Рургическим подходом, оставляющие рубцы на лице.

Репозицию костей носа желательно проводить в возможно более ранние

сроки. Операция бывает отсроченной при поступлении детей в отдаленный

срок после травмы, когда выражен реактивный отек мягких тканей, затрудня­

ющий диагностику, но не позже 7—10-го дня.

Осложнения. После травмы носа в детском возрасте возможны деформа­

ция наружного носа, искривление носовой перегородки, нарушение носово­

го дыхания.

 

 

ТРАВМЫ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

 

Распространенность. Травматические повреждения околоносовых пазух у

детей встречаются относительно редко, но представляют большую опасность в

связи с возможностью поражения полости черепа, глазницы, крупных сосу­

дов, полости рта. Наиболее тяжелыми и опасными являются огнестрельные и

транспортные травмы.

Диагностика. Травматическое повреждение околоносовых пазух устанавли­

вается на основании результатов обследования больного.

Учитывают данные анамнеза, результаты осмотра, пальпации. Необходимо

установить, проникает ли раневой канал в околоносовые пазухи, в полость

носа, в смежные органы. С помощью пальпации определяют состояние мяг-

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

ких тканей вокруг раны, плотность и болезненность инфильтрата, флюктуа­

цию при гематомах и абсцессах, крепитацию при подкожной эмфиземе и мно-

гооскольчатом переломе.

Результаты риноскопии, функциональных исследований (носовое дыхание,

обоняние), рентгенологического исследования (простая и контрастная рент­

генография, томография), лечебно-диагностической пункций околоносовых

пазух (верхнечелюстной, лобной) дополняют данные общего клинического

обследования больного.

Зондирование позволяет обнаружить костные секвестры, инородные тела, а

также определить глубину, длину, направление раневого канала (проводится

при прямолинейном направлении канала).

Определяют объем поражения околоносовых пазух, носовой полости, сине-

хии и рубцовые сращения.

Лечение. Наряду с противошоковыми и гемостатическими мероприятиями

по показаниям производится срочное хирургическое вмешательство на по­

врежденной пазухе с целью ее ревизии, удаления костных отломков и инород­

ных тел, после чего тщательно-^оематривают все стенки, накладывают соустье

с полостью носа, назначают комплексное противовоспалительное лечение.

При инородном теле в лобной или решетчатой пазухе применяют наруж­

ный хирургический подход, инородное тело из клиновидной пазухи удаляют

эндоназально.

Предпринятое в ранние сроки санирующее хирургическое вмешательство

дает возможность предупредить развитие синусита, орбитальных и внутриче­

репных осложнений, сохранить функции носовой полости и предупредить

косметические дефекты лица.

У детей все хирургические вмешательства должны быть максимально ща­

дящими.

Осложнения. Возникновение и развитие осложнений при травмах носа и

околоносовых пазух у детей зависят от характера и тяжести травмы, своевре­

менности диагностики, срока и полноценности первичной хирургической об­

работки поврежденного органа.

Частыми осложнениями тупой травмы носа становятся гематома и абсцесс

Перегородки носа.

Последствием травматического повреждения носа и околоносовых пазух, а

также вторичного воспалительного процесса могут быть синехии, неправильные

сращения костных фрагментов, сужение носовых ходов, обусловленное смеще­

нием латеральной костной стенки или рубцами; возможно полное заращены

Носовых ходов.

Проникающие ранения носа и околоносовых пазух могут сопровождаться

внутричерепными и орбитальными осложнениями.

Поверхностные и более глубокие кровотечения с накоплением в повреж­

денных околоносовых пазухах кровянистого, а затем кровянисто-гнойного и

гнойного содержимого наряду с хирургической травмой, превышением срока

оставления тампонов приводят к нарушению аэрации и оттока содержимого

околоносовых пазух с развитием посттравматических синуситов. Кроме того,

в результате грубого повреждения костных образований может развиться трав­

Матический остеомиелит.

 

Болезни носа

 

О-

 

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

 

Распространенность. Инородные тела полости носа встречаются преимуще­

ственно у детей младшего возраста (до 5—7 лет).

Этиология. Во время игры дети засовывают в нос себе и сверстникам раз­

ные предметы. Иногда инородные тела попадают в нос при его травме или

при рвоте через носоглотку. Исключительно редко в полости носа обнаружи­

ваются ретенированные зубы в результате нарушения их развития. У старших

детей иногда в носу выявляются небольшие тампоны, оставленные после ос­

тановки носового кровотечения. Попадание инородных тел в полость носа

возможно при проникающих ранениях лица. В хоаны инородное тело может

проникнуть при неумелых попытках его удаления из полости носа.

Классификация. Инородные тела носа чрезвычайно разнообразны по фор­

ме, величине и характеру.

Органические (кусочки пищи, фруктов, овощей, семена злаковых растений,

косточки плодов, куски бумаги, спички и др.).

Живые инородные тела (н а с е ш м ы е, пиявки, глисты, личинки).

Неорганические (мелкие пуговицы, бусины, камни; части пластмассовых

игрушек; куски поролона, губки, бумаги, ваты).

Металлические (монеты, кнопки, значки, шурупы, пуговицы, булавки, игол­

ки, гвозди, осколки огнестрельных снарядов и др).

Рентгеноконтрастные и неконтрастные.

Клиническая характеристика. Инородные тела большей частью локализуют­

ся в общем носовом ходе, но могут быть в нижнем или среднем носовом ходе,

в преддверии носа и глубоко в задних отделах полости носа, в области хоан.

Основным, подчас единственным признаком инородного тела носовой по­

лости является односторонняя заложенность носа.

При длительном пребывании инородных тел появляются гнойные выделе­

ния с примесью крови, резкий гнилостный запах из соответствующей полови­

ны носа, особенно при разлагающихся органических инородных телах, раз­

дражение кожи в области входа в нос.

Первоначальные реакции на попадание инородного тела (чиханье, слезоте­

чение, односторонние водянистые выделения), как правило, быстро исчезают.

Длительное пребывание в полости носа инородного тела приводит к фор­

мированию ринолитов (носовых камней) в результате отложения фосфата и

карбоната кальция с развитием реактивного воспаления слизистой оболочки

и образованием кровоточащей грануляционной ткани. Развивается риносину-

сит, в редких случаях остеомиелит.

Неудачные попытки удаления инородного тела сопровождаются травмой

слизистой оболочки, кровотечением, продвижением инородного тела в более

глубокие отделы полости носа, в носоглотку, откуда оно может попасть в ды­

хательные пути и пищевод.

Диагностика основывается на данных анамнеза, эндоскопии, при необходимо­

сти рентгенографии полости носа. Для выявления контрастных инородных тел

проводится простая рентгенография, при подозрении на органическое инород­

ное тело — с контрастным веществом. Рентгенография позволяет установить не

только присутствие инородного тела, но и его характер и локализацию (рис. 3.10).

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

 

Рис. 3.10. Инородное тело (монета) левой половины носа. Рентгенограммы в прямой (а) и

боковой (б) проекциях.

 

Выявление инородного тела у детей затрудняется отсутствием анамнестичес­

ких данных, так как инородные тела попадают в нос часто в отсутствие взрослых.

Боясь наказания, дети часто скрывают это от родителей, а в последующем забы­

вают, и только при развитии заболевания выясняются все его обстоятельства.

Длительный односторонний гнойный процесс в полости носа у ребенка

всегда должен настораживать врачей в плане инородного тела.

Самым достоверным методом диагностики остается передняя и задняя ринос­

копия, а также фиброриноскопия при расположении инородного тела в задних

отделах полости носа. Слизистую оболочку полости носа в таких случаях предва­

рительно тщательно анемизируют раствором адреналина для уменьшения отека.

Если и после этого инородное тело не удается обнаружить, осторожно зон­

дируют подозрительное место пуговчатым зондом после местной анестезии,

что дает положительный результат только при твердых инородных телах.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с заболеваниями около-]

носовых пазух, дифтерией носа и новообразованиями.

Лечение. Инородные тела носа удаляют амбулаторно, при осложнениях боль­

ных госпитализируют.

Самый простой и доступный способ — высморкать нос (особенно при не

больших размерах инородного тела) после закапывания сосудосуживающей]

раствора.

Если инородное тело не выделилось, его извлекают под местной анестезией

с помощью тупого крючка, который под контролем зрения заводят сверху за

инородное тело и выводят скользящим движением по дну полости носа.

В трудных случаях эта операция проводится под наркозом, особенно после

многократных безуспешных попыток, п р и крупных вклинившихся или остро

конечных инородных телах, а также у детей с невротическими реакциями.

В связи с возможностью смещения инородного тела в глубокие отделы носа

носоглотку и дыхательные пути запрещается удалять округлые инородные ты

из носа щипцами или пинцетом. Это не относится к инородным телам друго|

формы (куски бумаги, резины, спички).

Ринолит удаляют таким же способом. Крупный ринолит предварительнс

дробят щипцами в носовой полости.

 

Болезни носа

 

 

ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ

 

Этиология. Термические повреждения:

- ожоги слизистой оболочки полости носа возникают вследствие вдыхания

раскаленных паров и газов;

- отморожения возникают вследствие воздействия низкой температуры.

Химические повреждения полости носа у детей встречаются нередко, происхо­

дят случайно при неправильном хранении концентрированных щелочей и кис­

лот. Иногда родители вместо сосудосуживающих капель по ошибке закапывают

детям в нос раствор пергидроля, нашатырного спирта, уксусной кислоты.

Лучевые ожоги.

Электрические ожоги.

Классификация. Выделяют I—IV степени поражения полости носа при тер­

мических ожогах:

- эритема;

- образование пузырей на фоне эритемы;

- некроз слизистой о б о л о ч к и ^ ч а с т и ч н ы м поражением росткового слоя;

- распространение некроза за пределы слизистой оболочки на различную

глубину.

Отморожения также бывают 4 степеней:

- цианоз кожи наружного носа и слизистой оболочки;

- отек с образованием пузырей;

- некроз кожи и подкожной клетчатки;

- некроз хряща.

Клиническая характеристика. При осмотре обнаруживаются гематомы, ин­

фильтраты, дефекты и баллотирующие участки отслоенной слизистой оболоч­

ки и фибрина.

Одновременно возникает ожоговая реакция слизистой оболочки задней стен­

ки глотки с саливацией, дисфагией, болью, а также рефлекторные и резорб-

тивные общетоксические явления.

Лечение. При ожогах и отморожениях проводится комплексное лечение в

условиях стационара, оно включает противоотечную, дезинтоксикационную,

противовоспалительную и местную терапию.

При химических ожогах лечение заключается в срочной нейтрализации хи­

мического вещества закапыванием в нос соответствующих растворов, в прове­

дении общей детоксицирующей и симптоматической терапии и мероприятий

по предупреждению формирования Рубцовых сужений и сращений.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

 

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

 

Этиология. Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость

слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кровоснабжения,

строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением

сосудов.

 

6-3012

 

 

 

 

·

 

 

ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

о

 

 

Глава 3

 

Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является

сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перего­

родки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии,

ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все арте­

рии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Час­

тые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо

развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее рас­

тяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.

Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов

и систем организма:

— и н ф е к ц и о н н ы е заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп,

корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.);

— болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, гемор­

рагические диатезы, иммунные гемопатии);

— тяжелая анемия и септические состояния;

— декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой

системы, почек, печени и легких:

— гипо- и авитаминозы;

— болезнь Рандю—Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными

кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой

оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы;

— гипертензия или резкое падение давления;

— общее перегревание;

— физическое напряжение, напряженный кашель;

— долгое пребывание на солнце;

— применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности

на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения;

— перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопро­

вождается сильным носовым кровотечением и ликвореей);

— нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое крово­

течение);

— возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищево­

да, желудка и нижних отделов дыхательных путей.

Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные

факторы:

— травмы носа при ударе, падении;

— хирургические вмешательства;

— дурная привычка ковырять в носу;

— инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку

и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболоч­

ки и ростом кровоточащих грануляций);

— опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангио-

фибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак,

саркома);

— острый ринит;

— хронический атрофический ринит;

— искривление перегородки носа;

 

 

Болезни носа

 

 

·

 

 

 

- дифтерийные и туберкулезные язвы;

- химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.

Классификация. Различают кровотечения:

первичные, обусловленные местными процессами, и симптоматические, свя­

занные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретен­

ные нарушения гемостаза и системные заболевания);

явные и скрытые (кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь

через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспири-

руется).

Клиническая характеристика. Отмечают геморрагические выделения из од­

ной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.

Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне

общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного со­

стояния при скрытых кровотечениях.

Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначитель­

ного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кро-

вопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию

на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого.

Диагностика. При носовом кровотечении диагноз ставится без особых труд­

ностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяю­

щиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного

обследования ребенка и соответствующего лечения.

Лечение. При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной

помощи, при этом степень кровопотери оценивается по общему состоянию и

3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.

Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при мас­

Сивных кровотечениях.

Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравни­

тельно легко и просто.

После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода

крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо

придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, от-

сморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживаю­

щие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед.

При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают

кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3—5% раствором

нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% ра­

створом новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая

дезинтеграция и гальваноакустика. Прижигание или физическое гемостатичес-

кое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон произ­