Трахеи и всего бронхиального дерева.

 

 

Болезни гортани, трахеи и пищевода * 3 9 1

 

Тяжесть состояния наряду с обструкционной дыхательной недостаточнос­

тью с гипоксией обусловлена накоплением недоокисленных продуктов обме­

на, изменением КОС крови и особенно токсикозом с нарушением жизненно

важных функций в зависимости от типа вирусной инфекции, сопутствующих

заболеваний и преморбидного фона.

По мере нарастания стеноза и острой дыхательной недостаточности состоя­

ние детей утяжеляется, возникают глубокие нарушения обмена, угнетение фун­

кции коры надпочечников, нарастают нарушения функций дыхательной, сер­

дечно-сосудистой систем, центральной нервной системы, внутренних органов.

Ребенок может умереть от асфиксии или глубокой аноксемии, обусловлен­

ной обширной геморрагической или интерстициальной пневмонией, токси­

козом, сердечно-сосудистой недостаточностью и необратимыми изменениями

паренхиматозных органов, обезвоживанием организма. На аутопсии в этих

случаях выявляется картина диффузного фибринозно-гнойно-некротического

ларинготрахеобронхита со скоплением гнойно-некротического экссудата в

просвете трахеи и бронхов; определяют резкое полнокровие паренхимы лег­

ких, доходящее до стазов в капиллярах, участки серозно-геморрагической пнев­

монии, отека, ателектазов и бронхоальвеолярные эктазии вплоть до некроза

легочной ткани; истощение коры надпочечников.

С учетом патоморфологических изменений выделяют 5 форм воспаления

слизистой оболочки дыхательных путей.

Катаральная (гиперемия и отечность слизистой оболочки дыхательных

путей).

Гнойная (на фоне гиперемии, инфильтрации, шероховатости слизистой обо­

лочки гортани, трахеи и бронхов виден суженный просвет, выполненный гной­

ным отделяемым, мелкими или крупными клейкими корками или слепками,

сравнительно трудно отделяющимися от слизистой оболочки).

Фибринозная (фибринозные наслоения на слизистой оболочке плотно спая­

ны с подлежащей тканью; просвет дыхательных путей может быть обтуриро-

ван пробкой из пленки и густого отделяемого).

Геморрагическая (диффузная кровоточивость слизистой оболочки с образо­

ванием геморрагических корок в суженном просвете трахеи и бронхов).

Некротическая (слизистая оболочка резко инфильтрирована и гиперемиро-

вана, просвет трахеи и бронхов выполнен отрубевидными мелкими и крупны­

ми гнойно-геморрагическими и некротическими массами, погибшими лейко­

цитами и пластами слущенного альвеолярного эпителия, при удалении которых

обнажается эрозированная поверхность слизистой оболочки всего трахеоброн-

хиального дерева).

При гриппе воспалительный процесс в дыхательных путях сразу становится

некротическим и геморрагическим. Выраженный геморрагический характер

воспаления в дыхательных путях и легких (фокусы геморрагической пневмо­

нии) свидетельствует о токсическом действии вирусов на стенку сосудов.

Диагностика. При установлении диагноза учитываются эпидемиологичес­

кие сведения, клинические проявления, данные прямой ларингоскопии. Го­

лосовая щель резко сужена выраженным отеком слизистой оболочки подголо­

совой полости и обильным слизисто-гнойным отделяемым. Просвет трахеи и

бронхов выполнен фибринозными пленками и густым отделяемым.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

*

 

 

Глава 5

 

Диагностике помогают данные рентгенологического исследования, суже­

Ние воздушного столба гортани.

Чем тяжелее стеноз гортани, тем больше выражены эмфизема легочных

полей, уплощение куполов диафрагмы, расширение межреберных промежут­

Ков, тем горизонтальнее положение ребер. На фоне резкого вздутия в легких

выявляются тяжистость, пневмоническая инфильтрация. При обтурации брон­

хов патологическим содержимым иногда бывают ателектазы, смещение орга­

Нов средостения.

Дифференциальная диагностика. Прямая ларингоскопия позволяет исклю­

чить инородное тело, дифтерийный круп, уремический стеноз и низко располо­

женный заглоточный абсцесс.

При аденовирусном остром стенозе гортани заболевание сопровождается

фарингоконъюнктивальной лихорадкой, острым ринитом. Окончательная диф­

Ференциация вирусных заболеваний возможна при учете эпидемиологической

Обстановки, а также вирусологической картины (реакция иммунофлюорес-

Ценции, РСК).

Лечение. Ранняя госпитализация, своевременное проведение и полноцен­

Ная интенсивная комплексная терапия.

Детей госпитализируют независимо от тяжести состояния и выраженности

Симптомов острого стеноза гортани на момент осмотра в профилированные,

специализированные боксированные отделения на базе многопрофильной дет­

Ской больницы при условии одномоментной закладки боксов для исключения

Перекрестной инфекции.

Лечебные мероприятия направлены на быстрое и эффективное восстанов­

Ление проходимости дыхательных путей, устранение кислородного голодания,

Борьбу с инфекционно-токсическим процессом (токсикозом, отеком мозга,

Лихорадкой, высыханием экссудата в дыхательных путях).

Проводят этиотропную, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую,

рефлекторную, корригирующую гомеостаз терапию, оксигенотерапию, внут­

Ривенную дезинтоксикационную терапию, мероприятия по снятию бронхо-

спазма, разжижению мокроты при соблюдении четких показаний и противо­

Показаний к продленной назотрахеальной интубации и трахеотомии при

Декомпенсированном стенозе.

Выбор лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного,

выраженностью стеноза, клинико-анатомической формой воспаления горта­

Ни и его распространенностью с учетом преморбидного состояния ребенка и

поражения других органов вне зависимости от вирусологической характерис­

Тики процесса.

При стенозе гортани I степени назначают оксигенотерапию, препараты се-

дативного и гипосенсибилизирующего действия, бронхолитики. Противови­

русные препараты (противогриппозный гамма-глобулин и сыворотка, интер­

Ферон), ингаляции муколитиков, рефлекторная терапия; гормоны, антибиотики

И дезинтоксикационную терапию применяют по показаниям.

При развитии стеноза II степени наряду с перечисленными средствами прово­

Дят внутривенную дезинтоксикационную терапию (плазма, глюкоза, бикарбонат

натрия, глюконат кальция, гидрокортизон, кокарбоксилаза, пипольфен, витами­

Ны В,, В6), коррекцию нарушений КОС, вводят дегидратационные средства.

 

 

Болезни гортани, трахеи и пишевода

 

 

Ф

 

 

 

При декомпенсации внешнего дыхания (стеноз гортани III—IV степени)

дети поступают сразу в реанимационное отделение, где им проводят интен­

сивную терапию, интубацию или трахеотомию, катетеризацию подключичной

вены для проведения инфузионной терапии. Увлажненный кислород дают с

помощью маски, в парокислородной палатке после введения дыхательного

аналептика и туалета трахеобронхиального дерева при прямой ларингоско­

п и и. При тяжелых дыхательных нарушениях целесообразно использование

ингаляций гелио-кислородной смеси в соотношении 3:1, 4:1. Гелий глубоко

проникает в ткани, увлекая кислород и ускоряя ликвидацию гипоксии.

Глюкокортикоиды назначают из расчета 3-5 мг/кг. Половину этой дозы

вводят сразу внутривенно, обеспечивая так называемый эффект внутривенной

Трахеотомии.

Для снятия токсикоза внутривенно вводят глюкозосолевые, содержащие

белок препараты (плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, нео-

компенсан, раствор Рингера), гидрокарбонат натрия, витамины группы В,

антиоксиданты, препараты калия и кальция, эуфиллин.

Для предотвращения высыхания экссудата в дыхательных путях увлажняют

воздух; закапывают в интубационную или трахеотомическую трубку теплый

изотонический раствор хлорида натрия, бикарбоната натрия, проводят инга­

ляции муколитиков.

Препараты фибринолитического действия особенно показаны при фибри-

нозно-гнойной и некротической формах.

Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики широкого спектра дей­

ствия внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эидотрахеально.

Этиотропное лечение включает применение лейкоцитарного интерферона

и индукторов его образования (закапывание в нос, трахеостому, ингаляции),

противогриппозного и антистафилококкового гамма-глобулина и сыворотки,

нативного анатоксина.

Проходимость дыхательных путей восстанавливают проведением санирую­

щей ларингоскопии с аспирацией патологического содержимого из гортани и

трахеи, активным дренированием и промыванием нижних дыхательных путей

растворами ферментов и антибиотиков с последующим орошением раствора­

ми гидрокортизона и сосудосуживающих средств.

Одновременно проводят рефлекторную терапию, при показаниях — ваго-

симпатическую блокаду, назначают транквилизаторы и нейролептики для сня­

тия стрессовых реакций, периферического сосудистого спазма и снижения

гипертензии в малом круге кровообращения; вводят сердечные средства.

П р и появлении и нарастании признаков декомпенсации проводят интуба­

цию трахеи или трахеотомию. При необходимости срочного восстановления

дыхательной проходимости методом выбора является назотрахеальная инту­

бация, так как ее быстрее и легче может выполнить один человек.

Показаниями

к продленной интубации у данной группы больных явля­

ются неэффективность комплексной интенсивной терапии в течение 3-4 ч,

некупирующийся острый стеноз гортани, быстрое нарастание стеноза с кли­

н и к о й III степени при катаральном и гнойном стенозирующем ларинготра-

хеобронхите; стойкая лихорадка, не снижающаяся после введения литичес-

ких смесей.

 

 

 

 

*

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

*

 

 

Глава 5

 

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к интубации являются гнойно-фибринозная,

гнойно-некротическая и геморрагическая формы заболевания, так как трубка

часто забивается слизью, корками и уход за больным усложняется.

Длительность пребывания интубационной трубки у детей до 2 лет не долж­

на превышать 2—3 сут, у детей более старшего возраста — 7 сут. При отсут­

ствии перспективы экстубации производят трахеотомию в связи с риском

ларинготрахеальных осложнений.

П о к а з а н и я м и к трахеотомии являются стеноз гортани IV степени, не-

купирующийся стеноз гортани III степени, крайняя тяжесть состояния боль­

ного, несостоятельность спонтанного дыхания при попытках экстубации поз­

же допустимого срока. При стенозе гортани IV степени показана коникотомия.

Показаниями к трахеотомии без предварительной интубации считаются

гнойно-некротическая, фибринозная и гнойно-геморрагическая ф о р м ы за­

болевания.

Трахеостома облегчает санацию трахеобронхиального дерева и повышает

эффективность противовоспалительной терапии, а также облегчает искусст­

венную вентиляцию легких.

Трахеотомия у больных с тяжелыми формами ларинготрахеобронхита не

всегда снимает угрозу асфиксии, не устраняет острую дыхательную недоста­

точность, так как просветы гортани, трахеи и бронхов закрыты, обтурированы

патологическим содержимым. Длительная гипоксия, гиперкапния приводят к

необратимым изменениям во внутренних органах и центральной нервной си­

стеме. Несмотря на трахеотомию и проведенные реанимационные мероприя­

тия, эти дети умирают от асфиксии, декортикации и других поражений внут­

ренних органов и систем, несовместимых с жизнью.

При благоприятном течении трахеотомическую трубку удаляют на 6—8-й день.

Профилактика. Из-за меняющейся антигенной структуры возбудителя про­

филактика затруднена.