Ции неба и носа прогрессируют, резко нарушаются речь и развитие альвеолярного

отростка верхней челюсти. Срок оперативного вмешательства в каждом слу­

чае определяется индивидуально.

Свищи и кисты подлежат хирургическому лечению по мере их выявления

независимо от возраста ребенка. Хирургическому иссечению свищей и кист

должна предшествовать фистулография. П р и фронтобазальной локализации

врожденных свищей спинки носа, сообщающихся с передней черепной ям­

кой, операция производится с участием нейрохирурга.

При лечении перечисленных аномалий развития наружного носа наряду с

косметическими операциями ш и р о к о используют функциональную микрохирур­

гию внутриносовых структур — операции щадящего типа с сохранением обо­

няния и других функций носа. Это подслизистая тотальная и секторальная

конхотомия, удаление сферических образований и г и п е р т р о ф и р о в а н н о г о

крючковидного отростка, редрессация и латеропозиция нижних и средних

носовых раковин.

Лечение при атрезии хоан исключительно хирургическое. П р и врожденной

двусторонней атрезии хоан показано срочное хирургическое вмешательство

для восстановления проходимости хоан и акта сосания.

Существуют 3 основных доступа при хоанотомии.

Т р а н с н а з а л ь н ы й д о с т у п (устранение хоанальной атрезии непос­

редственно через полость носа) в основном используется у новорожденных и

грудных детей, называется интраназальным методом удаления атрезии; в ро­

дильных домах с этой целью используют троакары. У более старших детей

операция заключается в том, что скальпелем делают овальный разрез слизис­

той оболочки от перегородки носа по дну носовой полости с дальнейшим ее

отслоением тупым путем до места предполагаемой атрезии, которую вскрыва­

ют хоанотомом или желобоватым долотом, костные края сформированной

хоаны сглаживают острой костной ложкой, в сформированные отверстия вво­

дят специальные дренажные термопластические трубки.

Т р а н с м а к с и л л я р н ы й д о с т у п используется тогда, когда одновре­

менно необходимо вскрыть верхнечелюстную пазуху по поводу ее эмпиемы.

Трансмаксиллярный доступ не показан новорожденным и детям младшего возра­

Ста, так как при нем повреждаются зачатки зубов.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

Транспалатинный

 

доступ

 

осуществляется через твердое небо,

обеспечивает хороший визуальный контроль оперируемой зоны. П р и опера­

ции через твердое небо после отсепаровки слизисто-надхрящничного лоскута

(на расстоянии 0,5 см от края десны) производят трепанацию заднего края

твердого неба. После вскрытия полости носа под визуальным контролем уст­

раняют атрезию. В более старшем возрасте в настоящее время наиболее на­

дежным считается транспалатинный доступ с применением микрохирургичес­

кой техники. Благодаря оптимальному обзору операционного поля и пластическим

Реконструктивным приемам операция с транспалатинным доступом является

Самой безопасной и обеспечивающей хорошие отдаленные результаты.

В послеоперационном периоде требуются тщательный уход, систематичес­

кое смазывание носовых ходов раствором адреналина и их туалет, смена дре­

нажных трубок через каждые 10—14 дней. Формирование просвета хоан после

операции занимает 1—2 мес.

 

 

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

 

Распространенность. Аномалии околоносовых пазух могут быть одним из

симптомов сочетанного генетического синдрома с отклонением в развитии

других отделов черепа. Аномалии верхнечелюстных пазух выявляются у 13%

детей с различными формами гайморита.

Клиническая характеристика. П р и аномалиях развития верхнечелюстных па­

зух наиболее часто отмечаются следующие признаки.

Полное отсутствие или частичное сужение пазухи вследствие вдавления в

нее носовой или лицевой стенки. Степень недоразвития может быть различ­

ной, от незначительного вдавления клыковой я м к и (fossa canina) до слияния

лицевой и носовой стенок с исчезновением пазухи в нижнем отделе.

При односторонней резкой аномалии верхнечелюстной пазухи формирует­

ся выраженная асимметрия лица. При попытке пункции такой пазухи игла про­

Ходит в мягкие ткани щеки.

В ряде случаев бывает многокамерность пазухи, преимущественно ее разде­

ление полной костной перегородкой на две полости, из которых верхняя со­

общается через естественное отверстие со средним носовым ходом, а нижняя

посредством нижней решетчатой щели (fissura ethmoidalis inferior) — с задними

решетчатыми клетками.

Врожденные аномалии развития лобных пазух различаются по величине и

объему. Агенезия пазух и недоразвитые пазухи объемом до 0,5 мл. Различают

3 вида агенезии лобной пазухи: полное отсутствие пневматизации; аплазия

лобной пазухи с одной или обеих сторон, трабекулярная агенезия, вторичный

склероз пазухи.

Иногда встречаются гигантские пазухи объемом более 500 мл.

По данным разных авторов, в 2,5—20% случаев лобные пазухи отсутствуют.

Диагностика. Гипогенезию выводных отверстий околоносовых пазух можно

выявить только при микрориноскопии или фиброриноскопии. Дефекты раз­

вития околоносовых пазух обязательно учитывают при интерпретации диаг­

ностических и клинических данных.

 

 

Болезни носа

 

 

·

 

 

 

Прогноз. Во всех случаях при обнаружении у детей врожденных аномалий

носа и околоносовых пазух необходимо тщательно проанализировать наслед­

ственный и семейный анамнез для выяснения наиболее вероятных тератоген­

ных факторов.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО НОСА

 

К заболеваниям наружного носа относятся экзема преддверия носа; рожа

наружного носа и его полости; фурункулы преддверия носа.

 

 

ЭКЗЕМА ПРЕДДВЕРИЯ НОСА

 

Этиология и патогенез. Экзема нередко сопутствует острому и хроническому

риниту, синуситу, аденоидиту и возникает вследствие механического раздра­

жения кожи при ковырянии в "несу, частом сморкании. Кроме того, кожу

раздражает вытекающий из носа гнойный секрет.

В развитии экземы также придается значение аллергическому компоненту.

Клиническая характеристика. Острая экзема преддверия носа проявляется

краснотой, припухлостью и образованием мелких узелков, при вскрытии ко­

торых остаются сильно зудящие эрозивные участки. Экскориации в основном

определяются в углах ноздри.

Образующиеся при засыхании экссудата корки инфицируются кокковой

микрофлорой с развитием импетигинозной экземы.

Острая экзема продолжается до нескольких недель.

У детей экзема преддверия носа обычно комбинируется с экземой лица,

головы, регионарным лимфаденитом.

При хроническом течении заболевания кожа крыльев носа инфильтрируется,

уплотняется, шелушится, покрывается толстыми корками и гнойничками, от­

мечается сильный зуд.

Хроническая экзема преддверия носа способствует возникновению повтор­

ных рожистых воспалений и фурункулеза с соответствующими клиническими

проявлениями. Хроническая экзема может длиться несколько лет, периоди­

чески обостряясь.

Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб, клинического осмотра.

Лечение. Прежде всего устраняют причину заболевания и способствующие

факторы (запрещают ковыряние в носу, лечат хронические гнойные заболева­

ния полости носа и околоносовых пазух). Рекомендуют соответствующий пи­

щевой рацион с ограничением углеводов. Назначают общеукрепляющую, се-

дативную терапию.

Проводят местное лечение. При мокнутии применяют жидкость Бурова,

0,25% раствор сульфата цинка, 0,25% раствор нитрата серебра, риванол, ре­

зорцин, таннин, эктерицид, новоимманин в виде примочек. После удаления

корок в полость носа вводят тампоны с каротолином, ретинола ацетатом, олив­

ковым, облепиховым или подсолнечным маслом. Назначают различные мази:

цинковую мазь, содержащую окись магния (жженую магнезию), белую или

 

 

 

 

о

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

о

 

 

Глава 3

 

желтую ртутную мазь, борно-дегтярную пасту с анестезином, различные гор­

мональные мази.

При комплексном лечении используют гелий-неоновый лазер, ультрафио­

летовое облучение пораженной зоны. Трещины и ссадины прижигают 2—5%

раствором нитрата серебра.

Осложнения. Экзема преддверия носа может осложниться рожистым воспа­

лением и фурункулезом.

 

 

РОЖА НОСА

 

Этиология и патогенез. Обычно развивается вторично в результате распрос­

транения рожистого воспаления с окружающих кожных покровов лица или со

стороны преддверия носа. Возникает в результате инфицирования стрепто­

кокком, реже стафилококком травмированной кожи (ковыряние в носу). Имеет

значение выдавливание нагноившихся угрей или фурункулов в области носа.

Рожа может возникнуть как осложнение после операции в области наружного

носа, его полости и околоносовых пазух, особенно при превышении срока

оставления тампона после операции.

Клиническая характеристика. Отмечаются озноб, головная боль, лихорадка в

течение 4—7 дней с последующим критическим падением температуры.

На коже наружного носа быстро появляются выраженная гиперемия, отек с

четкой демаркацией от здоровых участков в виде валикообразного утолщения.

Регионарный лимфаденит возникает в первые дни заболевания с последую­

щим распространением по лимфатическим путям воспалительного процесса

на соседние участки кожных покровов.

П р и буллезной форме на фоне ярко гиперемированной кожи появляются

наполненные воспалительным экссудатом пузырьки. Общее состояние детей

становится тяжелым, развивается выраженный токсикоз. Длительно и тяжело

протекающее заболевание приводит к распространению воспалительного про­

цесса на лицо, волосистую часть головы, грудную клетку.

Из полости носа рожистое воспаление может распространиться в глотку и

гортань с угрозой стеноза гортани. П р и этом эндоскопически определяется

строго ограниченный очаг яркой гиперемии слизистой оболочки, покрытый

пузырьками. Хронический гнойный процесс в околоносовых пазухах иногда

служит причиной рецидивирующего рожистого воспаления слизистой оболочки и

Кожных покровов носа.

Лечение. Проводится в стационаре, включает следующий комплекс меро­

приятий:

массивная антибактериальная терапия; обработка пораженных участков кожи

антисептическими растворами, эмульсиями, мазями (примочки из растворов

нитрата серебра, риванола, жидкости Бурова, эктерицида, уснината натрия,

новоимманина, синтомициновая и стрептоцидовая мази и эмульсии); облуче­

ние пораженных участков кожи эритемными дозами ультразвуковых лучей,

лазеротерапия; обработка окружающей кожи спиртом.

Осложнения. В редких случаях возможно развитие флебита вен лица.

 

 

Болезни носа

 

 

 

ФУРУНКУЛ ПРЕДДВЕРИЯ НОСА

 

Распространенность. Является серьезным заболеванием в детском возрасте.

Эти больные составляют 1,3% всех госпитализированных больных с ЛОР-за-

болеваниями. Наиболее часто дети болеют в мае, сентябре и октябре, когда

отмечается наибольшее число случаев гнойного насморка, заболеваний око­

лоносовых пазух и других простудных заболеваний.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается очень бурно, сопровожда­

ется выраженными реактивными явлениями и может привести к тяжелым

осложнениям.

Возникает преимущественно в результате внесения стафилококковой ин­

фекции в волосяные фолликулы и сальные железы при ковырянии в носу,

выдавливании угрей и других травмах.

Фурункул преддверия носа может быть осложнением экземы и рожи пред­

дверия носа. Увеличение числа больных с фурункулом носа в последние годы

в значительной степени связано,,щс,„щироким применением антибиотиков и

появлением устойчивых к ним микроорганизмов, среди которых преобладают

стафилококки, грамотрицательные бактерии, синегнойная палочка и грибы.

Увеличилось число воспалительных заболеваний околоносовых пазух, ко­

торые способствуют инфицированию и мацерации кожи входа в нос, наруша­

ющей целостность кожных покровов.

Большую роль играют сниженная реактивность организма, нарушения об­

мена веществ, сахарный диабет, авитаминозы, дистрофия в раннем детском

возрасте.

Первичная локализация воспалительного процесса — волосяные фоллику­

лы и сальные железы на кончике носа, крыльях наружного носа и в преддве­

рии носа в непосредственной близости к перегородке или дну полости носа.

Отмечается выраженная реактивная инфильтрация носогубной складки.

Развитие фурункула носа сопровождается значительными изменениями ко­

агулирующей активности крови. Альтерация в центре воспалительного ин­

фильтрата сопровождается распадом эритроцитов, образованием экссудата, что

обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и

развитие I стадии коагулопатии — гиперкоагуляции и снижения фибриноли-

тической активности.

Воспаление стенки венозных сосудов сопровождается замедлением крово­

обращения с последующим тромбообразованием в окружающих мелких сосу­

дах. Тромбы быстро инфицируются, подвергаются протеолизу. Распавшиеся

части и продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь и спо­

собствуют развитию септического симптомокомплекса.

Фурункулы могут сливаться друг с другом, образуя карбункул — гнойно-

некротическое воспаление глубоких отделов кожи и подкожной клетчатки.

Клиническая характеристика. Проявления заболевания зависят от распрост­

раненности первичного воспалительного процесса и реактивности организма

больного. Обычно первыми симптомами являются локальная боль в области

носа, повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недо­

могание, головная боль.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

Рис. 3.7. Фурункул крыла носа слева с реактивными явлениями,

а - общий вид больной анфас; б - то же в профиль.

 

Кожа кончика или крыльев носа становится красной, отечной, болезненной!

при прикосновении. Определяется резко болезненный ограниченный воспали­

тельный инфильтрат конусовидной или округлой формы, резко суживающий

просвет преддверия носа. Реактивный отек может распространяться на носо-

губную область, верхнюю губу, спинку и скат носа, нижние веки (рис. 3.7). ]

Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные и подчелюстные)!

увеличиваются, становятся болезненными.

Сначала на вершине фурункула, в центре, вследствие некроза формируется

стержень, а после прорыва образуется углубление, из которого выделяется гной.

Иногда процесс достигает только стадии инфильтрата и затем начинается его |

обратное развитие. После созревания и вскрытия фурункула температура сни!

жается, состояние улучшается.

В тяжело протекающих случаях воспалительный инфильтрат распространи

ется на окружающие ткани с последующим нагноением клетчатки и образов)

нием абсцесса.

Диагностика не вызывает каких-либо затруднений и основывается на ука<

занных симптомах и данных риноскопии.

Дифференциальная диагностика. Фурункул преддверия носа необходимо дий

ференцировать с острым этмоидитом, абсцессом перегородки носа, нагноив]

шейся гематомой, флегмоной лица, нагноившейся врожденной кистой и см

щом спинки носа, периоститом и остеомиелитом верхней челюсти.

Лечение. Фурункул носа лечат по возможности консервативным путем. Ле

чение начинают при первых проявлениях заболевания. Проводят антибакт|

риальную и гипосенсибилизирующую терапию.

 

Болезни носа

 

О-

 

 

Местное лечение (турунды с гипертоническим раствором, жидкостью Буро­

ва, горячим раствором риванола или фурацилина, линиментом по Вишнев­

скому, гиоксизоновой или желтой ртутной мазью, синтомициновой и стреп-

тоцидовой эмульсией; местное применение антистафилококковой плазмы).

На область носа накладывают пращевидную повязку с согревающим комп­

рессом.

Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) способ­

ствует локализации и ускорению абсцедирования с вскрытием и опорожнени­

ем нагноившегося очага.

Выдавливание фурункула категорически запрещается. Вскрытие и дрениро­

вание фурункула показаны лишь при абсцедировании. Лечение больных про­

водится в стационаре.

При тяжелом осложненном течении фурункула носа в комплексное лечение

включают следующие мероприятия: внутривенную детоксическую терапию,

умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, увеличение доз

и частоты инъекций антибиотиков. Назначают антикоагулянты, особенно при

появлении первых признаков ф щ § и т а вен лица. Из прямых антикоагулянтов

используется гепарин (до 40 ООО ЕД/сут), из непрямых — дикумарин, нитро-

фарсин, синкумар, фенилин. Их действие связано с нарушением биосинтеза

протромбина и других факторов свертывания крови. При применении анти­

коагулянтов обязателен контроль за гемограммой не реже 1 раза в 3 дня.

При рецидивах фурункула применяют аутогемотерапию, специфическую

иммунотерапию (антистафилококковые препараты, бактериофаг, анатоксин).

Осложнения. Тяжелые осложнения наблюдаются у 4—5% больных с данной

патологией. Возможно распространение инфекции по венам лица с развитием

тромбофлебита и сепсиса, флеботромбоза глазных вен и кавернозного синуса,