Тесты DRS и MMSE Dementia Rating Scale (Шкала измерения деменции).

Сочетание тестируемых нарушений познавательных способностей включает нарушения внимания, инициации, конструктивных способностей, концептуализации и краткосрочной памяти. Тест на самом деле включает набор легких заданий, таких как обьем и устойчивость внимания, альтернативные движения для оценки инициации и персевераций, копирование простого рисунка для оценки конструктивных способностей. Эти задания являются особенно чувствительными для оценки тяжелой деменции.

Mini-Mental State Examination (Мини-исследование умственного состояния, или тест Мини-Ментал). Этот тест включает в себя задания, отражающие традиционные клинические синдромы афазии, агнозии, апраксии и амнезии в качестве показателей наличия и степени тяжести снижения общих познавательных способностей. Это может объяснить популярность теста для оценки умственного состояния при психиатрических и неврологических клинических исследованиях и в практике, так как тест помогает раскрыть признаки клинических синдромов, хорошо известных психиатрам и неврологам.

Например, 10 пунктов для общего балла из 30 включают в себя признаки агнозии пространства и времени, которые оцениваются с помощью вопросов, касающихся вербально опосредованной ориентации во времени и пространстве. Дополнительные 8 заданий состоят из пунктов, отражающих нарушения речи, наблюдаемых обычно при афазии. Эти языковые задания включают в себя называние (2 пункта), повторение (1 пункт), понимание чтения (1 пункт), написание предложения (1 пункт) и понимание на слух (3 пункта). Последний пункт является модификацией хорошо известного теста Мари «три листа бумаги», который сыграл значительную роль в первоначальном открытии Мари нарушений понимания в афазии Брока.

Тестирование конструктивной апраксии (1 пункт) производится с помощью рисунков, например больного просят нарисовать два пересекающихся пятиугольника. Задание «краткосрочная память» (3 пункта) требует повторения трех слов. Если субъект способен повторить эти три слова после паузы, заполненной тестированием внимания и счета, добавляются еще три балла к общему счету полученных балов. В следующем задании субъекта просят посчитать 7 серий, начиная со 100 и считая назад по 7, чтобы достичь общего числа из 5 вычитаний (5 баллов). В случае неспособности или провала, субъекта просят произнести в обратном порядке буквы, входящие в слово «WORLD» (5 баллов).

В общем, от 60 до 76% общей суммы баллов из 30 теста MMSE обеспечиваются с помощью тестирования агнозии пространства и времени и нарушений речи (23 пункта). Краткосрочная память покрывает 3 пункта, или 10% общей суммы баллов. Так что низкий общий балл MMSE часто отражает наличие клинического синдрома значительных афазияподобных нарушений речи, вербально опосредованной агнозии времени и пространства и, в меньшей степени, нарушений кратко-

срочной памяти. Эти данные могут использоваться при оценке вероятной локализации и распространения соответствующих поражений мозга, например в главных кортикальных областях при дегенеративной деменции.

Задания MMSE отражают, главным образом, нарушения процесса переработки обычной информации в восприятии «пространства—времени», речи, памяти и конструктивного праксиса, давая количественную оценку основных когнитивных признаков деменции, особенно на средних и выраженных стадиях. Однако признаки легкого снижения познавательных способностей остаются за рамками теста, так как он не оценивает специально нарушения процесса переработки необычной информации, включающей речь, распознавания предмета и действия или планирования, основанного на распознавании непривычных и новых последовательностей.

Тест BNCE

Brief Neuropsychological Cognitive Examination (BNCE) (Краткое нейропсихологическое познавательное обследование (КНПО) — Тонконогий, 1997). Этот тест представляет собой попытку использовать клинический синдромологический подход в нейропсихологическом тестировании нарушений познавательных способностей. BNCE состоит из двух частей.

Часть I включает в себя субтесты для клинических синдромов, связанных с нарушениями процесса переработки обычной информации.

Часть II состоит из субтестов или заданий, направленных на оценку клинических синдромов, выраженных в нарушениях процесса переработки необычной информации. Особое внимание уделяется тестированию восприятия и действия, касающихся динамических аспектов окружения и процесса обработки неполной, необычной информации.

BNCE включает в себя пять субтестов, которые облегчают сравнение между баллами части I и части II. Субтесты состоят из простых заданий и не представляют затруднений для нормальных индивидуумов различного возраста, пола, культурного и образовательного уровня. Это сводит к минимуму перекрывание результатов тестирования больных с данными нормальной контрольной группы, что особенно важно для оценки легких нарушений познавательных способностей.

Результаты тестирования BNCE представлены необработанными баллами, отражающими, главным образом, 1 — правильные, 0 — неправильные ответы по индивидуальным пунктам в каждом субтесте. Затем первичные баллы переводятся в уравненные баллы: 0 — выраженные нарушения, 1 — средние, 2 — легкие нарушения и 3 — нормальное выполнение. Уравненные баллы помогают сравнивать результаты различных субтестов и выстраивать профиль, для того чтобы облегчить сравнение между результатами различных субтестов. Это может быть полезным при оценивании наличия и степени тяжести отдельных типов нарушений, указывая на возможную локализацию и распространение соответствующих поражений мозга, так же как и на динамику нарушений познавательных способностей в ходе прогрессирующего развития заболевания и изменения состояния познавательных способностей.

Часть I BNCE. Часть I похожа на MMSE и включает в себя первично нарушения процесса обработки информации в клинических синдромах агнозии пространства — времени, афазии, амнезии и конструктивного праксиса.

A. Агнозия пространства—времени, субтест «Ориентация». Низкие баллы в части I, в субтесте «Ориентация» показывают наличие агнозии пространства-времени. Отдельные задания субтеста состоят из обследования обычного умственного состояния, используемого в клинической психиатрической и медицинской практике для оценки деменции и спутанности; они ограничиваются вербаль-но опосредованной информацией о текущем времени, окружающем пространстве, о возрасте больного и дате рождения. Зрительно-пространственная ориентация исключается из субтеста, для того чтобы ограничить границы функции, оцениваемой в субтесте. Ориентация во времени, пространстве и личная информация может сохраняться, в то время как долговременная и непосредственная память могут быть значительно нарушенными. Низкие баллы в субтесте ориентации являются признаками значительной вербально опосредованной агнозии времени-пространства. Она часто наблюдается у больных с деменцией и относительно распространенными поражениями мозга в лобно-подкорковой и мезенцефальной области, так же как и у больных с острой спутанностью различного происхождения. Теменные и теменно-затылочные поражения могут также проявляться в нарушениях ориентации в пространстве и времени, что обычно включает нарушения зрительно-пространственной ориентации.

B. Амнестический синдром. Долговременная память, субтест «Память на президентов». Чувствительность части I некоторым образом возрастает, по сравнению с MMSE, с помощью включения в часть I субтеста «Память на президентов», что помогает оценить признаки амнестического синдрома. Ограничения этого субтеста заданиями, состоящими из перечисления в обратном порядке последних пяти Президентов США, помогает свести к минимуму влияние возраста, пола, этнической принадлежности и образования на результат. Эти задания отражают общее знание, которое обычно заучено, уверенно записано в памяти и легко восстанавливается нормальными индивидуумами. Расстройство памяти на президентов является признаком амнестического синдрома, который может произойти в результате гиппокампальных и мезенцефальных поражений, также как и в некоторых случаях в результате поражений лобной области.

C. D. Афазия, субтесты «Понимание» и «Называние». «Понимание» является вариантом теста Хэда «рука—ухо—глаз». Он использовался в качестве полезного инструмента в обследовании нарушения понимания при афазии (Лурия, 1966; Тонконогий, 1973). Задания ограничиваются обследованием отдельной, четко определенной функции пространственных взаимосвязей в языке с относительно минимальной зависимостью от вербальной памяти. Это позволяет упростить определение количественных результатов и сравнивать их с баллами других субтестов. Плохое выполнение этого субтеста указывает на наличие афазического типа нарушений с возможной локализацией поражения в областях вокруг сильвиевой щели в доминантном левом полушарии.

Субтест «Называние» также направлен на оценку признаков афазии. Задания субтеста ограничивается способностью субъекта называть четыре части тела, ко-

торые используются относительно нечасто в каждодневной жизни: мочка уха, ресницы, ногти и брови. Это делает субтест очень чувствительным к легким нарушениям в назывании, часто встречающимся у больных с общими нарушениями познавательных способностей. Как и в случае с низкими баллами субтеста «Понимание», расстройство называния или аномия, амнестическая афазия часто наблюдается у больных с различными типами афазии, являющихся результатом поражений вокруг сильвиевой щели в доминантном полушарии мозга. Кроме того, аномия и нарушения понимания недавно были отмечены в случаях с инсультами, вовлекающими подкорковые узлы и зрительные бугры доминантного полушария мозга. В большинстве этих случаев афазия была умеренной и проходящей.

E. Конструктивная апраксия. Субтест «Конструктивный праксис» выявляет признаки конструктивной апраксии. Задания этого субтеста сводят к минимуму влияние вербального опосредования на его выполнение. Низкие баллы в этом субтесте указывают на то, что, возможно, затронута теменная доля, главным образом, в левом полушарии мозга.

Часть II теста BNCE. Главное преимущество теста BNCE — это включение части II, состоящей, главным образом, из заданий, направленных на тестирование процесса переработки необычной информации, особенно важной для обнаружения легкой степени нарушений познавательных способностей. Два субтеста направлены на оценку агнозии и апраксии последовательностей, которые играют важную роль в динамических аспектах процесса переработки информации мозгом, что включает в себя восприятие действий и их планирование и выполнение.

F. Агнозия последовательностей, субтест «Переключающийся набор». Часть II включает в себя этот субтест, который фокусируется на способности восприятия и копирования простых последовательностей, не выученных ранее или на переключении с установленной схемы ответов. Это можно рассматривать как способ оценки агнозии простых, но непривычных действий, формально представленных последовательностями. Задания этого субтеста легко выполнить нормальному индивидууму, и нарушения в их выполнении указывают на наличие нарушений познавательных способностей для процесса переработки необычной информации.

В «Переключающимся наборе», например, задание «Повторяющиеся фигуры» включает в себя простую последовательность, построенную с помощью нескольких повторений набора, который состоит из треугольника и квадрата или двух треугольников и одного квадрата. Это задание первично оценивает гнозис последовательностей и также позволяет производить тестирование рабочей (операционной) памяти, когда субъекта просят копировать последовательность после того, как образец уберут из зрительного поля. В «Повторяющихся фигурах» восприятие последовательности основано на разложении ее на отдельные части, треугольники и квадраты, соединенные в «первичные» элементарные части, состоящие, например, из одного треугольника и одного квадрата или двух треугольников и одного квадрата; повторение этих элементарных частей реконструирует последовательность. Этот тест обычно легко выполнить нормальному индивидууму, но он выполняется с ошибками больными даже с легкими нарушениями познавательных способностей, например, на относительно ранних стадиях шизофрении или болезни Хангтингтона. Больной обычно может выполнить первую стадию

этого процесса, разложение последовательности на одиночные составные части, треугольники и квадраты, но у него не получается следующая стадия, которая состоит из сгруппирования треугольников и квадратов в «первоначальные» последовательности, то есть два треугольника и один квадрат, которые соединяются как последовательность посредством повторения.

Нарушение копирования последовательности фигур может наблюдаться у больных с патологией лобных долей. Поражения затылочной и теменной долей также наблюдались у больных с зрительной агнозией последовательностей, тогда как агнозия слуховых последовательностей описывается у больных с ограниченными поражениями в теменных и височных долях (см. раздел «Агнозия действий» в главе 2).

I. Апраксин простых последовательностей, субтест «Внимание». Специалист, проводящий тестирование, просит субъекта перечислить от конца до начала все месяцы года, не задумываясь, или показать один палец, когда исследователь показывает два пальца, и наоборот. Еще один трудный для выполнения пример такой перестановки наоборот — это «Тест слежения за цифровым рядом», в котором от субъекта требуется переключаться с автоматического перечисления цифр с 1,2,3,... 12 до их обратного счета, такого как 1, 12, 2, 11, 3, 10 и т. д.

«Слежение» основано на построении новой последовательности посредством соединения по порядку, которое обеспечивается переключением назад — вперед от автоматического до обратного перечисления.

Так как в «Тесте слежения» правильная последовательность цифр должна соединяться линией, добавляя еще один компонент моторного праксиса к цели теста, построение последовательности действия может рассматриваться как важная часть праксиса. Конечно, для правильного выполнения этого теста требуется сохранение рабочей (оперативной) памяти.

Затруднения в выполнении обоих заданий, «Слежение за цифрами» и «Повторяющиеся фигуры», могут наблюдаться у одного и того же больного, но в некоторых случаях гнозис простых последовательностей в «Повторяющихся фигурах» может нарушаться, в то время как построение новых последовательностей, с преодолением их автоматической версии в «Слежении за цифрами», сохраняется. Это подчеркивает некоторые отличия в структуре тестов. Тест «Повторяющиеся фигуры» направлен на оценку агнозии последовательностей, в то время как тест «Слежение за цифрами», главным образом, имеет целью тестирование апраксии последовательностей. Агнозия последовательностей может отражать трудности в восприятии действий, а апраксия последовательностей создает нарушения планирования и выполнения действий. Агнозия и апраксия последовательностей может наблюдаться у больных с поражениями лобных и теменных долей.

G. Зрительная агнозия незавершенных предметов, субтест «Неполные картинки». Зрительная агнозия для предметов, представленных с неполным набором информации, тестируется в субтесте «Неполные картинки». Субтест оценивает процесс переработки неполной информации, который играет важную роль в функционировании мозга. Это может рассматриваться как тип исполнительной функции или процесс переработки необычной информации, например восприятие полностью видимого предмета может сохраняться, в то время как могут про-

являться нарушения в восприятии частично видимого предмета, представленного его «неполной картинкой».

Задания субтеста «Неполные картинки» являются неполным рисунком четырех относительно общеизвестных предметов. Когда субъект не способен узнать некоторые из этих неполных картинок, ему показывают полные картинки тех же предметов, которые сразу же узнаются больными, не страдающими тяжелой степенью зрительной предметной агнозии и нормальными индивидуумами, которые иногда жалуются на то, что они не могут узнать один из четырех неполных предметов. Предоставление полных картинок облегчает узнавание при выборе, который ограничивается набором четырех известных предметов. Затем те же неполные картинки четырех предметов предоставляются снова. У больных с зрительной агнозией необычных предметов затруднения при узнавании неполного рисунка обычно настойчиво сохраняются, несмотря на то, что когда изображение предметов показывают полностью на промежуточном этапе тестирования, узнавание облегчается.

Успешное выполнение этого теста требует сохраненной способности реконструировать полный образ предмета, используя такие характеристики, как близость, симметрия и др. (см. подраздел «Зрительная предметная агнозия» главы 2). Эта способность может нарушаться у больных с зрительной агнозией необычных предметов, тогда как восприятие полного, незатемненного предмета сохраняется, так как это представление выполняется посредством заученного набора характеристик, не требующего реконструкции в ходе восприятия.

Поражения у больных с зрительной агнозией частично закрытых предметов, вероятно, первично затрагивают височные доли, особенно фузиформную и гип-покамповую извилины, так же как и лобные доли в некоторых случаях (см. главу «Зрительная предметная агнозия»).

J. Амнестический синдром, субтест «Рабочая память». Субтест долговременной памяти в части I имеет целью обследование хорошо известной «Памяти на президентов», связанной с процессом переработки обычной информации. Субтест «Рабочая память» в части II представляет процесс переработки необычной информации, требующий удержать в памяти три слова и повторить их после задержки, во время которой проводится тестирование счета. На результаты этого субтеста могут влиять поражения в различных областях, включая гиппокампаль-ные и мезенцефальные структуры, так же как лобные доли и подкорковые структуры в некоторых случаях.

Н. Нарушения категоризации, субтест «Подобия». Восприятие предметов и действий, особенно во время процесса переработки необычной информации, может потребовать способности распределять предметы по категориям, согласно их функциональным качествам, такие как плоды, инструменты или как представители правоохранительных органов. Субтест «Подобия» оценивает эту способность; субъекта просят определить общие функциональные свойства предметов, например слив и вишен или молотка и отвертки или социальные характеристики человека, например судьи или полицейского. Патология лобных долей часто приводит к плохому выполнению этого субтеста.