций письма, копирования и рисования у 59 больных, среди 413 больных с ретро-роландическим поражением. Поражение правого полушария отмечалось у 51 больного, поражение левого полушария у 4 больных, и поражения были двухсторонними в 4 случаях. В 3 из 4 случаев поражений левого полушария больные были левшами; Расстройство внимания было на левой стороне пространства у всех 51 больных с поражениями правого полушария и у 4 больных с двухсторонними поражениями. Расстройство внимания на правой стороне пространства было во всех 4 случаях поражений левого полушария. Gloning et al. (1968) сообщали об одностороннем игнорировании у 31% больных с поражениями правого полушария и только у 2% больных с поражениями левого полушария. Преобладание поражений правого полушария в случаях с односторонним игнорированием было также обнаружено Cohn (1961); Weinstein, Cole (1963); Семеновым (1965); Zarit, Kahn (1974).

Некоторые авторы изучали количество ошибок при рисовании, разделении линии на части, вычеркивании линий и обнаружили почти равный процент случаев поражений правого и левого полушария. Однако тяжесть была значительно больше в случаях с поражениями правого полушария (Gainotti, 1968; Albert, 1973; Bisiach et al., 1976; Ogden, 1987). Эти результаты показывают, что значительное одностороннее зрительное игнорирование в левой половине пространства разви-

вается в случаях с поражениями правого полушария, в то время как расстройство в правой половине пространства обычно бывает легким у больных — правшей с поражениями левого полушария мозга.

Теменные и затылочные поражения. Одностороннее игнорирование отмечалось в случаях с поражением теменной доли (Riddoch, 1935). Экаэн и соавт. наблюдали одностороннее игнорирование у больных с ограниченными кортикальными резекциями, когда в резекцию включались надкраевая и угловая извилины и задняя часть первой височной извилины (Hecaen et al., 1956). Также подчеркивалась роль повреждения затылочной доли (Hecaen, 1962). Таким образом, поражения задних отделов правого полушария, когда затронуты теменная и затылочная доли, представляются более частыми у больных с односторонним игнорированием.

Поражения лобной области. Одностороннее зрительное игнорирование описывалось в некоторых случаях с поражениями лобных долей. Silberpfennig (1941) назвал его псевдогемианопсия. В таких случаях был отмечен дефицит в начальных движениях глаза по направлению к стороне, противоположной поражению (Chain et al., 1972). Heilman, Valenstein (1972) предположили, что лобное расстройство в таких случаях более часто происходит по причине поражения правой лобной доли. Недавно Posner, Peterson (1990), Danziger et al. (1997) предположили, что задняя сеть внимания, которая включает в себя заднюю теменную долю, задействована в ориентировании к сенсорным стимулам, тогда как месторасположение и обнаружение информации обеспечивается передней сетью внимания, которая включает в себя переднюю поясную извилину. Роль окуломоторной лобной области можно также предположить на основе изучения животных, которые показали развитие одностороннего игнорирования у обезьян вследствие поражений, ограниченных окуломоторной областью (Latto, Cowey, 1971).

Подкорковые поражения. Одностороннее зрительное игнорирование наблюдалось в нескольких случаях подкорковых и таламических поражений. Хасслер демонстрировал развитие одностороннего невнимания у больных в течение стимуляции бледного шара в ходе стереотаксического хирургического вмешательства (Hassler, 1979). Уотсон и соавт. описывали синдром расстроенного внимания у больного с таламическим размягчением, обнаруженным КТ сканированием (Watson et al., 1981). Поражение затронуло часть подушки, заднее вентральное ядро, большую часть медиальной группы ядер и, возможно, переднюю часть подушки. Watson, Heilman (1979) сообщали о трех случаях таламического кровоизлияния с односторонним расстройством пространственного внимания, также Heir et al. (1977) отметили это у некоторых больных. Однако в этих случаях нельзя исключить роль широко распространенного отека мозга так же как в некоторых случаях кровоизлияний в чечевичное ядро, которые могут быть связаны со сдавливанием внутренней капсулы, вызывающим гемисенсорную потерю (Heir et al., 1977). Однако Damasio и другие в 1980 году смогли подтвердить возможную роль подкорковых структур, представив двух больных с односторонним зрительным игнорированием, вызванным инфарктом в чечевичном и хвостатом ядрах.