Товой рефлекс появляется у ребенка в возрасте не менее 1,5 мес.

Существует еще ряд факторов, искажающих типичную для среднего отита у

взрослых отоскопическую картину. Введение воронки и туалет наружного слу­

хового прохода могут сами по себе вызывать гиперемию барабанной перепон­

ки, так же как и беспокойство ребенка. Эпидермальный слой барабанной пе-

 

 

 

 

о

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

репонки у новорожденного и грудного ребенка относительно утолщен и не

всегда гиперемирован даже при воспалительном процессе в барабанной поло­

сти. Все это в значительной мере снижает ценность отоскопической картины,

значительно затрудняя диагностику, которая основывается больше на общих

симптомах.

Несколько облегчают осмотр современные пневматические отоскопы, ко­

торые, п о м и м о увеличения элементов барабанной перепонки, позволяют

определить ее подвижность.

То же относится и к исследованию слуховой функции, возможному лишь с

помощью сложных объективных методов.

Некоторые данные можно получить путем р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о

и с с л е д о в а н и я височных костей, при котором обнаруживают снижение

воздушности полостей среднего уха.

Г е м о г р а м м а не имеет характерных изменений, потому что, как и лю­

бой воспалительный процесс, острый средний отит сопровождается лейкоци­

тозом со сдвигом формулы крови влево, повышенной СОЭ и т.д.

Таким образом, диагностика острого воспаления среднего уха у детей груд­

ного возраста и новорожденных в начальном периоде весьма затруднена. Од­

нако в это время требуется срочное определение тактики лечения ребенка.

Лечение. Общепринятые методы местного лечения направлены на улучшение

оттока экссудата из барабанной полости или на его рассасывание. С этой

целью применяют сосудосуживающие капли в нос, улучшающие проходимость

слуховых труб, делают согревающие компрессы на область уха, физиотерапев­

тические процедуры, иногда разрез барабанной перепонки с помощью пара-

центезной иглы (парацентез) (рис. 2.56); широко используют также различные

спиртовые капли в ухо.

Однако основным остается назначение антибиотиков. П о к а з а н и е м яв­

ляется прежде всего тяжесть состояния, связанная с острым воспалением сред­

него уха, интоксикацией, высокой температурой и болевым синдромом.

При заболевании средней тяжести в течение первых суток можно ограни­

читься симптоматическим лечением, но при отсутствии положительной дина­

мики в течение 24 ч необходимо назначение антибактериальной терапии.

Дети до 2 лет практически всегда нуждаются в назначении антибиотиков.

Антибиотики назначают с учетом данных по распространенности клини­

чески значимых возбудителей. Необоснованное назначение способствует раз­

витию резистентности к антибиотикам и нежелательным реакциям.

При впервые возникшем остром среднем отите, а также у детей, не полу­

чавших антибиотики в течение предыдущих 1—2 мес, препаратом выбора яв­

ляется амоксициллин. При аллергической реакции на этот препарат рекомен­

дуются современные макролиды.

Если острый средний отит развился у ребенка, получавшего антибиотики в

течение последних 2 мес, а также при неэффективности амоксициллина в

 

Рис. 2.56. Парацентезная игла,

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

 

течение 3 дней препаратами выбора становятся комбинированные «защищен­

ные» антибиотики, в частности амоксициллин-клавуланат. Клавулановая кис­

лота, входящая в состав, например, аугментина или амоксиклава связывает

бета-лактамазу (фермент, выделяемый микроорганизмом, который разрушает

лактомное кольцо антибиотика), чем преодолевается резистентность патоге­

на. Альтернативными препаратами при остром среднем отите являются цефа-

лоспорины и макролиды.

При неосложненных формах острого среднего отита препараты назначают

внутрь; длительность курса составляет не менее 5—7 дней.

 

 

ЛАТЕНТНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

 

Распространенность. Латентное течение воспаления среднего уха в грудном

возрасте встречается примерно в 50—60% случаев, его влияние на течение ос­

новного заболевания (бронхопневмония и др.), к сожалению, нередко недо­

оценивается педиатрами.

Ребенка с затянувшимся, необычно протекающим, трудно поддающимся

лечению общим заболеванием необходимо обязательно проконсультировать с

оториноларингологом. В большинстве случаев активное специфическое лече­

ние как бы разрывает порочный круг взаимного отрицательного влияния и

способствует быстрому и полному выздоровлению ребенка.

Этиология. Причинами латентного течения среднего отита могут быть об­

щие заболевания (вирусная инфекция, сепсис, заболевания бронхолегочной

системы и желудочно-кишечного тракта), нарушения развития (недоношен­

ность, рахит, искусственное вскармливание, гипотрофия) и иммунная недо­

статочность (аллергия, экссудативный диатез).

Значительную роль играют нерациональное применение антибиотиков и

переоценка их действия с самого начала лечения. Проявляющееся в первые

дни заболевания бактериостатическое действие некоторых антибиотиков, бы­

стрый положительный эффект часто демобилизуют врача и родителей, приво­

дят к преждевременной (через 3—4 дня) отмене препарата при сохранении

вялотекущего воспалительного процесса в полостях среднего уха.

Плохой отток содержимого барабанной полости через слуховую трубу при

отсутствии перфорации барабанной перепонки в дальнейшем приводит к об­

разованию гнойного экссудата.

Пренебрежение местными мероприятиями или неправильная диагностика

ведет к длительному вялому течению среднего отита со всеми последствиями.

Клиническая характеристика. Латентному заболеванию свойственна слабая

выраженность симптомов.

У ребенка появляется небольшая спонтанная боль, невысокая, иногда суб-

фебрильная температура тела, слух снижается.

Отоскопическая картина не типична: меняется цвет барабанной перепон­

ки, она становится мутной, как бы утолщенной, гиперемия ограничивается

инъекцией сосудов, иногда только в одном, чаще верхнем отделе, выпячива­

ния не наблюдается, световой рефлекс как бы рассеивается. Область сосце­

видного отростка не изменяется.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Клинические проявления не соответствуют картине крови: могут наблю­

даться довольно высокий лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Лечение. Прежде всего необходимо назначить лечение общего заболевания (чаще

инфекционного), провести общеукрепляющие мероприятия и иммунокоррек-

цию. Конечно, при невозможности определения чувствительности возбудителя

к тому или иному антибиотику педиатр находится в сложном положении.

В этой ситуации чаще назначают антибиотик широкого спектра действия, напри­

мер амоксициллин. В тяжелых случаях возможно назначение сразу таких анти­

биотиков, как аугоментин, амоксиклав или цефуроксим, аксепил, которые ак­

тивны в отношении практически всех возбудителей острого среднего отита.

Большее значение приобретают и местные меры воздействия, связанные в

основном с облегчением оттока гноя из барабанной полости. Прежде всего

это достигается улучшением проходимости слуховой трубы (анемизация поло­

сти носа и носоглотки, фонофорез, электростимуляция).

К местным видам лечения относится тщательный туалет уха с последую­

щ и м вливанием спиртовых капель.

Не следует пренебрегать и методами физиотерапии, которую назначают

обычно после прекращения гноетечения. Хороший эффект дают также токи

УВЧ на область сосцевидного отростка и околоносовых пазух (для лучшего

оттока через слуховые трубы), УФО и сухое тепло. Неплохое действие оказы­

вает и облучение барабанной перепонки низкоэнергетическим гелий-неоно­

вым лазером с помощью монокварцевого волокна.

Одновременно создаются условия для оттока отделяемого (гноя) через ба­

рабанную перепонку путем небольших хирургических мероприятий (парацен-

тез, тимпанопункция, тимпаностомия). Постоянный отток создать довольно

трудно, так как парацентезное отверстие быстро закрывается. Иногда в связи

с этим парацентез приходится производить повторно.

Одной из частых ошибок врача при затяжном и вялом течении среднего

отита является снижение внимания к восстановлению слуховой функции у

детей грудного и раннего возраста, когда жалобы, естественно, отсутствуют.

Ребенка можно считать полностью выздоровевшим только после детального

исследования слуха в специализированном учреждении.

 

 

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

 

Рецидивирующий средний отит — воспаление среднего уха, повторяющееся

несколько раз в течение года после полного выздоровления (нормализация

отоскопической картины, закрытия перфорации и восстановление слуха).

Распространенность. Встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

Этиология. Причины рецидивов заболевания (иногда до 5—6 раз в год) мо­

гут быть местными и общими.

К общим причинам относятся рецидивирующие пневмонии, экссудативный

диатез, расстройства пищеварения и питания, аллергия и снижение иммуни­

тета. Местными причинами являются увеличенные аденоидные вегетации, по­

липы в полости носа, синуситы, гипертрофия носовых раковин и небных мин­

далин и т.д.

 

 

Болезни уха

 

 

-0-

 

 

 

Важное значение в возникновении рецидивов имеет характер и н ф е к ц и и.

Наряду с Pneumococcus, Staphylococcus aureus et epidermidis довольно часто высе­

ваются Chlamydia, Mycoplasma, примерно в 20% Haemophilus influenzae. Опреде­

ленную роль играет также вирусная и аденовирусная инфекция.

Клинические проявления. Клиническое течение обычно более легкое. Забо­

левание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки. П р и пер­

форации барабанная перепонка тусклая, лишь слегка гиперемирована, как бы

утолщена; перфорация обычно небольшая, чаще располагается в переднениж-

нем квадранте; выделения слизистые или слизисто-гнойные, довольно обиль­

ные, без запаха, беловатого цвета.

При отсутствии перфорации первым симптомом является легкая боль и

ощущение заложенности в ухе.

Диагностика. Диагноз рецидивирующего отита с перфорацией установить легко.

Рецидивирующий отит без перфорации, к сожалению, часто не диагности­

руется, так как дети не всегда жалуются на снижение слуха, особенно при

одностороннем процессе, температурная реакция отсутствует, интоксикации,

как правило, нет.

Важное значение для диагностики в этот период имеет объективное иссле­

дование слуховой функции, прежде всего у меленьких детей с помощью акус­

тической импедансометрии.

Лечение рецидивирующих средних отитов проводится в два этапа.

Н а п е р в о м э т а п е лечение направлено н а ликвидацию текущего обо­

стрения:

- производят туалет уха, тщательно удаляют слизь или гной из наружного

слухового прохода, используют спиртовые капли;

- неплохой эффект наблюдается при активном отсасывании гноя и нагне­

тании растворов лекарственных средств (антибиотики, гормональные препа­

раты, протеолитические ферменты) в барабанную полость через большое пер­

форационное отверстие с помощью шприца;

- одновременно проводится консервативное лечение сопутствующих вос­

палительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;

- после санации верхних дыхательных путей показано продувание ушей с

целью удаления экссудата, улучшения проходимости слуховых труб и восста­

новления слуха;

- антибиотики внутрь на данном этапе применяют редко.

Основным является в т о р о й э т а п (в период ремиссии), цель которого

заключается в профилактике рецидивов. Лечение на этом этапе обязательно

должно быть комплексным и проводиться совместно с педиатром.

Важное значение имеет выявление общих причин. Например, у грудного

ребенка иногда только изменения в питании матери приводят к прекращению

рецидивов заболевания уха.

У детей с рецидивирующими средними отитами доказана иммунная несос­

тоятельность, которая выражается в снижении общего и местного иммуните­

та, числа Т-лимфоцитов, секреторных и гуморальных комплексов иммуногло­

булинов G, А, Е. В связи с этим в схему лечения вводят гамма-глобулин,

переливание плазмы, метилурацил, аскорбиновую кислоту, дибазол (индуктор

интерферона), лизоцим и т.д.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

В период ремиссии проводится также активное местное консервативное и хи­

рургическое лечение. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепон­

ки, продувание слуховых труб. Используют по показаниям сосудосуживающие

капли, несладкую жевательную резинку, если требуется, проводят пункции для

лечения синуситов, адено- и тонзиллотомию. В ряде случаев одно удаление адено­

идов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, оно должно соче­

таться в последующем с гимнастикой для развития ее мышц, электрорефлексотера­

пией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок. Довольно стойкий эффект в

комплексе с другими методами дают экстракорпоральное ультрафиолетовое об­

лучение собственной крови, воздействие гелий-неоновым лазером.

В ряде случаев, несмотря на восстановленную функцию слуховой трубы,

целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего

воздействия на организм ребенка, рецидивы среднего отита продолжаются.

Это объясняется чаще всего деструктивными костными изменениями в сосце­

видном отростке. В таких случаях приходится прибегать к хирургическому

лечению. Оно может быть минимальным (миринготомия, тимпанопункция

при отсутствии перфорации, антродренаж), но иногда приходится вскрывать

клетки сосцевидного отростка (антромастоидотомия).

Осложнения. Опасность рецидивирующих средних отитов заключается в

стойком снижении слуха у детей раннего возраста, что в значительной степе­

ни сказывается на общем интеллектуальном развитии и формировании речи.

При подозрении на стойкую тугоухость, особенно двустороннюю, в раннем

возрасте ребенок должен быть обследован специалистом, поскольку есть все

возможности для точной аудиологической диагностики, например с помощью

акустической импедансометрии.

Рецидивирующие средние отиты могут привести в конце концов к стойкой

перфорации барабанной перепонки, т.е. к развитию хронического среднего

отита со всеми неблагоприятными последствиями.