Методы исследования слуха, основанные на условнорефлекторных ответах.

Данная группа методов основана на использовании и оценке условнорефлек­

торных реакций. Для этого необходимо предварительно выработать ориенти­

ровочный рефлекс не только на звук, но и на другой раздражитель, подкреп­

ляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например,

звонком), то через 10—12 дней сосательный рефлекс будет возникать уже в

ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на этой закономерно­

сти, меняется лишь характер подкрепления. Иногда с этой целью используют

болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением

 

 

Болезни уха

 

 

О

 

 

 

сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители

вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются

главным образом для выявления аггравации у взрослых, но из гуманных сооб­

ражений не применимы у детей.

В связи с этим у детей используют такие модификации методики, которые

основаны не на оборонительной условнорефлекторной реакции, а наоборот,

на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в каче­

стве подкрепления используется пища (конфеты, орехи), но это не безвредно,

особенно при множестве повторений, когда нужно выработать рефлексы на

звуки разных частот.

Основным методом, который сейчас применяется в клинике, является игро­

вая аудиометрия (рис. 2.30).

При проведении исследования в качестве подкрепления используется есте­

ственная любознательность ребенка. Звуковое раздражение сочетают с пока­

зом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, же­

лезной дороги) и т.д.

Схема проведения исследования следующая. Ребенка помещают в звуко­

изолированную камеру, на исследуемое ухо надевают наушник, соединенный

с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппа­

ратура находятся вне камеры.

В начале исследования в ухо подают звуки высокой интенсивности, которые

ребенок заведомо должен услышать, руку ребенка кладут на кнопку, которую при

восприятия звукового сигнала он нажимает с помощью мамы или медсестры.

Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание услы­

шанного звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к

продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря, к продолжению игры,

и нажимает кнопку самостоятельно при восприятии звука. Постепенно ин­

тенсивность подаваемых звуков снижают.

Таким образом, условнорефлекторные методики дают возможность выявить

одностороннюю тугоухость, определить пороги восприятия, дать частотную

характеристику расстройств слуховой функции.

Исследование слуха этими методиками требует определенного уровня ин­

теллекта у ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителя-

 

Рис. 2.30. Исследование слуха.

Игровая аудиометрия.

- -

 

 

·

 

ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

о

 

Глава 2

 

ми, от квалификации врача и умелого подхода к ребенку. Однако все усилия

вознаграждаются тем, что уже у 3-летнего ребенка во многих случаях удается

провести исследование слуха и получить его полноценную характеристику.

Объективные методы исследования и регистрации состояния слуховой функ­

ции. Это измерение акустического импеданса, т.е. сопротивления, которое ока­

зывает звукопроводящий аппарат звуковой волне.

В нормальных условиях оно минимально, на частотах 800—1000 Гц практи­

чески вся звуковая энергия достигает внутреннего уха, а акустический импе­

данс равен нулю.

При патологии, связанной с уменьшением подвижности барабанной перепон­

ки, слуховых косточек, окон лабиринта и т.д., часть звуковой энергии отражается.

Отражаемая энергия является критерием изменения акустического импеданса.

Данное исследование заключается в следующем: в наружный слуховой проход

герметично вводят датчик импедансометра, в замкнутую полость подают «зонди­

рующий» звук постоянной частоты и интенсивности. Данные акустической им-

педансометрии регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах.

Проводят 3 теста:

— тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной пере­

понки и давлении в полостях среднего уха);

— статический комплианс (дает возможность установить тугоподвижность

слуховых косточек);

— определение порога акустического рефлекса. Понятно, что величина аку­

стического импеданса зависит и от рефлекторного сокращения в ответ на зву­

ковую стимуляцию стременной мышцы и м ы ш ц ы, напрягающей барабанную

перепонку. Доказано, что для изменения акустического импеданса эта мышца

играет гораздо меньшую роль. В связи с этим на практике изучается только

подвижность рефлекса, связанного со стременной мышцей. Отклонения от

нормы его параметров свидетельствуют о нарушении подвижности звукопро­

водящего аппарата среднего уха.

Существует ряд особенностей, которые следует учитывать при проведении

акустической импедансометрии у детей (рис. 2.31).

У детей 1-го месяца жизни исследование не представляет больших затруд­

нений, так как его можно проводить во время достаточно глубокого сна, на-

 

 

Рис. 2.31. Исследование слу­

ха. Акустическая импедансо-

метрия.

 

Болезни уха

 

·

 

 

ступающего после очередного кормления. У детей 1-го месяца часто отсут­

ствует акустический рефлекс.

Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и с

большим разбросом амплитуды тимпанограмм, которые иногда имеют двух-

пиковую конфигурацию.

Акустический рефлекс можно определять у ребенка с 1,5—3 мес. Однако

даже в состоянии глубокого сна ребенок делает частые глотательные движе­

ния, и запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности

результатов исследования должны быть многократными.

Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедан-

сометрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и измене­

ния размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно

применить в этих случаях наркоз, но он приводит к повышению порогов аку­

стического рефлекса. Можно считать, что тимпанограммы становятся досто­

верными начиная с возраста 7 мес и дают надежное представление о функции

слуховой трубы.

В целом акустическая импедансометрия является ценным методом объек­

тивного исследования слуха у детей грудного и раннего возраста.

Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помо­

щью компьютерной аудиометрии стал настоящей революцией в исследовании

слуха у детей раннего возраста.

Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что

на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анали­

затора (улитка, спиральный ганглий, ядра ствола и кора большого мозга) воз­

никают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако за­

регистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой волны,

которая была меньше амплитуды постоянной электрической активности моз­

га (а-, р- и у-волны).

С внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной тех­

ники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначи­

тельные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммиро­

вать их (суммационный потенциал).

Подобный п р и н ц и п используется при проведении объективной компью­

терной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков пода­

ются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок

слышит), а затем представляет общий результат в виде кривой.

Объективная компьютерная аудиометрия позволяет исследовать слух в лю­

бом возрасте и даже у плода, начиная с 20-й недели гестации. Для того чтобы

получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которо­

го зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют различные

методы определения электрической активности (рис. 2.32).

Электрокохлеография (ЭКОГ) используется для измерения электрической

активности улитки и спирального узла. Электрод, с помощью которого отво­

дятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слу­

хового прохода или на барабанную перепонку. Процедура довольно простая и

безопасная, но отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находит­

ся довольно далеко от электрода.

 

 

·

 

ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 2

 

Рис. 2.32. Исследование слу­

ха. Объективная компьютер­

ная аудиометрия по слуховым

вызванным потенциалам.

 

В необходимых случаях электродом прокалывают барабанную перепонку и

его помещают непосредственно на медиальную (лабиринтную) стенку бара­

банной полости вблизи улитки, т.е. места генерации потенциалов. В этом слу­

чае измерить их гораздо проще, но в детской практике такая транстимпаналь­

ная Э К О Г большого распространения не получила. Спонтанная перфорация

барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию.

Э К О Г — метод довольно точный и дает представление о порогах слуха,

помогает дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.

У детей до 7—8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте — под

местной анестезией. Э К О Г дает представление о состоянии волоскового аппа­

рата улитки и спирального узла.

Определение коротко-, средне- и длиннолатентных слуховых вызванных по­

тенциалов (К С В П, С С В П и ДСВП) проводится для исследования состояния

более глубоких отделов звукового анализатора.

При звуковой стимуляции реакция из каждого отдела наступает несколько

позднее, т.е. имеет свой, более или менее продолжительный латентный пери­

од. Естественно, что реакция коры большого мозга возникает последней, и,

таким образом, Д С В П являются именно ее характеристикой. Эти потенциалы

воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и

различаются даже по тональности.

Латентный период К С В П составляет 1,5—10 мс, С С В П — от 10 до 50 мс,

Д С В П — от 50 до 300 мс.

Источник звука — звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не

имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники. Возможно

также исследование с помощью динамиков в свободном звуковом поле.

Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепля­

ют к мочке уха или фиксируют в какой-либо точке черепа.

Исследование проводят в звукозаглушенной и экранированной камере, у де­

тей до 3 лет в состоянии медикаментозного сна после введения реланиума или

2% раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребен­

ка. Исследование продолжается в среднем 30—60 мин в положении ребенка лежа.

При исследованиях записывают кривую, имеющую до 7 положительных и от­

рицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние опреде-

 

Болезни уха

 

·

 

 

ленного отдела звукового анализатора: I — преддверно-улиткового нерва, II—III —

кохлеарных ядер, трапециевидного тела, верхних олив, IV—V — латеральной пет­

ли и верхних бугров четверохолмия, VI—VII — внутреннего коленчатого тела.

Отмечается большая вариабельность К С В П при исследовании слуха не только

у взрослых, но и в каждой возрастной группе, то же относится и к С С В П и

ДСВП. Следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представ­

ление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации поражения.

В последнее время в практику исследования слуховой функции в педиатрии

начинает внедряться новый метод — регистрация задержанной вызванной аку­

стической эмиссии улитки. Чрезвычайно слабые звуковые колебания, генери­

руемые улиткой, можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе с по­

мощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это

как бы эхо подаваемого в ухо звука.

Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных

волосковых клеток кортиева органа. Метод прост, может быть использован

для массовых исследований слуха, пригоден начиная с 3—4-го дня жизни ре­

бенка. Исследование занимает несколько минут, чувствительность метода до­

статочна высока.

Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются

самым важным, а иногда и единственным способом подобного исследования

слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста и получают в на­

стоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.