Глава 2. Нарушения восприятия физического мира

Восприятие представляет собой один из важнейших компонентов процесса переработки информации в мозге. Нарушения восприятия окружающего физического и социального мира выражаются во многих симптомах и синдромах различных психиатрических и неврологических расстройств. Условно их можно разделить на две основные группы.

Первую группу составляют «агнозии», то есть трудности восприятия физических объектов, сцен, пространственных отношений и действий, а также нарушение восприятия речи — устной и письменной.

Во вторую группу входят галлюцинации и иллюзии восприятия, то есть нарушения восприятия того, что не существует вне психики субъекта. Элементарные ощущения обычно сохранны или, по крайней мере, не оказывают прямого влияния на клинические проявления нарушений восприятия.

Агнозия и галлюцинации могут развиваться в разных модальностях — зрительной, слуховой, тактильной или соматической. Описаны различные типы модально-специфической агнозии. Особое внимание уделяется нарушениям восприятия не только физического, но и социального мира. Систематические описания социальной агнозии начали появляться в литературе только в последнее время.

Зрительная агнозия

Нарушения распознания, интерпретации и использования выученных символов были впервые описаны Финкельнбургом и получили название асимболия (Fin-kelnburg, 1870). Опираясь на идеи Канта о базовой человеческой способности, названной им «facultas signatrix» (способности обозначения), Финкельнбург предположил, что асимболия является утратой способности к распознанию и использованию знаков и символов объектов. По его мнению, две другие базовые человеческие способности — сенсорная и интеллектуальная — при асимболии остаются сохранными. Похожая мысль была высказана Хьюлингсом Джексоном, который обозначил расстройство восприятия объектов и действий с ними термином им-перцепция (Hillings Jackson, 1876).

Мунк впервые сделал это понятие предметом эксперимента на животных (Munk, 1881). Он показал, что билатеральная экстирпация затылочной коры у собак и обезьян приводит к возникновению корковой слепоты {Rindenblindheit). Мунк также обнаружил, что частичное удаление серого вещества на заднем и переднем крае затылочных долей приводит к физической слепоте (Seelingblindheit). Подопытные собаки были способны обходить или перепрыгивать препятствия, но игнорировали ряд объектов, не обращая внимания на пищу, огонь, палку или своего хозяина. Мунк пришел к выводу, что у собаки развилась физическая слепо-

та, вызванная утратой приобретенного в ходе восприятия образа памяти, что привело к потере у нее способности узнавать то, что она видела. Несколькими годами позже нарушения зрительного восприятия были описаны как независимый синдром у пациентов с локальной патологией мозга (Charcot, 1883; Wilbrand, 1892; Lissauer, 1890). Их было предложено обозначить термином «агнозия» (Freud, 1891). Зрительная агнозия была впервые описана как нарушение многих видов восприятия, основанного на зрительной информации, при сохранности элементарных зрительных ощущений. В работе Шарко можно найти описание одного типичного случая (Charcot, 1883).

Пациент — высокообразованный мужчина, бегло говоривший на нескольких языках, в том числе греческом и латинском. После инсульта он не мог распознать хорошо знакомые объекты, не узнавал собственное лицо в зеркале, не мог вспомнить лица жены, детей. Полностью нарушена память на формы и цвета. В его снах отсутствовали зрительные образы, но слуховые были сохранны. Пациент не узнавал улицы, здания, памятники, ему было трудно ориентироваться в своем городе. Он не распознавал буквы.

В дальнейших публикациях нарушения, проявившиеся в случае Шарко, были описаны как относительно независимые типы зрительной агнозии по классификации, основанной на различении специфических задач переработки зрительной информации, и получили названия «агнозия зрительных объектов», «агнозия лиц» или «прозопагнозия», «зрительно-пространственная агнозия», «первичная алексия», «утрата зрительных образов».

Считалось, что переработка зрительной информации выполняет две основные функции — распознание объектов и сцен и распознание пространства. Соответственно, обычно описывались два основных типа зрительной агнозии. К ним относились:

1) зрительная агнозия объектов и сцен;

2) зрительно-пространственная агнозия.

Второй тип агнозии часто трудно отличить от некоторых видов апраксии, поскольку зрительно-пространственное распознание играет важную роль в некоторых формах праксиса, а именно, в конструктивном праксисе. Предполагалось, что за нарушения при зрительной агнозии объектов и событий отвечает нижняя вентральная затылочно-височная область, а зрительно-пространственная агнозия развивается при нарушениях в верхней дорсальной затылочно-теменной области обоих полушарий (Potzl, 1928; Kleist, 1934; Ungerleider, Mishkin, 1982).

Между различными типами зрительной агнозии наблюдаются значительные пересечения, поскольку соседние области мозга, выполняющие различные функции в переработке зрительной информации, могут при травмах или опухолях повреждаться одновременно. Поражение не действует избирательно только на область, ответственную за конкретную функцию, и может привести к развитию у пациента двух или более типов зрительной агнозии, что и наблюдалось в случае Шарко. Пересечение между типами агнозии также может быть связано с природой переработки зрительной информации. Первичное распознание объекта, например, велосипеда, стола, буквы, лица, происходит на основе его характерной

формы. Однако мы не можем распознать некоторые объекты только на основе формы, не зная их цвета, как, например, многие овощи — помидоры, огурцы, бананы. При распознании деревьев и некоторых животных, таких как тигр, мы опираемся, прежде всего, на их типичную текстуру и цвет (Ulman, 1996). Поэтому нарушение распознания объектов с опорой на их форму может быть частично компенсировано или затруднено в зависимости от сохранности или расстройства распознания цвета и текстуры.

 

Зрительная предметная агнозия

При зрительной предметной агнозии страдает восприятие физических объектов и их изображений. Элементарные зрительные функции обычно сохранны, и пациент может видеть, но не способен узнать объект, даже если время его предъявления не ограничено. Также нарушается восприятие букв.

Известно, что процесс восприятия состоит из двух основных этапов:

1) обработка признаков и структурного описания объектов с помощью кода, совместимого с описанием соответствующих моделей, хранящихся в долговременной памяти;

2) сравнение структурированного описания с моделями в памяти, которые организованы таким образом, чтобы ограничить и облегчить выбор соответствующей модели и ее активацию.

Расстройства восприятия могут затрагивать каждый из этих этапов, и типы этих расстройств могут, прежде всего, отражать нарушения в каждом из них. Лис-сауэр, опираясь на сходные идеи ассоцианистской психологии, разделил зрительную агнозию объектов на два типа — апперцептивную и ассоциативную агнозию (Lissauer, 1890).

Третий тип, оптическая афазия, был впервые описан Фрейндом. Такая афазия считалась результатом нарушения связей между зонами мозга, отвечающих за зрительное распознание объектов и речь, что приводит к трудностям называния увиденного (Freund, 1888). Этот тип некоторые авторы считали подтипом ассоциативной агнозии.

Четвертый тип — корковая слепота, которая имеет наиболее периферическую природу, представляет собой корковое нарушение периферического зрения и может быть связана с нарушениями зрительного восприятия некоторых простых свойств объектов, — еще не получил достаточного освещения в литературе.

Клинические аспекты

Термин «зрительная предметная агнозия» относится к нарушениям восприятия физических объектов и их изображений или фотографий, при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, различения яркости).

Зрительное восприятие объектов выполняет две основные функции:

• восприятие объектов в их конвенциональном (обычном), не замаскированном виде;

• восприятие неконвенциональных (необычных) объектов — скрытых или увиденных с необычного ракурса, а также незнакомых объектов.

Зрительная агнозия объектов конвенционального типа может сопровождаться нарушениями переработки конвенциональной информации с опорой на знакомые свойства целостного объекта или иерархии его частей. Возможно также, что для различения объектов на разных уровнях — основном (машина, птица, стул), среднем (транспортное средство, животное, предмет мебели) и низшем (мустанг, лайка, кресло) — необходимо усвоить различные сочетания их заранее заданных свойств (см. Rosch et al., 1976).

Нарушения восприятия объектов в условиях зашумления, разделения на части или кратковременного предъявления, а также объектов в необычном ракурсе отражаются в клинических проявлениях зрительной агнозии объектов неконвенционального типа. Переработка неконвенциональной информации имеет место, когда объект частично закрыт другим объектом или зрительным шумом, либо его очертания кажутся иными вследствие значительного изменения положения наблюдателя или условий освещения. Восприятие новых объектов также является одним из случаев переработки неконвенциональной информации. В этом случае становится невозможно успешно руководствоваться заранее заданным сочетанием выученных общих свойств объектов. Требуются некоторые дополнительные операции для приведения образа объекта в конвенциональный вид.