Расспрос и физические методы обследования

БОЛЬНОГО

 

Анамнез заболевания составляют на основании данных, сообщаемых ребен­

ком (старше 3—4 лет), родителями, бабушкой, дедушкой, воспитателями яс­

лей, детского сада или школьным учителем, а также наблюдающими ребенка

врачами, педиатром и отоларингологом поликлиники. Сведения последних

при поступлении ребенка в стационар иногда особенно ценны.

Уделяют внимание общим симптомам заболевания уха (температура тела,

головная боль, озноб, обильное потоотделение, ухудшение общего состояния,

интоксикация) и специфическим признакам (боль в ухе спонтанная или болез-

 

Болезни уха

 

Ф

 

 

ненность при пальпации, шум, головокружение, нарушение координации, одно-

или двустороннее снижение слуха, выделения из наружного слухового прохо­

да, ощущение заложенности в ухе).

Все эти симптомы трактуют по-разному в зависимости от разных факторов

(возраст ребенка, предшествовавшее заболевание и т.д.). Например, выделе­

ния из уха могут быть связаны с воспалением как наружного, так и среднего

уха, шум бывает при среднем отите и поражении слухового нерва и т.д.

Для полного сбора анамнеза предлагается примерная схема-вопросник.

Когда впервые появились симптомы заболевания уха?

Какие это были симптомы: боль, выделения из уха, снижение слуха, голо­

вокружение?

Что предшествовало заболеванию уха (грипп, респираторная инфекция, корь,

скарлатина, дифтерия, острый насморк)?

Обращались ли к врачу, какой диагноз был поставлен, какое лечение про­

водилось?

Отмечалось ли полное выздоровление: исчезновение болей, выделений из

уха, восстановление слуха?

Каково было состояние носа до заболевания уха, страдал ли ребенок частыми

насморками, рецидивирующими респираторными заболеваниями, частыми дет­

скими инфекциями, не переносил ли эпидемический паротит, травму уха?

Каким были выделения из уха: слизистые, гнойные, кровянистые, с запа­

хом или без него, были ли они обильными или незначительными?

Проводилось ли ребенку когда-либо исследование слуховой функции, каким

методом (шепотная речь, камертоны, аудиометр, в каких условиях, учреждениях)?

Все эти сведения, естественно, легче получить у детей старшего возраста.

В раннем и грудном возрасте об этих симптомах заболевания уха можно

судить в основном по косвенным признакам. Так, ребенок при остром среднем

отите старается лежать на больном ухе, при кормлении охотнее берет грудь,

противоположную заболевшему уху, и лишь в возрасте 3 мес он начинает ло­

кализовать болевые ощущения, хватает и трет больное ухо.

Наружный осмотр. Определяют форму ушной раковины, ее размеры, нали­

чие или отсутствие деформации и неправильного роста, величину, цвет и

наличие припухлости, свободен ли вход в наружный слуховой проход, имеется

ли оттопыренность. П р и этом необходимо сравнивать обе стороны.

Следует внимательно осмотреть область перед козелком, так как там до­

вольно часто можно обнаружить одно или несколько точечных отверстий (пре-

аурикулярная фистула).

Очень важное значение имеет осмотр заушной области: состояние переход­

ной заушной складки, ее выраженность или сглаженность, цвет, припухлость

кожи, отсутствие или наличие свища (при субпериостальном абсцессе).

Осматривают боковую

поверхность шеи, грудино-ключично-сосцевидные

мышцы и кожный покров над сосудисто-нервным пучком (иногда припух­

лость распространяется и в область над ухом, например, при зигоматицитах).

Рекомендуется не ограничиваться только осмотром уха, а обязательно ис­

следовать функцию черепных нервов и прежде всего лицевого.

Пальпация. Определяют главным образом болезненность и пастозность тка­

ней, что бывает при околоушных регионарных лимфаденитах и мастоидите.

- -

 

 

·

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 2

 

Начинать пальпацию следует с козелка, делать это щадяще, так как даже

прикосновение иногда вызывает бурную реакцию ребенка, ложно трактуемую

как результат воспалительного процесса.

Не нужно забывать пальпировать и область перед грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцей, так как при некоторых заболеваниях уха развивается флебит наруж­

ной яремной вены в составе сосудисто-нервного пучка, проходящего в этом месте.

 

 

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

После сбора анамнеза, наружного осмотра и пальпации переходят к осмотру

наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и

барабанной полости. Этот осмотр носит название отоскопии (один из эндоско­

пических методов исследования). Для того чтобы провести простейшую отоско­

пию, нужно иметь источник света, лобный рефлектор и ушную воронку.

В качестве источника света (рис. 2.15) можно использовать обычную на­

стольную лампу мощностью 40—60 Вт, хотя удобнее специальные лампы на

гибком штативе. Лампу располагают около правого уха ребенка. Осмотр луч­

ше проводить в затемненном помещении.

Для получения отраженного луча обычно применяют лобный рефлектор (рис.

2.16). Он представляет собой слегка вогнутое зеркало (стеклянное или хорошо

отполированное металлическое) с фокусным расстоянием примерно 30 см.

При отоскопии не следует очень приближать или отдалять ухо исследуемого,

так к а к фокусная точка размывается. Рефлектор имеет отверстие посредине,

поскольку для стереоскопичности восприятия необходим бинокулярный ос­

мотр. Это не всегда сразу получается у начинающих, и в начале практики с

целью самоконтроля можно ладонью прикрыть свободный глаз.

Лобный рефлектор обычно имеет специальную повязку (матерчатую или пла­

стмассовую) связанную с зеркалом шаровым, легко регулируемым шарниром,

позволяющим быстро перемещать зеркало.

Интересно, что первые изобретенные реф­

лекторы вместо повязки имели ручку, а иногда

специальную пластину, которую врач держал

в зубах. Конечно, это было очень неудобно,

особенно при проведении манипуляций.

В последнее время более широко приме­

няется отоскопия с помощью простых ос­

ветительных приборов, объединенных со

съемными ушными воронками (рис. 2.17). Это

так называемые отоскопы (рис. 2.18). Они

легки, удобны, имеют автономное освеще­

ние (на батарейках) и весьма полезны для

врачей общей практики, особенно в домаш­

них и амбулаторных условиях. Некоторые

отоскопы снабжены увеличительными лин­

зами, что также облегчает детальный осмотр

Рис. 2.15. Схема отоскопии.

барабанной перепонки.

 

Рис. 2.16. Лобный рефлектор

и основные инструменты для

осмотра ЛОР-органов.

 

 

Рис. 2.17. Отоскопия с помо­

щью пневматической воронки.

 

Рис. 2.18. Отоскоп.

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

39

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Такие отоскопы очень близки по конструкции к пневматической воронке

Зигле. К пневматической воронке Зигле через боковое отверстие можно под­

ключить резиновую трубку с баллоном. При герметизации воронкой наружно­

го слухового прохода введение в него воздуха в норме сопровождается колеба­

ниями барабанной перепонки. Воронка служит для определения подвижности

барабанной перепонки или отдельных ее участков. Использование пневмати­

ческой воронки является простым и довольно полезным для диагностики ме­

тодом, например при слипчивых, рубцовых процессах в среднем ухе.

В современных клиниках применяют бинокулярные лупы, объединенные с

источником света, ш и р о к о используют гибкую оптику, галогеновые лампы.

В повседневной практике применяют специальные (смотровые) микроскопы,

позволяющие проводить микроотоскопию (рис. 2.19). Оториноларингологи ста­

ли пионерами разработки операционных микроскопов в нашей стране, которые

позволили создать совершенно новое направление: слухоулучшающую микро­

хирургию при отосклерозе, адгезивных средних отитах, разработать тимпа-

нопластику и т.д.

Для педиатра главным и необходимым методом остается обычная общепри­

нятая отоскопия, которая проводится с помощью дешевых и доступных при­

боров: отоскопа и лобного рефлектора. Овладеть этим методом не очень про­

сто, но это умение окажет молодому врачу неоценимую пользу в трудных

ситуациях.

Пользоваться бинокулярным зрением совершенно обязательно при осмотре

уха (отоскопия), особенно при каких-либо манипуляциях в наружном слухо­

вом проходе. Неправильный осмотр приводит к неточному определению рас­

стояния до барабанной перепонки и возможности ее травмы.

Для расширения наружного слухового прохода используют ушные воронки

(рис. 2.20), иногда они для автоматического расширения снабжены винтом.

Однако прежде чем ввести воронку в наружный слуховой проход, нужно ос­

мотреть его, пальцем оттеснить козелок кпереди и определить примерно нуж­

ный размер воронки. Затем при осмотре уха для выпрямления изгиба наруж-

 

Рис. 2.19. Операционный мик­

роскоп.

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

 

 

Рис. 2.20. Методика отоскопии.

 

ного слухового прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают

левой рукой кверху и назад (у детей грудного и раннего возраста — книзу и

назад) (см. рис. 2.20).

Ушную воронку, взятую за край большим и указательным пальцами правой

руки, вводят в наружный слуховой проход легкими вращательными движени­

ями. Иногда такое введение сопровождается небольшим рефлекторным каш­

лем вследствие раздражения веточек блуждающего нерва.

Иногда на пути светового луча к барабанной перепонке встречаются пре­

пятствия в виде эпидермальных и серных масс, которые удаляют либо зондом

с накрученной на его резьбу ватой, либо с помощью промывания.

Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки,

сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ши­

рине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном от­

деле, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок),

упругости стенозированного отдела и т.д.

В самом начале слухового прохода у старших детей уже встречаются воло­

сы, которые так же, как и сера, выполняют защитную функцию.

Иногда при отоскопии в слуховом проходе обнаруживаются выделения,

которые следует тщательно удалить. Эти выделения могут быть следствием

воспалительного процесса в наружном слуховом проходе и препятствовать

полноценному осмотру барабанной перепонки.

Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим

для уточнения диагноза заболевания среднего уха.

При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение

барабанной перепонки. При образовании воспалительного экссудата опреде­

ляют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мут­

ная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже опре­

делить уровень жидкости и т.д.

Таким образом, барабанная перепонка (рис. 2.21) является как бы зеркалом

процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом

случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диаг­

ностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки по­

является дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Рис. 2.21. Отоскопическая

картина нормальной барабан­

ной перепонки.

1 - ненатянутая часть; 2 - на­

тянутая часть; 3 - короткий

отросток; 4 - рукоятка молоточ­

ка; 5 - передняя складка; 6 -

задняя складка; 7 - пупок; 8 -

световой рефлекс.

 

Нормальная барабанная перепонка при отоскопии имеет перламутрово-се-

рый цвет, состоит из двух частей: натянутой и ненатянутой. На ней определяет­

ся ряд типичных пунктов — опознавательных знаков. Это короткий отросток и

рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, пупок и световой рефлекс.

Для удобства описания барабанную перепонку мысленно делят двумя ли­

ниями (первая проводится по рукоятке молоточка и ее продолжению, вторая —

перпендикулярно через пупок) на 4 квадранта: передневерхний, переднениж-

ний, задневерхний, задненижний.

П р и описании каких-либо деталей, например рубца или перфорации, обычно

указывают, в каком квадранте они находятся.

Очень важное значение имеет характеристика опознавательных пунктов,

что детально представлено в разделах по отдельным нозологическим формам.