Гипертрофия лимфоидного г л о т о ч н о г о

КОЛЬЦА

 

Гипертрофия лимфоидной ткани глотки (преимущественно носоглоточной и

небных миндалин) не сопровождается нарушением ее функции.

Распространенность. Наблюдается обычно у детей в возрасте 3-10 лет. Ги­

пертрофированная лимфоидная ткань подвергается физиологической инво­

люции и уменьшается в Период полового созревания. Патологическая гиперт­

рофия лимсроидной тканц — гипертрофия аденоидов встречается чаще у детей

в возрасте от 2 до 8 лет. Гипертрофия небных и глоточной миндалин свой­

ственна детям младшего возраста как проявление общей гиперплазии лимфо­

идной ткани и защитны* реакций организма.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Предрасполагающими фак­

торами могут быть воспалительные заболевания глотки, различные детские

инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, ано­

малии конституции, неблагоприятные социальные и бытовые условия и дру­

гие воздействия, снижающие реактивность организма.

Гипертрофия л и м ф о и д н о й ткани в ответ на и н ф е к ц и о н н о е заболевание

приводит к учащению воспалительных процессов в глотке. Сохраняя свою

функцию, гипертрофированная лимфоидная ткань может, однако, быть при­

чиной патологических изменений в носу, ушах и гортани.

Гипертрофии миндалин способствуют острые респираторные заболевания,

а латентная инфекция в лакунах обусловливает в дальнейшем фиброзную деге­

нерацию, а при определенных обстоятельствах — хронический тонзиллит.

В результате нарушения носового дыхания вследствие гиперплазии носо­

глоточной миндалины изменяется газовый состав крови, ослабляется венти­

ляция легких, возникают гипоксемия и гиперкапния. Нарушение оксигена-

ции органов приводит к их недостаточности. Снижается число эритроцитов н

количество гемоглобина в крови, увеличивается число лейкоцитов. Наруша­

ются функции желудочно-кишечного тракта, снижается функция печени, щи­

товидной железы и к о р ц надпочечников. Нарушается обмен веществ, замед­

ляется рост ребенка и задерживается половое развитие.

Классификация. Гипертрофия небных миндалин I степени — миндалины

занимают наружную треть расстояния от небной дужки до средней линии зева;

II степени — занимают /3 этого расстояния; III степени — миндалины сопри­

касаются друг с другом.

 

 

Болезни глотки

 

 

*

 

 

 

Аденоиды (adenoidis), или гиперплазия глоточной миндалины, I степени —

миндалины прикрывают верхнюю треть сошника; II степени — прикрывают по­

ловину сошника; III степени — прикрывают сошник полностью, доходят до уровня

заднего конца нижней носовой раковины (рис. 4.1, см. цветную вклейку).

Клиническая характеристика. Гипертрофия небных миндалин часто сочетает­

ся с гипертрофией всего глоточного лимфоидного кольца, особенно с гиперт­

рофией глоточной миндалины. Дети не болеют ни ангинами, ни острыми рес­

пираторными заболеваниями, при осмотре обычно воспалительные изменения

в небных миндалинах отсутствуют.

При выраженной гипертрофии (небные миндалины сходятся по средней

линии и служат препятствием для дыхания и глотания) отмечаются кашель по

ночам и храп; затруднение речи, неправильное произношение некоторых со­

гласных; затруднения во время еды.

Аденоиды у большинства детей формируют аденоидный тип лица (habitus

adenoideus): апатичное выражение и бледность лица; полуоткрытый рот; сглажен­

ность носогубных складок; небольшой экзофтальм; отвисание нижней челюсти.

Нарушается формирование лицевых костей, неправильно развивается зубо-

челюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его

сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высо­

кое стояние неба (готическое небо); верхние резцы неправильно развиты, зна­

чительно выступают вперед и расположены беспорядочно.

У детей замедляется рост, нарушается формирование речи, дети отстают в

физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнуса­

вость; снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному

дыханию и глотанию. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают

раздражение кожи преддверия носа и верхней губы. Сон беспокойный, с откры­

тым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания

отражаются на успеваемости в школе. Вдыхание через рот неочищенного холод­

ного воздуха приводит к ангине, хроническому тонзиллиту, ларинготрахеоброн-

шту, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы.

Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации

околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному пораже­

нию. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слу­

ха, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.

Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечаются раздражи­

тельность, плаксивость, апатия. Появляются недомогание, бледность кожных

покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов

обусловлен не только затруднением носового дыхания. В их основе лежит

нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные

расстройства (неврозы): эпилептиформные припадки; бронхиальная астма;

ночное недержание мочи; навязчивый кашель; наклонность к спазмам голо­

совой щели; поражение зрения.

Снижается общая иммунная реактивность организма, а аденоиды также могут

быть источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения в орга­

низме ребенка зависят от длительности и выраженности затруднения носового

дыхания. В период полового созревания аденоиды подвергаются обратному разви­

тию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидизации.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

«

 

 

Глава 4

 

Диагностика аденоидов не представляет затруднений. Их размеры и конси­

стенцию определяют, используя ряд методов. При задней риноскопии: адено­

иды имеют вид образования бледно-розового цвета с широким основанием,

неровной поверхностью, разделенной продольно расположенными щелями, и

находятся на своде носоглотки. Применяют рентгенографию, пальцевое ис­

следование носоглотки. При передней риноскопии видны слизисто-гнойное

отделяемое в носовых ходах, набухлость или гипертрофия носовых раковин.

После анемизации слизистой оболочки во время фонации можно увидеть пе­

ремещение аденоидов вверх.

Косвенными признаками аденоидов является также гипертрофия небных

миндалин и лимфоидных элементов на задней стенке глотки.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ги­

перплазии небных миндалин необходимо иметь в виду увеличение небных

миндалин при лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Аденоидные разращения необходимо дифференцировать с ангиофибромой

носоглотки (она отличается плотностью, неровной поверхностью, повышен­

ной кровоточивостью), хоанальным полипом (имеет

гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое распо­

ложение на ножке, исходит из одной хоаны), гипертро­

фией задних концов нижних носовых раковин, кото­

рые закрывают хоаны со стороны полости носа, а свод

носоглотки остается свободным, мозговой грыжей (имеет

гладкую поверхность, серовато-голубоватый цвет, ис­

ходит из верхней стенки свода носоглотки).

Лечение. При гипертрофии небных миндалин приме­

няют физические методы, климатическое и общеукреп­

ляющее лечение.

При резком увеличении небных миндалин и безус­

пешности консервативной терапии их частично удаля­

ют (тонзиллотомия), в большинстве случаев одновре­

менно с удалением аденоидов.

Операция производится амбулаторно под местной

анестезией. После наложения тонзиллотома на высту­

пающую из-за дужек часть миндалины ее фиксируют

вилкой и быстро снимают (рис. 4.2). Послеоперацион­

ный режим и назначения такие же, как после аденото-

мии. К недостаткам тонзиллотомии относится непол­

н о е у д а л е н и е н е б н о й м и н д а л и н ы, о с о б е н н о при

сочетании гиперплазии и воспаления миндалины. Сре­

ди осложнений наиболее часто наблюдаются кровоте­

чение, нагноение операционной раны, шейный лимфа­

денит, травма мягкого неба.

Консервативное лечение аденоидов обычно малоэф­

фективно, а применяемые при этом физиотерапевти­

ческие процедуры способствуют активизации их роста.

Своевременное удаление аденоидов {аденотомия) ус­

Рис. 4.2. Тонзиллотом.

траняет раздражающее действие на миндалины инфи-

 

 

Болезни глотки

 

 

 

цированной слизи из носоглотки, восстанавливается носовое дыхание, что

нередко приводит к уменьшению миндалин.

П о к а з а н и я к а д е н о т о м и и: частые простудные заболевания, рез­

кое нарушение носового дыхания, гипертрофия аденоидов II и III степени

(а при поражении уха — также аденоиды I степени, поскольку необходимо

освобождение устья слуховой трубы), рецидивирующие и хронические трахео-

бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, рецидивирующие и хронические

заболевания околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие

и хронические отиты, нарушение речи, психоневрологические и рефлектор­

ные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства).

П р о т и в о п о к а з а н и я к а д е н о т о м и и: острые инфекционные за­

болевания, их предвестники или контакт с больными детскими инфекциями.

После ангины, острого респираторного заболевания можно оперировать через

I мес, после гриппа — через 2 мес, после профилактической прививки —

через 2 - 3 мес, после ветряной оспы — через 3 мес, после краснухи, скарлати­

ны — через 4 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононук-

леоза — через 6 мес, после инфекционного гепатита — через 1 год (после

анализа крови на билирубин), после менингита — через 2 года.

Противопоказаниями служат также заболевания крови (острый и хроничес­

кий лейкоз, геморрагический диатез, иммунные гемопатии), бациллоноситель­

ство токсигенной кори небактерии дифтерии, острые заболевания ЛОР-орга-

нов или обострение хронических заболеваний, острые заболевания внутренних

органов или обострение хронических заболеваний, декомпенсированные со­

стояния при заболеваниях сердца, почек, печени и легких; кариес зубов, ти-

момегалия, аномалии сосудов глотки.

Перед операцией дети проходят обследование, минимум которого обеспечи­

вает безопасность операции: общий анализ крови, свертываемость, время кро­

вотечения, анализы для выявления ВИЧ, австралийского антигена; анализ мочи;

санация зубов, мазок из зева и носа для выявления бациллоносительства токси­

генной коринебактерии дифтерии; заключение педиатра о возможности опера­

тивного вмешательства; отсутствие контакта с инфекционными больными.

Ребенку назначают препараты, повышающие свертываемость крови.

Операцию производят в условиях однодневного стационара, под местной

анестезией, с помощью кольцевидного ножа — аденотома Бекмана. Использу­

ется также корзинчатый аденотом.

Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают

кверху и кпереди до заднего края перегородки носа, прижимают верхнее реб­

ро инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в

кольцо аденотома (рис. 4.3, см. цветную вклейку). Быстро и резко продвигают

аденотом кпереди и вниз, срезая аденоиды.

У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных

миндалин. В этих случаях производят одновременно тонзиллотомию и аде-

нотомию.

Спустя 3 ч при отсутствии кровотечения после контрольного осмотра ре­

бенка выписывают домой с рекомендацией домашнего режима, щадящей ди­

еты, приема повышающих свертываемость крови средств, сульфаниламидных

препаратов.

*

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 4

 

В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под

наркозом, в условиях подвесной фарингоскопии с визуальным контролем за

эндоскопом, введенным в задние отделы полости носа.

При аденотомии возможны следующие осложнения: анафилактическая ре­

акция на анестезирующее средство, кровотечение. Тяжесть кровотечения пос­

ле аденотомии оценивают по уровню гемоглобина, показателям гематокрита,

артериального давления и пульса. При кровотечении после аденотомии дела­

ют повторную аденотомию для удаления остатков аденоидов, проводят общие

и местные гемостатические мероприятия.

Осложнения включают также нагноение операционной раны с развитием

регионарного лимфаденита, заглоточного, парафарингеального абсцесса, ме-

диастинита, сепсиса, асфиксию при аспирации удаленного аденоида, травму

мягкого неба с последующим развитием его паралича и явлениями дисфагии и

дисфонии, травму корня языка, которая обычно сопровождается сильным кро­

вотечением, аспирационную пневмонию.