Доминирование полушарий и локализация поражений при афазии

Поражения левого полушария у правшей вызывают различные синдромы афазии (Boiler, 1973; Benson, Geschwind, 1976; Boiler et al., 1977). Это указывает на доминирование левого полушария по речи и движениям у правшей. У левшей часто доминирует правое полушарие, что приводит к развитию синдромов афазии у левшей в результате поражений правого полушария. Но более чем у 50% левшей к афазии приводят поражения левого полушария (Goodglass, Quadfasel, 1954; Лу-рия, 1966; Hecaen, Albert, 1978; Albert, Obler, 1978). С другой стороны, афазия при одностороннем поражении правого полушария у правшей отмечается редко.

Эти различия обычно объясняются частым доминированием разных полушарий по речи и движениям более чем у 50% левшей, а также возможной речевой амбидекстрией у некоторых левшей. Эта речевая амбидекстрия, возможно, лежит в основе более частого развития легкой и перемежающейся афазии у левшей, в отличие от правшей.

Все вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.

1. Выраженные нарушения при афазии Вернике и Брока в большой степени затрагивают несколько уровней производства и понимания речи на центральном и периферическом уровнях. Нарушения центрального уровня затрагивают продукцию и понимание слов и предложений на семантическом, синтаксическом и фонологическом уровнях. Нарушения на периферических уровнях представлены расстройствами артикуляции, моторной диспросодией и оральной апраксией на уровне движений органов речи при афазии Брока. При афазии Вернике наблюдаются слуховые нарушения фонетического и вербального понимания и слуховая агнозия неречевых звуков на уровне слухового восприятия. Речевая активация

при афазии Брока снижается, а при афазии Вернике усиливается. Нарушения понимания речи при афазии Вернике выраженные, а при афазии Брока легкие, наблюдаются преимущественно на уровне переработки сложного синтаксиса. Нарушения повторения речи, чтения и письма сопровождаются тенденцией к более тяжелым нарушениям письма при афазии Брока.

2. Отдельные симптомы афазии, такие как аномия, литеральные и вербальные парафазии, нарушения подбора слов и понимания речи могут наблюдаться при различных клинических синдромах афазии и различиях в локализации поражений мозга характерных для этих синдромов, однако эти симптомы обычно отличаются специфическими клиническими признаками, своей выраженностью и частотой при разных клинических синдромах.

3. Роль более периферических нарушений производства артикуляции и особенно артикуляционных последовательностей при афазии Брока отражена в локализации поражений в области нижних окончаний центральных извилин и оперкулюм Роланда и вокруг них, в области которая связана с центральным контролем движений органов речи и гортани при производстве артикуляции. Области, поражаемые при афазии Брока, включают в себя заднюю часть F3, островок и оперкулюм Роланда в левом доминантном для речи полушарии. Распространение поражения на полосатое (лентикулярное) тело, наблюдающееся во многих случаях стойкой афазии Брока, возможно, частично опосредует развитие моторной диспросодии. Кроме областей коры, уменьшение речевой продукции также могут опосредовать поражения подкорковых областей. По-видимому, в основе нарушений подбора слов и производства предложений на центральном уровне также лежат поражения области вокруг оперкулюм Роланда, и возможно, в зоне Брока.

4. При афазии Вернике нарушения понимания речи со значительным слуховым компонентом опосредуются поражениями левого полушария в области извилин Гешля или вокруг них, затрагивающими заднюю часть Т1 и прилегающие участки нижних теменных долек. Эти поражения отвечают за нарушения подбора слов, которые проявляются в экспрессивной речи, главным образом, в исчезновении имен существительных на фоне значительного возрастания речевой активности.

5. Сходство фонологических и синтаксических нарушений при афазии Брока и Вернике порождает заметные противоречия в современной нейролингвистиче-ской литературе. Но сходства переработки сложного синтаксиса можно объяснить как результат вторичных нарушений, вызванных расстройством рабочей памяти и связанных со слуховой переработкой при афазии Вернике и артикуляционными трудностями при афазии Брока. Природа фонологических нарушений также может быть различной и основываться на переводе модально-неспецифического описания слов по фонемам в их артикуляторные копии при афазии Брока. При афазии Вернике нарушается обратный перевод акустического паттерна слова в его фонологическое модально-неспецифическое представительство.

6. Нарушения при других типах афазии могут ограничиваться одним-двумя уровнями производства и понимания речи. При артикуляционной афазии расстройства ограничены периферическими уровнями артикуляции, а при словесной глухоте, или акустическо-сенсорной афазии — слуховым фонетическим понима-

нием речи. При артикуляционной афазии поражения локализуются в основном в области оперкулюм Роланда — в центре той зоны, которая поражается при афазии Брока. Словесная глухота бывает вызвана билатеральными поражениями извилин Гешля и той области левого полушария, которая бывает поражена у пациентов с афазией Вернике. Более обширные поражения этих областей приводят к афазии Брока и Вернике соответственно.

7. Нарушения повторения речи с тяжелой литеральной парафазией являются основной характеристикой проводниковой афазии. В основе развития проводниковой афазии обычно лежат нарушения слуховой рабочей памяти на звуки'речи. Поражение локализуется в центральной области Т1 и часто распространяется на супрамаргинальную извилину. Можно предположить, что эта область играет роль в функционировании слуховой вербальной рабочей памяти.

8. Семантический и синтаксический уровни нарушаются в основном при транскортикальной афазии, а фонологический и периферический уровни могут быть сохранны. При транскортикальной моторной афазии (ТКМА) нарушаются, прежде всего, семантический и синтаксический уровни производства речи в сочетании с общим снижением речевой активности. Поражения в основном затрагивают задние части F1 и F2, а также область кпереди от задней части F3 левого полушария. Это может указывать на роль этих областей в производстве речи на семантическом и синтаксическом уровнях, в речевой инициативе и речевой активности.

При транскортикальной сенсорной афазии (ТКСА) нарушается понимание речи на семантическом и синтаксическом уровнях в сочетании с тяжелой аномией. По-видимому, поражения локализуются, прежде всего, в области височно-затылочно-теменного соединения за пределами зоны Вернике в задней части Т1 левого полушария. Тяжелая аномия в таких случаях указывает на возможную роль оптической афазии с распространением поражения на затылочную кору.

9. Области поражения при смешанной транскортикальной афазии (СТКА) обычно включают в себя передние верхнезадние лобные области, которые бывают поражены при ТКМА, и задние височно-теменные области на границе с затылочной долей, которые бывают поражены при ТКСА. В некоторых случаях СТКА поражения могут распространяться на перисильвиевую область, в том числе на заднюю часть Т1 или зону Вернике без признаков фонологических и слуховых нарушений, типичных для афазии Вернике. Вероятно, это объясняется функцией сохранного правого полушария, но возможны и другие объяснения.

Алексия и аграфия

Алексией и аграфией называются расстройства чтения и письма соответственно. Они обычно наблюдаются у пациентов с центральными типами афазии в результате нарушений фонологического и семантического уровней переработки вербальной информации. Но они также проявляются как не зависимые от афазии расстройства чтения или письма. Однако конкретные типы алексии и аграфии как нарушения переработки вербальной информации похожи на типы афазии

с проявлениями нарушений на периферическом или центральном уровнях переработки вербальной информации.

Алексия и аграфия были впервые описаны в случаях относительно тяжелых расстройств чтения или написания конвенциональных, хорошо знакомых слов. В дальнейшем особое внимание уделялось расстройствам чтения или написания неконвенциональных слов на фонологическом и лексико-семантическом уровнях, например, бессмысленных слов при тяжелой дислексии или аграфии и неправильных слов-исключений при легкой дислексии или аграфии.

Алексия

Клинические аспекты

Периферическая алексия

Чистая алексия, или «чистая словесная слепота». Главными признаками являются нарушения распознания отдельных букв и, в меньшей степени, слов при сохранности письма под диктовку и спонтанного письма. Этот тип алексии также был описан под названиями «чистая словесная слепота» и «чистая алексия». При этом первичные нарушения периферических механизмов чтения отдельных букв, основанные на зрительном восприятии, напоминают слуховое восприятие звуков речи при «словесной глухоте», или «фонетическо-сенсорной афазии».

Пациенты с «буквенной алексией» часто путают буквы со зрительно похожей формой, например «О» и «D» или «С», «Р» и «R» или «В». Они испытывают трудности при подборе одинаковых букв, напечатанных разным шрифтом, а также заглавных и строчных букв. Отмечаются ошибки называния букв, или амнестическая алексия, например, пациент, даже понимая, что буква «А» стоит в начале алфавита, не может назвать ее. В некоторых случаях чтение напечатанного текста дается лучше, чем рукописного.

Чтение слов, особенно многосложных и низкочастотных, также нарушено. Пациент может правильно прочесть отдельные буквы, составляющие слово, но чтение характеризуется паузами между буквами, замедленностью, частыми пропусками и заменами букв («орфографическая дислексия»).

Копирование букв и слов нарушается не только при переводе печатного текста в рукописный, но и при изображении копий букв или слов. Вместе с тем, переработка информации на фонологическом и лексико-семантическом уровнях остается сохранной, и пациент с литеральной алексией способен писать спонтанно или под диктовку, но не может прочесть им же написанное.

Периферическая алексия часто сопровождается нарушениями чтения нотной грамоты, но чтение цифр обычно остается сохранным. Иногда наблюдаются обратные случаи, когда тяжелая алексия на цифры сопровождается относительно легкой литеральной алексией (Capilotti, 1995).

Периферическая алексия очень часто сопровождается цветовой агнозией. Зрительная агнозия объектов встречается менее часто, что указывает на относительную независимость литеральной алексии как расстройства зрительного восприятия. У пациентов с периферической алексией часто наблюдается правосторонняя гомонимная гемианопсия.

Алексия внимания (Attentional alexia). Алексия внимания характеризуется расстройствами чтения более чем одной буквы или одного слова в поле зрения (Shallice, Warrington, 1977). Последний тип периферической дислексии может быть связан с нарушениями выделения сигнала из шума в процессе чтения (см. главу 2, подраздел 2.1.1.2 «Зрительная предметная агнозия и нарушения переработки информации в мозге»).

Алексия внимания также может проявляться как пространственная алексия, для которой характерны трудности удержания взгляда на строчке, перевода взгляда с одной строчки на другую, поиска нужной строчки или слова. Пациент пытается компенсировать эти трудности, фиксируя строчку указательным пальцем, особенно при переходе на другую строчку. Эти трудности напоминают оптическую атаксию при синдроме Балинта, но оптическая атаксия при алексии внимания относительно независима от других нарушений фиксации взгляда и может преимущественно ограничиваться чтением (Тонконогий, 1973).

Другой тип алексии внимания — это дислексия игнорирования (neglect dyslexia), которая характеризуется зрительными ошибками в начале или на конце слова. Наиболее частый тип — это неспособность к чтению в половине зрительного поля, контралатеральной к пораженному полушарию (см. обзор в McCarthy, Warrington, 1990; Black, Behrmann, 1994). При поражениях правого полушария допускаются ошибки при чтении в начале слов или в левой половине открытой книги. Алексия игнорирования может наблюдаться в сохранном зрительном поле без признаков гемианопии или выпадения половины зрительного поля (Patterson, Wilson, 1990; Riddoch et al., 1990).

Центральная алексия

Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации. Аграфи-ческая алексия. В старых литературных источниках расстройства чтения описывались в сочетании с расстройствами письма, или аграфией, и назывались «агра-фическая алексия». У пациента с центральной алексией в основном нарушается чтение хорошо знакомых конвенциональных слов, а также менее часто используемых слов. Чтение отдельных букв нарушено значительно меньше, чем при периферической алексии. Часто отмечаются вербальная и литеральная паралексия. Попыток компенсировать нарушения чтения слов путем чтения по буквам не наблюдается.

Согласно классическому описанию центральной алексии, одним из ее основных отличий от периферической алексии являются расстройства письма. Пациенты не в состоянии писать буквы и слова. При попытках написать буквы они рисуют прямые и изогнутые линии с некоторыми элементами нужной буквы. В более тяжелых случаях письмо нарушается полностью, и пациент способен нарисовать лишь несколько простых линий. В менее тяжелых случаях письмо знакомых простых слов под диктовку сохранно, но нарушения вновь проявляются после правильного написания одной-двух букв других слов.

Копирование при аграфической алексии нарушается не так сильно, как письмо под диктовку и спонтанное письмо, в то время как для периферической алексии характерно обратное. Пациенты с аграфической алексией часто способны перевести печатные буквы в рукописные.

Аграфическая алексия часто сопровождается аномией, акалькулией, различными типами апраксии и дезориентацией в пространстве. Часто наблюдается правосторонняя гемианопия.