Хронический рубцовый стеноз гортани

 

 

Этиология и патогенез. Наиболее часто возникает после длительной эндо-

трахеальной интубации при крупе и искусственной вентиляции легких при

различных экстремальных состояниях (рис. 5.55, 5.56, см цветную вклейку).

 

 

Болезни гортани, трахеи и пишевода

 

 

·

 

 

 

Другие причины: повторные эндоларингеальные удаления новообразова­

ний гортани, термические и химические ожоги, погрешности при выполне­

нии трахеотомии, использование чрезмерно больших металлических и пласт­

массовых трахеотомических трубок, совокупность нескольких причин.

Хронический хондроперихондрит и рубцовые изменения в гортани рассмат­

риваются как две стадии единого процесса формирования хронического сте­

ноза гортани.

Разрастание грануляционной ткани как проявление процесса заживления

быстро переходит в образование соединительнотканной (рубцовой) т к а н и.

В некоторых случаях формирование рубцов идет так быстро, что остается почти

неуловимым процесс грануляционного роста. Чем тяжелее процесс, привед­

ший к поражению тканей гортани, тем обширнее ее рубиовая деформация с

нарушением просвета и подвижности ее элементов.

В результате распада хрящей стенки гортани теряют устойчивость, спада­

ются и фиксируются в этом положении рубцами.

Распространение рубцового процесса на суставы приводит к их анкилозу.

Рубцы в гортани у детей образуются преимущественно в области черпаловид­

ных хряшей, надгортанника и пластинки перстневидного хряща.

Классификация. По л о к а л и з а ц и и различают вестибулярные, складоч­

ные, подскладочные и трахеальные рубцовые стенозы.

П о с т е п е н и р у б ц о в о г о п о р а ж е н и я выделяют неполное рубцо-

вое заращеиие, рубцовые мембраны на различном уровне, полную рубновую

облитерацию гортани.

Клиническая характеристика. При наружной пальпации ткани шеи уплотне­

ны, кожа рубцово изменена и спаяна с глубжележашими тканями. Отмечают­

ся сухость и атрофия кожи передней поверхности шеи вокру! трахеостомы.

Края трахеостомы ровные, утолщен­

ные, рубиово изменены.

Диагностика. Рубцовая деформация

гортани выявляется при тщательном

рентгенологическом и эндоскопичес­

ком обследовании (рис. 5.57—5.59).

Лечение. При хирургическом лечении

целью реконструктивных операций на

гортани и трахее яапяется удаление тка­

ней, суживающих и деформирующих

просвет, и восстановление анатомичес­

кой структуры гортани и верхнего от­

дела трахеи.

Классический метод устранения Руб­

цовых обструкций гортани, ра *рапУчан

иый Киллианом. включает 4 периода:

- ларингофиссуру и подслизистое

иссечение рубцового массива;

— формирование стойкого просвета

гортани Т-образной трубкой (рис. 5.60)

или другими дилататорами:

Рис. 5.57. Грубые рубцовые тяжи на уровне

Вестибулярного и подскладочного отделов

гортани. Боковая рентгенограмма гортани.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОЇ 'ИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·о

 

 

Глава 5

 

 

Рис. 5.58. Интубационная гранулема горта­

Ни. Боковая рентгенограмма.

 

— деканюляцию, при необходимости

 

 

Рис. 5.59. Рубцовая деформация вестибу­

лярного отдела гортани. Микроларингоско­

Пическая картина.

 

устранение частичного дефекта стенок

трахеи с использованием гомо-, ауготрансилантагов и синтетических тканей;

— восстановление утраченных функций гортани (дыхательная лечебная гим­

настика и логопедические занятия).

Этот метод мало приемлем у детей из-за малых размеров гортани и повышен­

ной ранимости ее хряшей, а главное в связи с тем, что вмешательство на детс­

кой гортани отрицательно сказывается на дальнейшем ее развитии.

Большие перспективы лечения при хроническом стенозе гортани открылись в

связи с использованием микроларингоскопии и энлоларингеальпой микрохирургии.

При частичном рубцовом заращении гортани у детей ее просвет формируется

эндоларингеал ьно путем и нетрументального,

криохнрур! и чес кого, ла зерного или ультразву­

к о в о ю разрушения рубцовой ткани с после­

дующим введением в гортань и верхний отдел

трахеи протеза из термопластичной ткани со­

ответствующего диаметра и длины, который

фиксируется к трахеотомической трубке или

к пере л ней стенке трахеи.

Протез остается в гортани до 4 мес со сме­

ной каждые 3—4 нед и контрольной эндоско­

пией (оценка состояния созданного канала).

Образовавшиеся вокруг протеза грануляции

уталяюг, стенки каната обрабатывают раство­

рами антибиотиков с учетом характера мик­

рофлоры и эмульсией гидрокортизона,

Рубцово-грануляционный козырек по ве­

рхнему краю трахеостомы удаляют через тра-

 

Рис- 5 60. Т-образная трубка гор­

Тани.

хеостому и под контролем микроскопа через

гортань.

-

 

 

Болезни гортани, трахеи и пишевода

 

 

Ф

 

 

 

Рубцы заднего отдела гортани устраняют путем скусывания щипцами или

аккуратной отсепаровкой. При правильном послеоперационном режиме в со­

четании с ингаляционной терапией они обычно не рецидивируют.

Рубцовые мембраны иссекают эндоларингеально при микроларингоскопии.

Для предупреждения их рецидива на период эпителизаиии (около I мес) уста­

навливают специальные протезы из серебра, тантала, титана или пластмассы,

которые фиксируют к передней поверхности шеи при помоши трансларинге-

альных швов из тантала, лавсана, шелка или стальной проволокой.

При полной рубцовой облитерации гортани проводятся сложные пластичес­

кие операции с поэтапным иссечением рубцовой ткани, рассечением печатки

перстневидного хряша и пластикой передней стенки гортани и трахеи васку-

ляризированным трансплантатом из тела подъязычной кости с грудиноподъ-

язычной мышцей. Последующее формирование стойкого просвета гортани осу­

ществляет термопластическими протекторами.

Оперативное лечение при хроническом стенозе гортани необходимо соче­

тать с направленной патогенетической терапией с учетом глубоких метаболи­

ческих и иммунных сдвигов вследствие дыхательной гипоксии, нарушений

жизненно важных функций органов и систем.

Проводят целенаправленную дыхательную гимнастику, занятия с логопе­

дом и фониатром.

Профилактика. Для предупреждения хронических стенозов гортани прово­

дят профилактику заболеваний, вызывающих острый стеноз гортани. Другие

мероприятия включают своевременную диагностику и оказание квалифици­

рованной помоши детям с нарушением дыхания, наложение только нижней

трахеостомы, правильный уход после трахеотомии, использование щадящих

методов хирургических вмешательств на гортани при помощи микроларин­

госкопии, строгое соблюдение правил продленной эндотрахеальной интуба­

ции, предупреждение химических ожогов гортани.