Исследование слуховой функции

 

Методы исследования слуха у детей старшего возраста. У старших детей для

исследования слуха используются те же методы, что и у взрослых. Начиная с

4-5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, чего от него хотят, и дает

обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать

некоторые особенности детского возраста.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Хотя исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи весьма

просто, следует соблюдать правила его проведения, чтобы получить правиль­

ное суждение о слуховой функции ребенка. Знание этого метода для педиатра

особенно важно, поскольку это исследование он может провести самостоя­

тельно, а выявление снижения слуха становится основанием для направления

ребенка к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд психологических

особенностей ребенка.

Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло дове­

рие, так как иначе ребенок просто не станет отвечать на вопросы. Лучше при­

дать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. Сна­

чала можно заинтересовать ребенка, например, таким вопросом: «Интересно,

услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом». Обычно дети

искренне радуются, если могут повторить слово и охотно вовлекаются в про­

цесс исследования. Наоборот, они огорчаются или замыкаются в себе, если не

слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, затем его

увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исключения переслушивания.

У взрослых для этой цели применяют специальную трещотку. У детей трещот­

ка обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается надавливанием на

козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям. Предлагаемые для

повторения слова не должны быть произвольными, так как в норме при пре­

обладании высоких фонем они слышны лучше и с более дальнего расстояния.

Лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы

по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка.

Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринима­

ются уверенно (высокие тоны — с 20 м шепотной речи, низкие — с 6 м). Слова

произносят за счет резервного воздуха (остающегося в легких после обычного

выдоха), чтобы обеспечить приблизительно одинаковую интенсивность звука.

Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи с использо­

ванием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высоки­

ми тонами, дает врачу некоторые возможности для дифференциальной диаг­

ностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.

Исследование слуха с помощью камертонов. Камертоны были изобретены в

начале XVIII столетия как музыкальные инструменты. Они представляют со­

бой источник чистого низкого или высокого тона. Классический набор ка­

мертонов дает возможность исследовать слух по тоншкале от 125 до 8000 Гц.

Однако для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низ­

кочастотный (С128) и высокочастотный (С2048).

Низкочастотным камертоном исследуют слух, анализируя проведение звука

как через слуховой проход (воздушная проводимость), так и через кость, уста­

навливая камертон на сосцевидный отросток (костная проводимость).

Высокочастотный камертон используют только для определения слуха при

воздушном проведении звука. Это связано с тем, что в норме воздушная прово­

димость в 2 раза превышает костную, а высокочастотные звуковые волны с малой

амплитудой при исследовании легко огибают голову ребенка, попадая в другое

ухо (переслушивание вторым ухом). В связи с этим исследование слуха через

кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат.

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

 

Камертон приводят в движение легким ударом о бранши. Длительность зву­

чания указана в паспорте камертона. П р и исследовании обе бранши камерто­

на находятся в плоскости ушной раковины. Для исключения адаптации время

от времени его отводят и вновь приближают к уху.

Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона

свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного — звуко-

восприятия. Это уже довольно важный вывод, который может сделать врач.

Однако использование камертона С128 для определения слуха путем иссле­

дования воздушного и костного проведения звука значительно расширяет воз­

можности дифференциальной диагностики.

Чтобы лучше разобраться в сложных взаимоотношениях воздушного и кос­

тного проведения звука, следует иметь в виду следующее. Если ребенок плохо

слышит звук при воздушном проведении, это может быть обусловлено двумя

причинами. Первая — заболевание, нарушающее проведение звука (серная

пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и

др.). Вторая — поражение рецепторных клеток при сохранении звукопроводя­

щего аппарата и хорошем проведении звука.

Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать

о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата.

Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением

звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного прове­

дения характеризует состояние рецеп-

торной функции.

Этим легко объясняется опыт Рин-

не, при котором сравнивают воздушное

и костное проведение (рис. 2.24, 2.25).

В норме ребенок слышит через воз­

дух примерно в 2 раза лучше, чем че­

рез кость, например через воздух 40 с,

а через кость 20 с. Это называют по­

ложительным опытом Ринне.

Уменьшение времени восприятия

через воздух (например, на 30 с) при

сохранении (или даже некотором удли­

нении) его восприятия через кость

свидетельствует о поражении звуко­

проводящего аппарата (опыт Ринне

становится отрицательным).

Одновременное уменьшение време­

ни костного и воздушного проведения

свидетельствует о поражении звуко­

воспринимающего аппарата (опыт

Ринне остается положительным).

При проведении опыта Швабаха

(рис. 2.26) сравнивают костное про­

ведение у ребенка и у врача (естествен­

но, если у врача нормальный слух).

Рис. 2.24. Определение длительности воз­

душного проведения.

 

 

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

 

Рис. 2.25. Определение дли­

тельности костного проведения.

 

«Укороченный Швабах» свидетельствует о поражении звуковоспринимающе­

го аппарата.

Опыт Вебера — определение латерализации звука. Камертон устанавливают

на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата,

звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковоспри-

ятие, то литерализация происходит в сторону здорового уха.

Опыт Желле применяют для опре­

деления подвижности стремени в окне

преддверия. Ножку камертона уста­

навливают на сосцевидный отросток.

Во время исследования в наружном

слуховом проходе с помощью резино­

вого баллона сгущают и разрежают

воздух. Изменение восприятия звука

свидетельствует о сохранении подвиж­

ности стремени.

Эти опыты легко доступны педиат­

ру и могут дать принципиально важ­

ные для дальнейшей судьбы ребенка

сведения о состоянии его слуха и ха­

рактере заболевания уха.

Тональная пороговая аудиометрия

является основным методом исследо­

вания слуха у взрослых. У детей ее

использование возможно примерно с

5-летнего возраста.

Смысл аудиометрии заключается в

определении порогов восприятия, т.е.

минимального по интенсивности зву­

ка, который воспринимает больной.

Рис. 2.26. Исследование слуха с помощью

камертонов. Опыт Швабаха.

Эти исследования можно провес™,

используя весь слышимый спектр ча-

 

Болезни уха

 

·

 

 

стот звука, обычно от 125 до 8000 Гц. Таким образом по ответам обследуемого

получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах)

характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Эти данные реги­

стрируются графически в виде аудиограммы (рис. 2.27).

Исследование лучше проводить в звукозаглушенной камере или тихом поме­

щении с помощью специальных приборов — аудиометров (рис. 2.28). В зависи­

мости от целей (практические, научно-исследовательские) аудиометры бывают

разной сложности. Для решения прикладных задач вполне достаточно иссле­

дования с помощью скрининговых, поликлинических и клинических аудио­

метров. Определяют как костное, так и воздушное проведение.

Важно точно соблюдать правила и методику исследования, особенно у де­

тей. Конечно, у детей исследование значительно сложнее, чем у взрослых, и

имеет свою специфику.

 

Рис. 2.27. Разные типы аудиограмм.

а - нормальная; б - при поражении звукопроводящего аппарата; в - при смешанной туго­

ухости; г - при поражении звуковоспринимающего аппарата.

 

 

 

 

«·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

о

 

 

Глава 2

 

 

Рис. 2.28. Аудиометр.

 

Неплохо, если ребенок, помещаемый в звукоизолированную камеру (не­

удачный, но, к сожалению, общепринятый термин), ведет себя спокойно.

Однако это бывает далеко не всегда, часто помещение в камеру сопровожда­

ется испугом. Лучше поместить туда ребенка вместе с кем-либо из родителей

или с помощником. Комната для исследования слуха должна иметь домашний

вид, картинки, игрушки. Иногда рекомендуется проводить исследование слу­

ха одновременно нескольким детям, это их успокаивает.

Лучше проводить аудиометрию в утренние часы, вскоре после завтрака;

процедура начинается, как правило, с определения слуха в лучше слышащем

ухе, но у капризных детей с тяжелой тугоухостью иногда приходится сначала

исследовать хуже слышащее ухо.

Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпорого-

вых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно

его уменьшать до пороговых значений — так они лучше понимают задачу

исследования.

Порог восприятия звука при воздушном проведении определяется путем

подачи звука через наушники, при исследовании костного проведения на об­

ласть сосцевидного отростка устанавливают специальный вибратор. Точное

определение костного проведения усложняется тем, что звук, проходящий через

кости черепа, достигает обоих лабиринтов. Кроме того, часть звуков, есте­

ственно, попадает и в наружный слуховой проход.

П р и большой разнице остроты слуха возможно переслушивание ухом, слы­

ш а щ и м лучше, и врач получает ложные данные. Для исключения этого заглу­

шают лучше слышащее ухо, как бы маскируют его специально подаваемым

интенсивным шумом. Это нужно делать обязательно, чтобы исключить серь­

езные диагностические ошибки, искажающие общую картину слуха у ребенка.

Данные тональной аудиометрии регистрируют на аудиограмме общеприня­

тыми символами: правое ухо («о-о-о»), левое ухо («х-х-х»), воздушная прово­

димость обозначается сплошной линией, костная — пунктиром.

Помимо тональной аудиометрии, в детском возрасте при необходимости можно

использовать и надпороговую, речевую и ультразвуковую аудиометрию.

При тональной аудиометрии определяется самый слабый звук, который

обследуемый начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук,

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

 

большинство больных будут отмечать такое же постепенное усиление вос­

приятия.

Однако у некоторых тугоухих при определенном уровне интенсивности звука

внезапно наступает ощущение резкого усиления громкости звука. Так, туго­

ухий часто переспрашивает фразы, но вдруг при небольшом усилении голоса

собеседника говорит: «Не нужно так кричать, я и так все слышу». Это явление

обозначается как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). ФУНГ

определяется у больных с локальным поражением волоскового аппарата улит­

ки. ФУНГ имеет большое диагностическое значение, особенно его следует

учитывать при подборе слуховых аппаратов.

Современные аудиометры обычно оснащены всем необходимым для прове­

дения таких тестов.

Речевая аудиометрия является усовершенствованным методом исследова­

ния с помощью шепота и разговорной речи.

Восприятие речи занимает одно из основных мест в интеллектуальном раз­

витии ребенка. Речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогно­

стическая методика в работе сурдопедагога, при слухоулучшающих операци­

ях, подборе слуховых аппаратов, реэдукации и т.д.

Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное зву­

ковое поле) с магнитофонной ленты передают отдельные слова или фразы (на

магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие ряды слов или

фраз, подобранных из однородных в акустическом отношении звуков). Ребенок

повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы.

Обычно определяют порог обнаружения звука (в децибелах) и порог на­

чальной разборчивости речи (20% слов в норме при интенсивности 25 дБ;

100% слов обычно разбирают при 45 дБ).

Следует отметить, что для исследования слуха у тугоухих и глухих детей эти

таблицы не всегда применимы, поскольку словарный запас у таких детей зна­

чительно беднее. Для них существуют специально подобранный словарь и

фразовый материал, доступный для понимания тугоухим ребенком.

Преимущества речевой аудиометрии перед обычным исследованием с по­

мощью шепотной и разговорной речи: текст и дикция исследователя постоян­

ны; громкость подаваемой речи можно регулировать; потерю слуха можно

определить не в метрах, а в децибелах.

В некоторых случаях при обследовании детей старше 6—7 лет можно ис­

пользовать и ультразвуковую аудиометрию. Исследования отечественных уче­

ных показали, что ухо воспринимает звук не только в диапазоне «слышимого»

спектра до 8000 кГц, но и значительно выше, хотя только через кость.

Сохранение такого резерва улитки, который не обнаруживается на обычной

аудиограмме, свидетельствует о некоторых перспективах для слухопротезиро­

вания, а также слухоулучшающих операций (отосклероз).

Для большинства детей верхней границей слышимости является не 200 кГц,

как у взрослых, а л и ш ь 150 кГц. У детей возможно исследование звука в сво­

бодном звуковом поле (рис. 2.29).

Методы исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возра­

ста. Исследование слуховой функции у детей старшего возраста основано на

субъективном восприятии звуков или речи и относится к психофизическим

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Рис. 2.29. Исследование слу­

ха в свободном звуковом поле.

 

методам. В то же время исключительно важно определение состояния слуха у

детей до 3 лет, поскольку от него зависят развитие речевой функции, своевре­

менное лечение, обучение или протезирование слуховыми аппаратами. По

существу от правильного диагноза может зависеть судьба ребенка — будет он

глухонемым или приобретет речевые навыки, несмотря на тугоухость или глу­

хоту. Однако у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труд­

нее, чем у взрослых, так как субъективные методы у детей неприменимы.

В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3 лет

должны быть основаны на объективно регистрируемых ответах. Эти методы

можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методи­

ки основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуко­

вую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов;

методы исследования условнорефлекторных ответов; объективные методы ре­

гистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов.

Методы, основанные на изучении безусловных рефлексов. Эти методы довольно

просты, но, к сожалению, весьма неточны. Определение слуха основано на наблю­

дении безусловнорефлекторных реакций на звуковое раздражение. По этим реак­

циям (учащение сердцебиения, пульса, увеличение числа дыхательных движений,

двигательные и вегетативные ответы) косвенно судят, слышит ребенок или нет.

Плод примерно с 20-й недели гестации реагирует на звуки, при этом изме­

няется ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, свидетель­

ствующие о том, что плод лучше слышит звуки с частотой речевой зоны. На

этом основании делается вывод о возможной реакции на речь матери и начале

психоэмоционального развития ребенка еще в гестационном периоде.

Эти методы применяются у новорожденных и детей грудного возраста. Слы­

шащий ребенок реагирует на звук сразу же после рождения. Для исследования

применяют различные источники звука: звучащие игрушки, предварительно

калиброванные шумомером, трещотки, музыкальные инструменты, а также про­

стые приборы — звукореактометры. Интенсивность звука при этом различна.

Чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для вы­

явления реакции. Так, в возрасте 3 мес ее вызывает звук интенсивностью 75 дБ,

в 6 мес — 60 дБ, в 9 мес для появления реакции у слышащего ребенка уже

достаточно звука 40—45 дБ.

Очень важны к а к правильное проведение, так и адекватная трактовка ре­

зультатов методики: исследование нужно проводить за 1—2 ч до кормления,

затем реакция на звуки понижается.

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

 

Двигательная реакция может быть ложной, т.е. ребенок реагирует не на

звуки, а на приближение врача или движения его рук, поэтому каждый раз

следует делать некоторые паузы. Для исключения ложноположительных реак­

ций достоверным можно считать 2—3-кратный одинаковый ответ. От многих

ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование спе­

циально оборудованной для исследования слуха детской кроватки.

Наиболее распространенные и изученные виды безусловных ответов: кохлео-

пальпебральный рефлекс (мигание в ответ на звуки), кохлеопупиллярный рефлекс

(изменение ш и р и н ы зрачка), двигательные ориентировочные рефлексы, на­

рушение р и т м а с о с а н и я.

Некоторые реакции можно объективно зарегистрировать, например изме­

нение тонуса сосудов (плетизмография), ритм сердечных сокращений (ЭКГ).

П о л о ж и т е л ь н ы е с т о р о н ы э т о й г р у п п ы м е т о д о в: простота

и доступность в любых условиях, позволяющие широко использовать такие

методы в практике неонатолога и педиатра.

Недостатки методов, основанных на изучении безус­

л о в н ы х р е ф л е к с о в: необходима довольно высокая интенсивность звука

и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположи­

тельных ответов, главным образом при односторонней тугоухости; можно вы­

яснить лишь один вопрос: слышит ли ребенок, без определения степени и

характера тугоухости (хотя и это исключительно важно). С п о м о щ ь ю этой

методики можно попытаться определить и способность к локализации источ­

ника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3—4 мес.

Безусловнорефлекторные методы можно широко применять с целью скри-

нинговой диагностики, особенно в группах риска. По возможности всем но­

ворожденным и грудным детям в родильном доме желательно проведение по­

добных исследований и консультаций, но они обязательны в так называемых

группах риска по тугоухости и глухоте.