Физиология лимфоидного глоточного кольца

Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-

Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоп­

лением лифоидной ткани (разновидность активной мезенхимы — ретикуляр­

ной ткани), является частью лимфатической системы организма и состоит из

двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной)

миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на

задней стенке глотки. Две гортанные миндалины расположены в морганиевых

желудочках гортани.

Паренхима миндалин представляет собой скопление лимфоцитов различ­

ной величины, которые образуют фолликулы с центром размножения, где

находятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки, уча­

ствующие в выработке активного иммунитета, а также лимфобласты, гистио-

цитарные и тучные клетки, количество которых меняется в зависимости от

физиологических и патологических процессов, происходящих в организме и

ткани миндалин.

Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется

к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка 1цА. До 3 лет

миндалины недоразвиты и мало функционируют, мало вырабатывается Т-хел-

перов и ^ М. До 2-летнего возраста отмечается иммуносупрессия лимфоидно-

го глоточного кольца — недостаточная выработка ^ А.

Возрастной дефицит

до 5 лет компенсируется большой концентрацией

^Е. Сначала функционирует только клеточное звено иммунитета. Внутриут­

робное инфицирование способствует более раннему развитию миндалин. Пер­

вым защитным иммуноглобулином у детей раннего возраста является ^ Е;

вместо 1%А при первом контакте с аллергеном он способствует быстрой моби­

лизации аллергических реакций. После 3 лет начинается активное антитело-

образование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная

выработка 1%А, 1%С и ^ М.

Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, проникших в миндали­

ны, сопровождается иммунобиологической перестройкой организма, выработ­

кой активного иммунитета и приводит к гиперплазии лимфоидного глоточно­

го кольца у детей раннего и дошкольного возраста.

При иммунодефицитных состояниях выявляется выраженная аплазия лим-

фоидной ткани.

К подростковому периоду в связи с приобретением активного иммунитета

к большинству инфекционных болезней защитная функция небных миндалин

снижается, в связи с чем возникает физиологическая инволюция всего лим­

фоидного глоточного кольца, в том числе небных миндалин.

Миндалины относятся к одному из центральных органов иммунитета, регу­

лирующих иммунную активность лимфоидной системы.

Лимфатическая система организма обеспечивает 3 уровня защиты в зависи­

мости от групп лимфатических структур. Лимфокровяной барьер представлен

лимфатической тканью селезенки и костного мозга. Лимфоинтерстиииолъный

барьер — лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами. Лим-

фоэпителиальный барьер — лимфоидный аппарат глотки (не имеющий приво-

*

 

 

-с-

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

Глава 4

 

дящих лимфатических сосудов), групповые лимфатические фолликулы (пейе-

ровы бляшки) и солитарные фолликулы кишечника.

Функциональная организация небных миндалин наиболее близка к тако­

вой пейеровых бляшек; в них непосредственно осуществляется тесный кон­

такт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины принимают участие в

осуществлении «местных» (в области ротоглотки) неспецифических иммун­

ных реакций, обеспечивая защиту слизистой оболочки от микроорганизмов,

оказывая также влияние на состояние иммунной реактивности других образо­

ваний лимфоидной системы.

Вилочковая железа (тимус) оказывает большое влияние на клеточный им­

мунитет, определяет развитие малых лимфоцитов, участвующих в иммунных

реакциях, а миндалины и лимфоидные скопления кишечника контролируют

состояние гуморального иммунитета и ответственны за образование лимо)о-

идных фолликулов, плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов.

Иммунный аппарат организма состоит из тимусзависимой и тимуснезави-

симой систем, контролирующих различные по значимости виды иммунных

реакций.

В миндалинах выявлены тимусзависимые и тимуснезависимые структуры.

Тимусзависимьши в миндалинах являются Т-лимфоциты в диффузной меж­

фолликулярной ткани, о чем свидетельствуют взаимозаменяемость миндалин

и тимуса при удалении одной из этих структур, получение из миндалин экст­

ракта, соответствующего по антитироксинному действию экстракту из тимуса

и уменьшение числа лимфоцитов в миндалинах при сохранности хорошо вы­

раженных реактивных центров после тимэктомии. Лимфоциты миндалин спо­

собны трансформироваться в малодифференцированные клетки типа лимфо-

бластов под влиянием микробных агентов {реакция бласттрансформации).

Тимуснезависимшш в миндалинах являются В-лимфоциты в фолликуляр­

ных структурах и плазматических клетках, что подтверждается характерной

для тимуснезависимой системы фолликулярной структурой миндалин, обра­

зованием в них плазматических клеток и антител.

У больных с врожденной агаммаглобулинемией, когда в организме не функци­

онирует тимуснезависимая система, а тимус и контролируемые им клеточные

реакции практически не меняются, почти полностью отсутствуют миндалины

Миндалины участвуют в формировании как клеточного, так и гуморально­

го иммунитета. Указанные два вида популяций лимфоцитов контролируют

различные иммунные реакции. Участие в иммунном ответе клеток тимусзави­

симой и тимуснезависимой систем миндалин осуществляется в соответствии с

общими закономерностями иммуногенеза и определяется дозой и характером

антигена, условиями его поступления в лимфоидную ткань.

В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации

плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка.

От них зависит синтез 1^.

Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного им­

мунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентности

клеточного типа.

В ответ на проникновение в миндалины небольших количеств агрессивных

антигенов (экзо- и эндотоксинов различных микроорганизмов) возникает преж-

*

 

Болезни глотки

 

->

 

 

де всего лимфоцитарная реакция гиперчувствительности замедленного типа,

которая препятствует проникновению в организм условно-патогенных мик­

роорганизмов. Антиген в миндалинах стимулирует синтез преимущественно

короткоживущих лимфоцитов.

Морфологическим проявлением реакции тимусзависимых клеток служит

открытый Штером феномен «движения лимфоцитов».

При инфицировании и напряжении лимфоидной ткани наблюдаются об­

ширные и многочисленные скопления лимфоцитов в межфолликулярной тка­

ни, вокруг сосудов активизируется миграция лимфоидных элементов через

эпителиальный покров миндалин, преимущественно в области крипт, в сто­

рону глотки.

Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают непре­

рывность эпителиального покрова с образованием «физиологических ран», что

обеспечивает непосредственный контакт лимфоидной ткани миндалин с внеш­

ней средой.

Миграция лимфоцитов из фолликулов происходит циклически и связана с

постоянным их обновлением, значительно возрастая при различных воспали­

тельных процессах в полости рта и глотки с активизацией иммунных и анти­

токсических реакций лимфоцитов, полинуклеаров, моноцитов и плазматичес­

ких клеток.

Мигрирующие через эпителий лакун лимфоциты могут заключать в себе ве­

щества, оказывающие бактерицидное действие и противотоксическое действие.

Извилистость системы крипт с общей поверхностью до 300 см обеспечива­

ет длительный контакт их эпителия и внешнего раздражителя, необходимый

для выработки антител.

Наряду с этим структура эпителия лакун допускает возможность осмоса

через него вырабатываемых бактериями антигенов, которые стимулируют вы­

работку антител лимфоцитами.

Осуществляя различного рода защитные реакции на действие микробных

агентов и других раздражителей, миндалины постоянно находятся в состоя­

нии физиологического воспаления. Их называют «природными лаборатория­

ми вакцин».

Защиту слизистой оболочки ротоглотки осуществляют как лимфоциты ти-

мусзависимой системы, так и антитела различных классов, образуемые имму-

ноцитами тимуснезависимой системы миндалин.

У детей с нарушенной функцией тимуса миндалины, как правило, гипер­

трофированы. С началом инволюции тимуса, регулирующего реакции гипер­

чувствительности замедленного типа, уменьшается и число детей, страдаю­

щих хроническим тонзиллитом.

Развитие реакций клеточного типа и синтеза антител прямо зависит от уровня

антигенного стимула: воздействие небольших доз антигенов микроорганизмов

индуцирует реакции клеточного типа; при увеличении количества антигена

сверх определенного порога преобладает синтез антител.

Антигенный стимул исходит в основном из области ротоглотки, о чем

свидетельствует расположение плазматических клеток преимущественно под

эпителием слизистой оболочки миндалин и в его толще. Антигены микроор­

ганизмов, находящиеся в лакунах, активизируют также становление в мин-

 

 

·>

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

Глава 4

 

далинах тимуснезависимой системы лимфоидной ткани. Эта закономерность

особенно проявляется при лакунарной и фолликулярной ангинах, когда по­

являются выраженные изменения фолликулов и резко увеличивается коли­

чество плазматических клеток с последующим их быстрым уменьшением по

мере выздоровления.

Как компонент ретикулоэидотелиальной системы в области перекреста ды­

хательных путей и желудочно-кишечного тракта миндалины осуществляют

выраженную барьерную функцию, позволяющую задерживать и фильтровать

различные бактерии, химические и механические вредные компоненты. На их

пути в ткани миндалин встречаются 4 барьера.

Мигрирующие из ткани миндалин клеточные элементы и различные гумо­

ральные факторы непосредственно в лакунах.

Эпителий, выстилающий лакуны. При его сохранности доступ антигенов

возможен л и ш ь через внутриэпителиальные ходы (своеобразный турникет),

через которые в норме проходит л и ш ь ограниченное количество клеточных

элементов, играющих роль информаторов.

Субэпителиальная лимфоидная ткань, в которой осуществляется контакт с

В-лимфонитами с передачей информации всему организму. Бактерии и ток­

сины, проникшие через эпителиальный покров миндалин, обезвреживаются в

их паренхиме плазматическими клетками и макрофагами. Плазматические

клетки, в которых при иммунных процессах накапливается большое количе­

ство рибонуклеиновой кислоты, которую связывают с синтезом протеинов и

образованием из них антител. Фагоцитоз происходит непосредственно в реак­

тивных центрах фолликулов миндалин.

В регионарных лимфатических узлах задерживаются микроорганизмы или

их токсины, если они проходят через фильтр миндалин.

Миндалины как часть иммунокомпетентной системы организма являются

органом иммунного надзора в области верхних дыхательных путей. Образую­

щиеся в миндалинах антитела распространяются по кровеносным и лимфати­

ческим путям, влияя на иммунную реактивность всей лимфоидной системы.

Существенная роль миндалин в формировании иммунных реакций всего

организма в значительной степени заключается в обеспечении организма ин­

формацией об антигенной структуре окружающего микромира. После перене­

сенных инфекций в миндалинах формируются «клетки памяти», участвующие

в обработке вторичного иммунитета с обильным образованием антител, га­

рантирующего предохранение организма при повторном инфицировании.

В создании регионарного иммунитета, обеспечивающего устойчивость сли­

зистых оболочек ротоглотки к инфекциям, большое значение придается спо­

собности миндалин продуцировать и секретировать в просвет глотки различ­

ные специфические и неспецифические биологически активные вещества и

клеточные элементы. Это IgA, 1§М, 1§0, ^ Е, лимфоциты, макрофаги, лнзо-

цим, интерферон, который, являясь неспецифическим фактором противови­

русного иммунитета, обладает выраженной активностью против аденовиру­

сов, вирусов парагриппа, Коксаки, кори, везикулярного стоматита, а также

обусловливает резистентность клеток к бактериальному токсину.

Миндалины играют большую роль в выработке антител, блокирующих ви­

рус полиомиелита, который особенно интенсивно размножается в миндалн-

*

 

Болезни глотки

 

·>

 

 

нах. У детей, перенесших тонзиллэктомию, заболеваемость полиомиелитом

возрастает в 5 раз, чаше наблюдаются вирусные заболевания с затяжным ре­

цидивирующим течением.

Лимфоидное глоточное кольцо также выполняет и кроветворную функцию

(лнмфопоэз). Структура миндалин напоминает строение лимфатических уз­

лов, но миндалины лишены приводящих лимфатических сосудов, имеют только

отводящие сосуды, через которые они включены в миграционный ток лимфо­

цитов. Лимфоциты, образованные в миндалинах, мигрируют в регионарные

лимфатические узлы: из глоточной и небных миндалин — в верхние боковые

шейные и зачелюстные, из язычной — в область бифуркации сонной артерии,

далее в селезенку, пейеровы бляшки и вилочковую железу.

В миндалинах из гемоцитобластов и лимфобластов образуются лимфоциты,

которые проявляют выраженную способность к нейтрализации различных ток­

синов и непосредственно осуществляют барьерную функцию миндалин.

Наряду с митозами в миндалинах часто встречается амитотическая форма

деления клеток, а также почкование.

Новообразованные лимфоциты эмигрируют через лимфатические сосуды

миндалин в кровеносную систему, через эпителиальный покров миндалин в

просвет глотки.

В паренхиме миндалин постоянно обнаруживаются плазматические клетки

и макрофаги. Плазматические клетки располагаются преимущественно вбли­

зи фолликулов и у соединительнотканных прослоек. Эти клетки рассматрива­

ются как элементы, в значительной степени утратившие свои свойства и про­

исшедшие из лимфоцитов, полибластов и моноцитов путем ряда изменений в

цитоплазме и ядре. Большое число плазматических клеток и нейтрофильных

лейкоцитов указывает на длительное раздражение миндалин. Источником

макрофагов в миндалинах считают ретикулярную ткань (разновидность ак­

тивной мезензхимы). Макрофаги в случае раздражения миндалин становятся

активными фагоцитами.

Миндалины имеют сложный нервный аппарат, представленный различными

элементами афферентной и эфферентной иннервации, что свидетельствует о

возможности нервно-рефлекторных связей миндалин с различными органами и

системами организма и имеет определенное значение в патогенезе ангин, хро­

нического тонзиллита и возникновении метатонзиллярных осложнений.

Небные миндалины определяют как «огромное рецепторное поле», из кото­

рого исходят экстра- и интерорецепторные импульсы, обеспечивающие мно­

гообразие нервно-рефлекторных связей с крылонебным нервным сплетением,

блуждаюшим, подъязычным и языкоглоточным нервами, рецепторами пара-

гонзиллярной области, каротидной рефлекторной зоной, вегетативными ган­

глиями шеи, важнейшими ядрами и центрами ствола мозга.

Субэпителиальные нервные сплетения миндалин участвуют в формирова­

нии патологических реакций на термическое и инфекционное воздействия, а

хорошо развитые нервные механизмы миндалин участвуют в их защитной

функции.

Афферентные сигналы рецепторного аппарата миндалин активизируют де­

ятельность ретикулярной формации среднего мозга и способны дезорганизо­

вать работу гипоталамуса, управляющего вегетативными функциями.

 

 

*

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 4

 

С позиций нервно-рефлекторных взаимоотношений оценивается роль мин­

далин в патогенезе заболеваний сердца, суставов и почек {тонзилпокардиалъ-

ный и тонзиллоренальный синдромы), а также других инфекционно-аллергичес-

ких заболеваний.

Существует тесная связь миндалин с эндокринной системой. Известно, что

гиперфункция коры надпочечников сопровождается гипертрофией лимсроид-

ной ткани, а гипофункция коры надпочечников — ее аплазией. При хрони­

ческом тонзиллите функция коры надпочечников понижена, а при ангине

повышается секреция кортикостероидов.