Дение Л.И. Кальштейна, 1976).

перкоагуляции и снижения фибриполитичес­

кой активности.

Мозговые симптомы обусловлены внутри­

черепной гипертензией и септикопиемией.

 

 

Болезни носа

 

 

 

Основная жалоба больных — сильная разлитая головная боль, часто давящая,

распирающая, пульсирующая с частой локализацией в глазницах.

Как следствие септикопиемии повторяются ознобы, лихорадка интермит-

тирующая (резкий подъем температуры тела и последующее ее падение), с

обильным потоотделением (3-часовые колебания температуры в пределах 2—3 °С).

Возникают признаки внутричерепной гипертензии, диссоциация менингеаль-

ных явлений.

Состояние больного крайне тяжелое, обусловлено сепсисом, менингитом и

местными симптомами.

При остром фронтите может развиться тромбоз верхнего сагиттального си-

куса с расширением вен головы, отечностью мягких тканей носа, век, лба и

темени, развитием тонико-клонических судорог при септических и менинге-

альных явлениях, субпериостальными абсцессами в области темени.

Гемограмма отражает острую воспалительную реакцию со сдвигом нейтро-

филов вплоть до юных клеток, токсической зернистостью лейкоцитов, анизо-

цитозом, пойкилоцитозом; часто высевается стрептококк.

При риноскопии и рентгенографии выявляются признаки поражения око­

лоносовых пазух. Процесс может перейти на другую сторону.

Появляются менингеальные симптомы; характерна их диссоциация.

При спинномозговой пункции обнаруживается гной, но спинномозговая

жидкость может быть не изменена. При поздней диагностике без соответству­

ющего лечения ребенок может умереть в течение нескольких дней.

Тромбофлебит пещеристого синуса протекает легче, без признаков септи­

копиемии, как правило, с односторонним поражением глазодвигательных не­

рвов и имеет более благоприятный прогноз.

При тромбозе пещеристого синуса возникают отдаленные метастатические

гнойные очаги и прежде всего септическая пневмония, менингит, метастати­

ческие гнойные очаги в полости черепа, почках, печени, в легких, коже голо­

вы, в заглоточном пространстве, в ухе. Септические эмболы распространяют­

ся по внутренней яремной, верхней полой венам, в правые отделы сердца и

капилляры малого круга кровообращения.

Выраженность симптомов заболевания различна и связана с тяжестью по­

ражения, от явлений флебита с сохранением просвета сосуда для тока крови

до тромбоза синуса с гнойным расплавлением его стенок.

Диагностика. Трудность диагностики источника внутричерепного осложне­

ния часто обусловлена тем, что синуситы у детей часто протекают скрыто,

бессимптомно. Риноскопическая картина стертая, не всегда можно обнару­

жить характерные изменения, так как отечная слизистая оболочка закрывает

выводные отверстия околоносовых пазух и прекращает отток их секрета в по­

лость носа, вследствие чего содержимое пазух всасывается в кровь и создают­

ся условия для распространения процесса в полость черепа.

Наиболее сложно определение первичного источника внутричерепного ос­

ложнения при поражении клиновидной пазухи, когда затруднены дифферен­

циальная диагностика, определение характера и локализации процесса.

Большая частота диагностических ошибок у новорожденных и детей грудно­

го возраста обусловлена латентным бессимптомным течением синуситов и стер­

тостью общих клинических, неврологических и риноскопических признаков.

*

 

 

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

Диагноз тромбофлебита и тромбоза пещеристого синуса ставится на осно­

вании клинических данных и в первую очередь при выраженном септическом

состоянии, симптомах менингита и синдроме поражения черепных нервов.

Главное в диагностике — мозговая симптоматика, данные тщательного не­

врологического, отоневрологического, офтальмологического, рентгенологичес­

кого исследования с выявлением органических неврологических симптомов

поражения центральной нервной системы, застойных явлений на глазном дне,

анализ спинномозговой жидкости наряду с детальным изучением анамнеза,

клинической картины и результатов осмотра ЛОР-органов, риноскопических

данных с обязательным исследованием всех околоносовых пазух, в том числе

клиновидной пазухи у тяжелобольных.

Большое практическое значение имеют данные электроэнцефалографии (вы­

явление очаговых или генерализованных медленных патологических волн),

каротидной ангиографии (смещение сосудов мозга при абсцессах), эхоэнце-

фалографии, пневмоэниефалографии, вентрикулографии (выявление косвен­

ных признаков поражения мозга).

Компьютерная, магнитно-резонансная и радионуклидная гамма-томогра­

фия позволяет диагностировать эпи- и субдуральные абсцессы как в непос­

редственной близости к измененной пазухе (в большинстве случаев лобной),

так и на значительном отдалении от нее.

При этих исследованиях четко структурируются мозг, его желудочки, суб-

арахноидальные щели, можно точно определить характер процесса (абсцесс

мозга, очаговый или генерализованный арахноэнцефалит, перифокальный отек

мозга). Можно получить четкие визуальные данные о размерах абсцесса моз­

га, толщине его капсулы, его отношении к ликворным путям и функциональ­

но важным структурам мозга.

Точное определение толщины капсулы абсцесса имеет большое значение не

только для диагностики, но и для выбора тактики оперативного вмешательства.

Можно выявить однокамерные, многокамерные и множественные абсцессы

мозга, гематогенные абсцессы мозга, расположенные в большом отдалении от

околоносовых пазух в затылочной, теменной, височных долях мозга.

При выявлении и лечении у детей риногенных внутричерепных осложне­

ний необходимо систематическое наблюдение оториноларингологом, невро­

патологом, офтальмологом и педиатром.

Дифференциальная диагностика. Тромбоз пещеристого синуса дифференци­

руют с очаговым менингоэнцефалитом, на компьютерной томограмме опреде­

ляется зона пониженной плотности без четких границ, с легким перифокаль-

ным отеком.

Лечение. Детям с риногенными внутричерепными осложнениями проводят

комплексную интенсивную терапию. Срочное хирургическое вмешательство

осуществляют с целью широкого вскрытия всех очагов поражения.

П о к а з а н и я к о п е р а ц и и абсолютные.

При операции на лобной пазухе показано достаточно обширное обнажение

твердой мозговой оболочки передней черепной ямки до границы со здоровой

тканью.

При эпидуральном абсцессе последовательно и тщательно вскрывают и уда­

ляют все патологически измененные ткани, абсцесс широко вскрывают, про-

*

 

 

Болезни носа

 

 

*

 

 

 

мывают раствором антибиотика и создают благоприятные условия для дрени­

рования раны.

При субдуральном абсцессе риногенного происхождения выявляют характер­

ные локальные изменения твердой мозговой оболочки: истончение, желтова­

тый цвет и выбухание, отсутствие пульсации, грануляции, фибринозный на­

лет, свиши, по направлению которых вскрывают, а затем промывают или

дренируют полость абсцесса.

При отсутствии свища субдуральный абсцесс диагностируют при пункции

через твердую мозговую оболочку в 3—4 направлениях на глубину не более 4 см.

Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абсцессов про­

изводят после наружного вскрытия лобных пазух у детей старшего возраста.

При хорошо сформированной толстой капсуле, небольших глубине и раз­

мере абсцесса его удаляют целиком вместе с капсулой. У детей удаление абс­

цисса затруднено из-за очень тонкой капсулы, ее спаянности с твердой мозговой