Ческой трубки дифтерийной пленкой.

 

Не исключено выпадение слишком короткой канюли (необходимо срочно

заменить на соответствующую возрасту ребенка), а также смещение канюли.

К осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи (при поспешном и

глубоком разрезе) с образованием трахеопищеводного свища, а при отклонении от

средней линии возможны ранения стенки пишевода (рис. 5.9), нисходящий гной­

но-некротический трахеобронхит, пневмония, коллапс верхней доли легкого.

Редким осложнением является послеоперационная аэрофагия с резким ос­

трым расширением желудка или кишечника. По мере накопления воздуха в

желудке состояние ребенка ухудшается, что требует немедленного удаления

воздуха.

П р о ф и л а к т и к а этих осложнений заключается в тщательном гемоста­

зе во время операции, своевременном отсасывании содержимого из трахеи,

соблюдении правил асептики при уходе за операционной раной.

К поздним осложнениям после трахеотомии относятся затруднения при де-

канюляции, аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов. Непос­

редственной причиной аррозивных кровотечений, почти всегда смертельных,

является некроз стенки сосуда в результате его вовлечения в воспалительный

процесс или вследствие образования пролежней от давления канюлей при

несоответствующем ее размере или при неправильном положении в трахее.

Наиболее часто аррошвное кровотечение возникает из безымянной артерии

из-за давления нижнего конца канюли, упирающейся в переднюю стенку тра­

хеи, особенно у детей с толстой и короткой шеей, и из подключичной артерии

после некроза ее стенки от давления канюлей.

Произвести трахеотомию не всегда возможно, и врачи вынуждены прибе­

гать к другим видам горлосечения. Это коникотомия (рассечение конической

складки), тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), крикотомия (рассе­

чение дуги перстневидного хряща).

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 5

 

Трахеостомия отличается от трахеотомии тем, что для образования стой­

кого отверстия в трахее на длительный срок производят мобилизацию и

с ш и в а н и е краев слизистой оболочки, внутренней н а д х р я щ н и ц ы с кожей

после иссечения краев рассеченных хрящей для устранения натяжения мяг­

ких т к а н е й. Края хряща оказываются полностью закрытыми с ш и т ы м и тка­

н я м и, при этом уменьшается опасность травмирования стенок при смене

канюли, что важно для больных, находящихся на длительной искусствен­

ной вентиляции легких.

Развивая функциональный подход к трахеотомии, И.Б. Солдатов и Ю.В. Ми-

тин предложили модификацию операции, при которой вскрывают 4—5-е кольца

трахеи без пересечения перешейка щитовидной железы, стенки трахеи под­

шивают к коже, используют комбинированную трахеоканюлю с наружной труб­

кой из синтетического материала и внутренней металлической. Пластмасса

меньше раздражает ткани, а внутренняя металлическая трубка легко стерили­

зуется кипячением и не повреждается при очищении просвета. Данная мето­

дика позволяет предупредить развитие многих осложнений.

Можно провести трахеотомию с помощью низкочастотного ультразвуково­

го скальпеля, дающего выраженный гемостатический эффект.

Важным моментом при трахеотомии является правильный выбор длины и

диаметра трахеотомической трубки для предупреждения выраженных реак­

тивных явлений и пролежней с последующим рубцеванием и формированием

стойкого стеноза трахеи, препятствующего деканюляции.

После операции необходимы квалифицированное наблюдение, тщательный

туалет трахеотомической трубки, отсасывание слизи и мокроты из трахеи, для

предупреждения образования корок — увлажнение воздуха, закапывание в

трахеостому ферментов, раствора антибиотика, проведение ингаляционной

терапии, систематическая смена стерильных марлевых салфеток.

После ликвидации стенозирующего процесса и восстановления проходи­

мости дыхательных путей проводят деканюляцию (удаление канюли). Ранняя

деканюляция (на 4—5-й день) положительно влияет на ликвидацию патологи­

ческих процессов в трахее, бронхах и легких.

Затруднения при деканюляции обусловливают хоидроперихондрит хрящей

трахеи и перстневидного хряща, рубцовое сужение подголосовой полости и

начальной части трахеи, грануляции в области трахеостомы и на уровне ниж­

него конца канюли, западение верхнего края трахеостомы, валикообразное

выпячивание над канюлей дорсальной стенки трахеи, а также изгибы ее пере­

дней стенки от давления трахеотомической канюли, формирование хроничес­

ких ларинготрахеальных стенозов, особенно после коникотомии, крикотомии

и верхней трахеотомии. Инфицирование пролежней и трофические наруше­

ния от давления трубки на перстневидный и щитовидный хрящи приводят к

развитию хоидроперихондрита и рубцовой деформации со стойким стенозом

подголосовой полости.

Травма и инфицирование хрящей трахеи при неверном выборе размеров

канюли, ее неправильном положении в просвете трахеи, травматичном введе­

нии во время операции и при смене вызывают язвенные поражения, хондро-

маляцию и стеноз трахеи с избыточным ростом кровоточащих грануляций,

которые в дальнейшем замещаются рубцовой тканью.

*

 

 

Болезни гортани, трахеи и пишевода

 

 

·>

 

 

 

Правильное определение показаний к трахеотомии, ее щадящая техника,

тщательный подбор трахеотомической трубки и своевременная деканюляция

составляют профилактику тяжелых осложнений.

С 1966 г. в клиническую практику внедрена продленная эндотрахеалъная

интубация — более щадящий способ устранения респираторной недостаточ­

ности любой этиологии. Она является методом выбора при кратковременных

стенозах (от нескольких часов до 2—3 дней) и при необходимости срочного

подключения аппарата искусственной вентиляции легких. Преимущества со­

стоят в быстроте выполнения и сохранении целости тканей наряду с быстрым

некровавым восстановлением адекватного дыхания, исключении осложнений

трахеотомии. Продленная эидотрахеальная интубация позволяет избегать на­

ложения трахеостомы в 50-60% случаев стеноза гортани.

П о к а з а н и я к интубации: дыхательная недостаточность, воспалитель­

ные заболевания и травматические повреждения гортани и трахеи, экстре­

мальные состояния, различные виды патологического дыхания при интакт-

ных г о р т а н и и трахее, н е о б х о д и м о с т ь р е а н и м а ц и о н н ы х м е р о п р и я т и й и

подключения аппарата искусственной вентиляции легких; гипоксические ос­

ложнения при наркозе (постнаркозное апноэ), шок, кома, судорожный синд­

ром, агония, токсическая и гипоксическая энцефалопатия, отек мозга, нару­

шение мозгового кровообращения и др.

Интубация п р о т и в о п о к а з а н а

при инородных телах дыхательных

путей, термических ожогах, опухолях гортани, гнойно-фибринозной, гнойно-

некротической и геморрагической формах вирусного ларинготрахеита, при

которых возникает окклюзия на всем протяжении трахеобронхиального дере­

ва. Для продленной интубации используют специальные термопластические

трубки, которые при температуре тела становятся мягкими и, длительно нахо­

дясь в просвете гортани, не вызывают пролежня ее тканей.

Можно выполнять интубацию через полость рта (оротрахеальная) и полость

носа (назотрахеальная). Наиболее часто используют назотрахеальную интуба­

цию. Ребенка кормят естественным путем. Ежедневная смена трубки позволяет

восстановить местное кровообращение в тканях гортани, а значит, предотвра­

тить образование пролежней, грануляций и рубцов в области гортанотрахеаль-

ного перехода. Такую интубацию можно производить в течение нескольких су­

ток без серьезных осложнений.

Максимально допустимый срок безопасного пребывания интубационной

трубки в гортани и трахее у детей младшего возраста — 3—4 сут, у детей стар­

шего возраста — 7-10 сут. Более длительное пребывание интубационной трубки

чревато развитием стойкого стеноза гортани. При неэффективности продлен­