Натянутой части барабанной перепонки,

Видна головка молоточка.

 

Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизис­

той оболочки барабанной полости гноем образовываться и при мезотимпаните.

Особо следует остановиться на формировании при эпитимпаните своеобраз­

ного опухолевидного образования, которое называется холестеатомой (рис. 2.66).

Среди всех лечившихся по поводу хронического отита детей она встречается в

20-30% случаев, причем у мальчиков в 2 раза чаще. Патогенез до конца не

выяснен.

Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миг­

рационная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее разви­

тия. Некоторые авторы придают основ­

ное значение н а с л е д с т в е н н о с т и и

считают, что холестеатома возникает

вследствие, метаплазии эпителия сред­

него уха при определенных анатомичес­

ких особенностях. Другие полагают, что

холестеатома является результатом про­

растания эпителия наружного слухово­

го прохода в барабанную полость при

краевой перфорации и отсутствии ме­

ханического барьера в виде остатков ба­

рабанной перепонки.

Холестеатомные массы пропитыва­

ются холестерином, продуктами жиз­

недеятельности м и к р о о р г а н и з м о в,

слущенным эпителием и вследствие

постоянного роста оболочки холесте-

атомы (матрикса) происходят атрофия

Рис. 2.66. Эпитимпанит. Холестеатома.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли

«костоедой»). В этом и заключается главная опасность холестеатомы. П р и мезо-

тимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3—5% наблюдений).

Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно по­

пытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ощу­

щается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью

специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие

и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сде­

лать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может

дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на

снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления.

Холестеатома у детей имеет особенности:

— малосимптомность;

— образование в короткие сроки;

— наиболее быстрый рост у ребенка в возрасте до 5 лет;

— более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной полости,

пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва.

— повышенную склонность к рецидивам вследствие ретракционного карма­

на в верхних отделах барабанной полости.

И с с л е д о в а н и е с л у х а. Исследование слуховой функции имеет важ­

ное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. П р и мезо-

тимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например,

нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитим-

паните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звукопрове-

дение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холес-

театомные массы.

Для диагностики важно, что при эпитимпаните в процесс значительно чаще

вовлекается внутреннее ухо, что выражается на аудиограмме снижением кос­

тной проводимости.

Р е н т г е н о г р а ф и я. Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха

довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о

распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. В настоя­

щее время чаще применяют проекции Шюллера (пещера) и Майера (аттик).

П р и обострении процесса четкий контур склерозированной кости теряется,

так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях использу­

ют трансорбитальные проекции (по Шоссе), при которых уменьшается супер­

позиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить

даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, веду­

щем в пещеру (аШШз ас! аипит).

Дифференциальная диагностика. Хронический гнойный средний отит иног­

да приходится дифференцировать с опухолью и гистиоцитозом. При гистиоци-

тозе X почти у 70% детей имеется патология уха. Признаки гистиоцитоза:

— изолированное или системное поражение костной ткани с множествен­

ными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления;

— разрастание специфической грануляционной ткани (эозинофильная ра­

нулема);

— тотальная лимфаденопатия с гепатоспленомегалией;

г

 

Болезни уха

 

·

 

 

- поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксан-

томных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; пораже­

ние плоских костей черепа (в первую очередь височной).

Довольно редко, но все же встречается в детском возрасте саркома среднего

уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаще

возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном

слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, био­

псия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса ука­

зывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность

невысокая из-за быстрого метастазирования.

Лечение зависит от периода заболевания, выбор метода лечения связан с

длительностью заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопичес­

кой картиной, рентгенологическими данными, состоянием слуха и т.д.

Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроничес­

ком гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпани-

те — хирургическое лечение.

При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гно­

етечения проводится активная общая противовоспалительная терапия анти­

биотиками, а также местная терапия. В период ремиссии, вне обострения про­

цесса, когда о б щ и е с и м п т о м ы исчезают, а г н о е т е ч е н и е п р о д о л ж а е т с я,

применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые,

капли, вдувание сульфаниламидного порошка).

Неплохой эффект наблюдается и при использовании низкоэнергетического

излучения гелий-неонового лазера. Противопоказания к лазерной терапии:

хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоиди­

та, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит

к уменьшению отореи, отечности и гиперемии тканей. Однако проведение

лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к пра­

вилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непремен­

ным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизи­

стую оболочку среднего уха является удаление гноя — так называемый туалет

уха. При упорном и настойчивом лечении мезотимпанит можно добиться пре­

кращения гноетечения в 80—90% случаев.

Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят

профилактические мероприятия:

- санацию носоглотки;

- лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и около­

носовых пазухах;

- общее и местное закаливание для профилактики препятствующем респи­

раторных заболеваний;

- предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать

гноетечение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наруж­

ный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом).

Для закрытия перфорационного отверстия применяют те же полухирурги­

ческие (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические мето­

ды (высоко энергетическое лазерное воздействие и мирингопластика).

 

 

·

 

ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 2

 

Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническом

гнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грану­

ляций, полипов или образованием холестеатомы.

Способы лечения (местные и общие), которые применяются при эпитим­

паните, в лучшем случае могут ликвидировать обострение процесса, но не

устраняют остеомиелит. Казалось бы, проще всего провести лечение хирурги­

ческим способом, но основным препятствием к его широкому использованию

остается удовлетворительный слух, который, как правило, снижается в ре­

зультате операции.

В связи с этим в последние годы широкое применение находят ограничен­

ные операции, при которых под контролем операционного микроскопа удаля­

ют только кариозную кость и сохраняют по возможности систему звукопрове­

дения среднего уха (так называемые слухосохраняющие операции). Подобные

микрохирургические вмешательства в 75% случаев позволяют санировать ухо

и одновременно сохранить слуховую функцию.

Такие операции технически сложны и требуют хорошей подготовки: сана­

ции верхних дыхательных путей, предварительного промывания барабанной

полости, восстановления проходимости слуховой трубы и т.д.

Если слух у ребенка уже потерян в результате хронического гнойного про­

цесса, то производят радикальную общеполостную операцию на ухе, при которой

удаляют все патологическое содержимое: холестеатому, полипы, грануляции,

кариозную кость, пораженные процессом слуховые косточки и т.д. (рис. 2.67).

Такое хирургическое вмешательство довольно сложно и требует хорошего

знания анатомии височной кости, поскольку оперировать приходится на не­

большом пространстве рядом с каналом лицевого нерва, лабиринтом, сигмо­

видным синусом, средней черепной ямкой и т.д.

 

Рис. 2.67. Радикальная операция на среднем ухе.

а - мастоидэктомия, первый этап операции; б - окончательный вид полости после операции,

 

Болезни уха

 

·

 

 

В типичном случае делают разрез по заушной переходной складке, после

отсепаровки мягких тканей долотом или борами вскрывают пещеру, затем

удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную

стенку аттика. В результате из барабанной и антральной полостей образуется

общее пространство (поэтому операция называется общеполостной).

После операции хорошо обозреваются ампула горизонтального полукруж­

ного канала, поскольку задняя костная стенка удаляется до ее уровня, гори­

зонтальный отдел канала лицевого нерва, устье слуховой трубы, крыша бара­

банной полости и антрума, костная стенка, отделяющая клетки сосцевидного

отростка от сигмовидного синуса. Сохранившаяся задняя кожная стенка на­

ружного слухового прохода разрезается таким образом, что образуются лоску­

ты на ножках (Т- или Г-образная пластика). Эти лоскуты впоследствии стано­

вятся источником эпидермиса. Заушный разрез в конце операции обычно

зашивают, а послеоперационную полость обрабатывают путем перевязок (че­

рез наружный слуховой проход).

На первом этапе трепанационная костная полость покрывается тонким слоем

грануляций, по которому происходит постепенная эпидермизация из пласти­

ческих лоскутов задней стенки наружного слухового прохода. Этот процесс

довольно длительный, продолжается несколько месяцев.

Послеоперационный период у детей протекает сложнее, чем у взрослых,

из-за склонности к избыточному росту грануляций, частого реинфицирова-

ния полости через слуховую трубу, трудностей перевязок, обострений процес­

са после инфекционных заболеваний.

Примерно в 5—10% случаев гнойный процесс в послеоперационной полос­

ти продолжается, хотя внутричерепные осложнения практически не наблюда­

ются в связи с хорошим оттоком.

Отрицательным моментом радикальной операции уха является неминуемое

снижение слуха примерно на 30 дБ вследствие удаления кариозных слуховых

косточек и остатков барабанной перепонки. Однако при тяжелых кариозных

процессах, не поддающихся консервативному лечению, операцию проводят,

так как большую опасность представляет вероятность развития отогенных внут­

ричерепных осложнений, по отношению к которым операция имеет профилакти­

Ческое значение.

Тимпанопластика. Примерно в 50-е годы было предложено не только сани­

ровать среднее ухо при его хроническом воспалении с помощью радикальной

общеполостной операции, но и производить реконструктивное вмешательство,

восстанавливая в той или иной степени звукопроводящий аппарат.

Эти хирургические вмешательства производятся с помощью операционных

микроскопов специальными тончайшими инструментами с использованием

местных или аллопластических тканей. Комплекс такой слухоулучшающей

хирургии получил название тимпанопластики.

В зависимости от степени разрушения в результате воспалительного про­

цесса или операции звукопроводящего аппарата основоположник тимпаноп­

ластики А. Вульштейн выделил 5 типов тимпанопластики: самый простой —

устранение дефекта барабанной перепонки (мирингопластика или тимпаноп-

латика I типа), самый сложный — V тип, когда разрушена вся звукопроводя­

щая система. Тимпанопластика V типа применяется довольно редко.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Естественно, что обязательным условием тимпанопластики является доста­

точное сохранение функции рецепторного аппарата внутреннего уха.

Тимпанопластика у взрослых применяется довольно часто и эффективна

примерно в 70% случаев.

Отношение к этой операции неоднозначное. С одной стороны, ее широкое

внедрение ограничивают:

— значительные трудности при исследовании слуха в раннем возрасте;

— отсутствие возможности определения слуха во время операции (в связи с

наркозом);

— более частая аллергизация и иммунная неустойчивость, частые детские

инфекции;

— анатомо-физиологические особенности слуховой трубы, трудность опре­

деления ее функционального состояния, осмотра носоглотки;

— особенности микрофлоры (преобладание стафилококка, синегнойной

палочки и протея);

— агрессивность холестеатомы;

— трудности ведения послеоперационного периода.

С другой стороны, двусторонняя тугоухость приводит к нарушению разви­

тия речи, к изменениям психики ребенка, снижению интеллекта, отставанию

в умственном развитии, затруднениям в обучении, общении со сверстниками

и т.д. В результате полагают, что тимпанопластика у детей возможна начиная

с 8—10-летнего возраста, но производить ее лучше в два этапа, после саниру­

ющей операции. В более раннем возрасте тимпанопластика показана только

при двустороннем процессе и тугоухости.

Осложнения. При хронических гнойных средних отитах возможны внутриче­

репные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых сред­

них отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирурги­

ческое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть,

часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.