Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
У детей гнойные пробки и жидкий гной в лакунах миндалин всегда указываютСодержание книги
Поиск на нашем сайте на воспалительный процесс. В отличие от взрослых у здоровых детей слушива ние эпителия в лакунах миндалин не приводит к образованию пробок (так как лакуны миндалин у детей чаще неглубокие). Морфологическая картина ткани миндалин при хроническом тонзиллите пред ставляет собой следующее. Отмечается бурно прогрессирующая плазматизация лимфоидной ткани с накоплением в плазматических клетках Р Н К. Выявляется последовательное отражение стадий развития патологического процесса: - хронический лакунарный и лакунарно-паренхиматозный тонзиллит на начальной стадии заболевания; - активная альтерация и образование воспалительных инфильтратов в па ренхиме на стадии хронического паренхиматозного тонзиллита; - усиленное разрастание соединительной ткани на последней стадии хро нического паренхиматозно-склеротическою тонзиллита. Периваскулярная инфильтрация сопровождается запустеванием просвета сосудов, снижением их мышечного тонуса и повышением проницаемости сте нок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным из менениям в регионарных лимфатических узлах. Изменение нервного аппарата миндалин проявляется десрормацией рецепторов с признаками раздражения в виде «невриномы окончаний», сопровождается извращением рецепторной функции миндалин и углублением нарушения их барьерной роли. Достоверным местным признаком хронического тонзиллита служат кисты и нагноившиеся о^олликулы. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками диагностируют ся посредством проводимого между ними пуговчатого зонда. При этом края передних дужек не дифференцируются. Сращения миндалин с дужками ука зывают на перенесенные воспалительные процессы, при которых происходит эрозирование эпителия с последующим формированием спаек. И з м е н е н и я дужек возникают в результате нарушения крово- и лимфооб ращения в хронически воспаленной миндалине. Признак Зака — отечность верхнего угла, образованного передней и задней дужками. Признак Преобра женского — валикообразное утолщение, краевая инфильтрация небных ду жек (рис. 4.14, см. цветную вклейку). Признак Гизе — краевая гиперемия передних дужек. Регионарные зачелюстные лимдЬатические узлы при хроническом тонзил лите увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации, прощупываются по отдельности, а не в виде сплошной массы. В ряде случаев у больного выявляются деструктивные изменения в окружа ющих миндалину тканях (рецидивирующие паратонзиллиты), в толще минда лин ^нормируются кисты. Своеобразное анатомическое строение, локализация, широкие кровеносные, лимфатические и нервные связи небных миндалин обусловливают многообра зие не только местных, но и общих проявлений хронической индЬекции в них. Течение хронического тонзиллита зависит от того, является ли он только местной болезнью или служит очаговой инфекцией, ведущей к поражению отдельных органов или всего организма.
Болезни глотки
-О-
При компенсированной форме хронического тонзиллита реактивность орга низма обеспечивает ограничение хронического воспалительного процесса в пределах небных миндалин с местными клиническими проявлениями без вы раженных обших нарушений. Дети, как правило, жалоб не предъявляют. Пе риодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта. Нару шения функций внутренних органов нет. При компенсированном тонзиллите доминируют инфекционно-аллергические реакции. Отмечается высокий уро вень антител в крови больных с сенсибилизацией лейкоцитов к антигенам клеточно-структурных элементов воспалительно измененных миндалин, бак териям, токсичным продуктам микробного метаболизма и гиалуронидазе. По мере увеличения длительности и тяжести заболевания проявляется тен денция к формированию аутоиммунного статуса. Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-при способительных механизмов организма. Наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления миндалин появляются признаки декомпенсации. Отмечается рецидивирую щее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тон- зиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухуд шение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токси- ко-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного про исхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и серд цем (тонзилпокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный Синдром). Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги. Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, про являющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и более частым повышением содержания 1$А по сравнению с уровнем Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматичес ких и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром. Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное раз витие заболевания, отягощенное системными осложнениями. Декомпенсированный хронический тонзиллит определяют как многофак торный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависят систем ные осложнения. Значение аллергических реакций при этом существенно снижается. При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соеди нительной ткани небных миндалин учитываются реакции на антигены кле точно-структурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотип ностью антигенного состава липополисахаридов соединительнотканной стромы небных миндалин и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно почек и миокарда). Декомпенсированный хронический тонзиллит определяется как «пусковой патогенетический фактор развития системных осложнений*.
*
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
*
Глава 4
Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в пато генезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-реф лекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органа ми. Толчком для появления этого состояния («разрешающим фактором») может стать любое ослабление организма (инфекционное заболевание, охлаждение, психическая травма). Миндалины являются входными воротами для инфекции, которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам. При хроническом декомпенсированном тонзиллите, особенно у детей ранне го и дошкольного возраста, формируется хроническая тонзиляогенная интокси кация с локальными объективными проявлениями хронического тонзиллита, выраженным нарушением общего состояния, длительным или постоянным суб фебрилитетом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, бледностью кожных покровов, болями в суставах, периферичес ким полиаденитом, функциональными изменениями в сердце. Возникновение и развитие ряда заболеваний обусловлено хроническим ле- компенсированным тонзиллитом. Это коллагеновые болезни (эндокардит, рев мокардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекцион н ы й полиартрит, узелковый периартериит. склеродермия, дерматомиозит), которые особенно часто встречаются у детей. Наибольшее значение придают ревматизму и диффузному гломерулонефриту, имеющим аллергически-гипер- ергический генез. Общими для них являются этиологическая роль гемолити ческого стрептококка, серологическая характеристика, сенсибилизация к стреп тококку, и з м е н е н и я обшей и м м у н н о й реактивности и непосредственная хронологическая связь развития заболеваний сердца и почек с перенесенной ангиной. С тонзиллитом связаны ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, по лиморфная экссудативная эритема), диффузный гломерулонефрит, струмит, тиреотоксикоз, поражение периферических нервов (плексит, радикулит), дис функция гипофиза и коры надпочечников, неврологические заболевания (арах ноидит, арахноэнцефалит, диэнцео>альный синдром, энцефаломиелополинев- рит, невралгия языкоглоточного нерва), частые бронхиты, острое воспаление легких, обострение хронической пневмонии. Особенности развития и клинического течения хронического тонзиллита у детей младшего возраста состоят в отсутствии ангин в анамнезе, частых реци дивах острой респираторной инфекции при выраженности местных признаков хронического тонзиллита и общей интоксикации организма. Б.С. Преображен ский назвал эту форму воспаления миндалин безангинным хроническим тонзил литом. Он наблюдается у 4% больных. Его возникновению способствуют нару шение реактивности организма, широкое применение антибиотиков. Эта форма заболевания представляет определенные диагностические трудности. Морфологические проявления хронического тонзиллита у детей младшего возраста: признаки острого воспалительного процесса на сроне хронического воспаления в миндалинах — изъязвления покровного эпителия, кровоизлия ния, лейкоцитарная инфильтрация. Период между ангинами настолько мал, что восстановительные процессы не успевают завершиться, а нарушение по кровного эпителия создает предпосылки новых обострений. В процесс, как пра вило, вовлечены все структурные элементы миндалины (покровный эпителий и эпителий лакун, паренхима, соединительная ткань миндалины и капсула).
Болезни глотки
Ф
В отличие от взрослых и детей старшего возраста хронический тонзиллит у детей первых лет жизни сопровождается более выраженной реакцией всего организма. Преобладает роль вирусной инфекции. Диагностика. Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основа нии жалоб, совокупности данных анамнеза, объективного исследования, кли нического течения заболевания и лабораторных данных. При изучении анамнеза основное внимание уделяют давности заболевания хроническим тонзилитом, частоте и характеру его обострений, наличию и выраженности симптомов интоксикации как во время ангин, так и в межан гинный период, тонзиллогенным осложнениям, эффективности проводивше гося ранее лечения. Для диагностики хронического тонзиллита необязательно наличие всех ме стных объективных признаков, могут выявляться только некоторые ИЗ Н И Х в различных сочетаниях. Наиболее важное значение имеют грубые локальные патологические изменения ткани миндалин, гнойное содержимое лакун, стой кие воспалительные изменения небных дужек. При изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин обнаруживают патогенную микрофлору, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных и появление деге неративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагностическое значение имеют изменения иммунологических показате лей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострепто- кокковых антител, комплемента, пропердина), дисбаланс иммунного статуса: перераспределение количества Т- и В-лимфоиитов и их субпопуляций, цирку лирующие иммунные комплексы, сенсибилизация гранулоцитов к бактери альным аллергенам. Диагноз безангинного хронического тонзиллита устанавливают на основа нии местных изменений миндалин с реакцией регионарных лимфатических узлов, общей интоксикации, изменений внутренних органов, свойственных хроническому тонзиллиту. Дифференциальная диагностика. Компенсированную форму хронического тонзиллита следует дифференцировать с хроническим фарингитом, при кото ром отмечаются изменения слизистой оболочки задней стенки глотки. При дифференциальной диагностике хронического воспаления миндалин и фарингомикоза необходимо учитывать следующие признаки. При фаринго- микозе на фоне гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки выявляется творожистый налет. Фарингомикоз обычно не сопровождается нарушением общего состояния, чаще наблюдаются незначительные местные симптомы в виде першения в горле. При микологическом исследовании выяв ляются грибы. При туберкулезе миндалин выявляют инфильтраты, язвы с неровными, подры тыми краями на фоне бледной слизистой оболочки глотки. Туберкулез миндалин обычно возникает на поздней стадии туберкулеза легких. Диагностике помогают рентгенография грудной клетки, пробы на туберкулез, мазки с миндалин. Известные трудности представляет разграничение тонзиллогенной и тубер кулезной интоксикации. При хронической туберкулезной интоксикации есть бронхиты в анамнезе, определяются разной величины и плотности безболез-
о
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
·
Глава 4
ненные периферические лимфатические узлы с явлениями периаденита, соот ветствующие изменения в легких, положительные туберкулиновые пробы. Злокачественные опухоли миндалин быстро растут и распадаются, регионар ные лимфатические узлы на ранних стадиях заболевания увеличины, резуль таты гистологической верификации положительные. Лечение. Борьба с тонзиллярной очаговой инфекцией рассматривается не как санация лимфоидного аппарата глотки, а как общеклиническая проблема оздоровления и укрепления организма. Консервативное и хирургическое лече ние хронического тонзиллита направлено на ликвидацию индуцированных им мунопатологических (инфекционно-аллергических и аутоиммунных) процес сов, что может служить эффективной профилактикой системных осложнений. Для определения лечебной тактики необходимо уточнение формы хрони ческого тонзиллита. При компенсированной форме заболевания и при противо показаниях к хирургическому вмешательству проводится консервативное лече ние. Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента: санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР- органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности орга низма; местное лечение миндалин; физиотерапию. Прежде всего устраняют факторы, способствующие возникновению ангин, проводят санацию полости рта, носа, околоносовых пазух и носоглотки, вос станавливают нарушенное носовое дыхание (аденотомия, устранение искрив ления перегородки носа и гипертрофии носовых раковин, лечение синусита). Большое внимание обращают на повышение естественной резистентности организма, для чего необходимы правильная организация режима, рациональ ное питание с физиологическим количеством белков животного происхожде ния, закаливающие процедуры (лечебная гимнастика, спорт, витамины, кли матотерапия), адаптогенная и стимулирующая тканевая терапия. Назначают экстракт элеутерококка, пентоксил, пантокрин, нуклеинат на трия, метилурацил, апилак, гамма-глобулин; инъекции алоэ, Ф и Б С, стекло видного тела, препараты железа, средства рефлекторного воздействия, гипо- сенсибилизирующие препараты, витамины, эпсилон-аминокапроновую кислоту, специфическую гипосенсибилизацию. Широко используют иммунотропные средства и фармакологические пре параты, включающие естественные и синтетические иммуномодуляторы. Проводят иммунокорригируюшую терапию аутосывороткой и левамизолом, средством, близким по механизму действия к препаратам тимуса (декарис в таблетках). Левамизол оказывает выраженное иммуномодулирующее и противоаллер гическое действие, потенцирует и восстанавливает иммунный ответ с увели чением числа активных и общих Т-лимфоцитов в миндалинах (увеличение индекса иммунореактивности) и способен до известной степени усиливать миграцию Т- и В-лимфоцитов и их кооперативное взаимодействие. Выраженное действие на клеточные иммунные механизмы оказывают гор моны тимуса, в частности тимозин — фактор вилочковой железы, стимулиру ющий Т-систему иммунитета. Аутосеротерапия проводится аутосывороткой, которую в течение 10 дней вводят внутрикожно по 0,2 мл в область предплечья и заушные области.
Болезни глотки
Для стимуляции образования эндогенного интерферона внутримышечно вводят продигиозан по 50 мг с интервалом 3 дня по 3 инъекции на курс лече ния в сочетании с дипосфеном. Возможно усиление иммуногенеза при использовании пентоксила или не которых природных соединений (мумие). Среди средств вакцинотерапии хронического тонзиллита у детей использу ется антилимфоцитарная сыворотка (АЛС), подавляющая реакцию гиперчув ствительности замедленного типа (в малых дозах оказывает иммуномодулиру- ющее действие). Местно применяют антитимоцитарную сыворотку (АТС), оказывающую антиаллергическое и противовоспалительное действие. Местную санацию небных миндалин осуществляют путем консервативного воздействия. Производят аспирацию содержимого лакун с помощью специ ального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого ла кун соединены с электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раство ром. Одновременно производят аспирацию содержимого лакун и воздействие на них лекарственным раствором. Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими ра створами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, пер- манганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской). Указанные растворы оказывают выраженное бактерицидное и бактериоста- тическое действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку и дру гие микроорганизмы. Выраженный иммуностимулирующий эффект дают орошение небных мин далин и промывание лакун лизоцимом и 1% раствором левамизола. Местное применение левамизола позволяет создать локально эффективную концентра цию препарата, избегая нежелательных побочных влияний на другие органы и системы, наблюдаемых при его приеме внутрь. Производят лечебное пломбирование лакун — введение в них лекарствен ных паст. При хроническом тонзиллите у детей преобладает ассоциация стафилококка со стрептококком, поэтому для местного лечения применяют препараты, ле чебное действие которых обусловлено антитоксическими антистафилококко выми антителами. Для промывания лакун и смазывания миндалин использу ют гипериммунную антистафилококковую плазму. Внутримышечно вводят антистафилококковый иммуноглобулин. Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2% раствор кол ларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь. Для продления действия антисептических паст их можно вводить внутри- Лакунарно. Наиболее часто применяют этониевую, грамицидиновую пасты и различ ные антисептические лекарственные препараты на парафино-бальзамической основе. Этониевая паста включает этоний, новокаин, витамин А, парафин и оливковое масло. Обладает широким спектром действия на бактериальную флору. Витамин А благоприятно влияет на эпителий лакун миндалин, способ ствуя его регенерации. Новокаин ослабляет рефлекторные патологические
*
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
*
Глава 4
процессы. Основа парафино-бальзамической пасты состоит из равных коли честв парафина и винилина, способствует регенерации тканей и восстановле нию эпителия. Для приготовления антисептических паст к парафино-бальза мической основе добавляют различные антисептики. Наиболее эффективны против микробных ассоциаций миндалин хинозол и грамицидин. В лакуны после промывания вводят антисептическую пасту, которая долго остается там в виде своеобразных пломб, оказывая бактериостатическое дей ствие на патогенную микрофлору. Пасту вводят I раз в 1-2 нед (всего 5-7 раз). Благоприятное действие антисептических паст при внутрилакунарном введе нии обусловлено их длительным непрерывным действием на микрофлору ла кун, предупреждением повторного поступления в организм микробных аген тов, зашитой патологически измененной слизистой оболочки от вредных внешних воздействий; механической очисткой лакун от воспалительного экссудата. Сочетание этого метода со специфической и неспецифической гипосенси- билизируюшей терапией, иммунотерапией, физиотерапией, общеукрепляю щим лечением значительно повышает терапевтический эффект. Внутриминдаликовые инъекции антибиотиков не нашли применения в дет ской практике. При хроническом тонзиллите у детей широко применяют физиотерапевти ческое лечение, которое оказывает общее стимулирующее действие на весь организм и местное на ткани, раздражая рефлексогенные зоны миндалины и улучшая гемодинамику. Наиболее часто используют токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультра фиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказыва ют бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электросрорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрао^онофорез интердЬерона, гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение. Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью. Лечение должно начинаться в раннем детском возрасте, уже после первых ангин или респираторных заболеваний, особенно рецидивирующих. При хроническом тонзиллите без осложнений достаточно широко исполь зуют щадящие методы хирургического лечения, особенно при противопоказани ях и тонзиллэктомии. Гальванокаустика заключается в прижигании и рассечении лакун по всей доступной длине электрической петлей электрокоагулятора. В настоящее вре мя этот метод лечения у детей используется редко в связи с возможностью формирования рубцов, изолирующих гнойные очаги, расположенные глубже, вследствие чего миндалины становятся источником инфицирования и инток сикации организма с развитием тонзиллогенных осложнений. Применяют также диатермокоагуляцию, лакунотомию, выскабливание ла кун, криовоздействие на миндалины, лазерную и ультразвуковую деструкцию. Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин производится при их выра женной гиперплазии с помощью тонзиллотома (см. рис. 4.2). Тонзиллотом накладывают на выступающую часть миндалины так, чтобы она вошла в коль цо тонзиллотома до уровня небной дужки, затем ткань миндалины фиксируют
Болезни глотки
вилкой (для предупреждения аспирации ампутированного фрагмента минда лины) и отсекают. Недостаток тонзиллотомии — неполное удаление миндали ны и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область. Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое оста навливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при ко тором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Ко- хера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестези рующее средство. К щадящим видам хирургических вмешательств относятся крио- и лазероде- струкция миндалин. Их используют преимущественно в тех случаях, когда опе ративное вмешательство на миндалинах противопоказано (болезни крови). Криовоздействие на миндалины осуществляется криоаппликаторами с па- рожидкостной циркуляцией азота, обеспечивающей стойкое охлаждение на конечника криоаппликатора до —196 °С. При этом пользуются защитными тубусами. Применяют также криозонды, охлажденные в жидком азоте (без циркуляции жидкого азота). В результате криовоздействия возникает крио- некроз лимфоидной ткани с последующим постепенным ее отторжением и нежным рубцеванием. Лазеродеструкцию ткани миндалин производят под наркозом с помощью хирургического С 0 2 - лазера или контактного лазера на парах меди. Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безус пешности консервативного лечения хронического тонзиллита. Удаление миндалин (тонзиллэктотию) проводят по строгим показаниям, особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально проявляется иммуннная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лече нии в каждом случае решается индивидуально. П о к а з а н и я к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяже ло, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом, объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консерватив ного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые по казания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной систе мы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзилл эктомии строго ограничиваются. Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилиза ции туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтра- гивных изменений на фоне противотуберкулезного лечения. Сахарный диабет не является противопоказанием к тонзиллэктомии. Необ ходимы очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор мо мента хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем уровня глюкозы крови и мочи. Обязательными условиями тонзиллэктомии у детей с сахарным диабетом являются отсутствие кетоза, одновременное про ведение антибактериальной и гемостатической терапии.
о
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
о
Глава 4
У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса анти ревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при гипертони ческой болезни — на фоне применения гипотензивных средств. В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей — носите лей коринебактерий дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного бак терионосительства наряду с другими факторами значительную роль играет патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием для хирургического лечения хронического тонзиллита является носительство нетоксигенной коринебактерий дифтерии. К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у детей с метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индиви дуально. Окончательное решение принимает оториноларинголог совместно с педиатром. Показания к тонзиллэктомии включают также тонзилл о генную интоксика цию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагичес кий васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии, рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых па зух, паратонзилллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзил лита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тирео токсикоз у больных хроническим тонзиллитом. П р о т и в о п о к а з а н и я к операции. К абсолютным противопоказаниям относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные со судистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяже лые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; де- компенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени; тяжелая форма сахарного диабета. Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые ин фекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалитель ных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберку лезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фу рункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выра женная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспы шек гриппа и полиомиелита; носительство т о к с и г е н н о й коринебактерий дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как при аденотомии. Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией (или под интубаци- онным наркозом при соответствующих показаниях). После смазывания небных дужек раствором лидокаина (ксилокаина, кока ина, тримекаина) делают инфильтрационную анестезию паратонзиллярной области 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (иглу вводят через переднюю дужку в 3 точках: у верхнего и нижнего полюсов миндалин и в области ее среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и за-
Болезни глотки
хватывают щипцами или зажимом Кохера. Выделяют миндалину элеватором до нижнего полюса (рис. 4.15, см. цветную вклейку). Отсепарованную минда лину снимают петлей Бахона. Кровотечение останавливают тампонадой ниши. В послеоперационном периоде назначают строгий постельный режим. Ре бенка укладывают на бок в постель с низкой полушкой во избежание аспира ции крови при рвоте. В течение 10—12 дней необходима щадящая диета, пишу дают в прохладном виде. Назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию. Детей освобождают от занятий физкультурой и спортом на 1 мес. Среди о с л о ж н е н и й тонзиллэктомии наиболее часто выделяются ана филактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тон- зиллярных ниш. Такое кровотечение занимает первое место, наблюдается у 6—8% оперированных больных, а при метатонзиллярных осложнениях — в 2 раза чаще, особенно при сопутствующем ревматизме, пороках сердца, полиарт рите, инфекционных заболеваниях, иногда угрожает жизни больного. Угроза кро вотечения после операции возникает при тиреотоксикозе, воспалительных за болеваниях печени и почек, гипертонической болезни. Причины кровотечения могут быть общими и местными: - погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточ ный гемостаз); - спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзил- лярных абсцессов; - значительная длительность заболевания и значительная выраженность воспалительных явлений в небных миндалинах; - богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля; - аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов. По срокам кровотечения подразделяются на первичные (во время операции), ранние (1-е сутки после операции) и поздние (10-12 дней после операции). Различают венозные и артериальные, сосудистые и паренхиматозные (ка пиллярные) кровотечения. Механизм кровотечений зависит от повышенной ломкости стенок сосудов, потери их сократительной способности, изменения активности свертываю щей и противосвертывающей систем крови при разных заболеваниях, умень шения количества тромбоцитов в крови, психического состояния больного, гипертензии. Для профилактики кровотечений большое значение имеют тщательное об следование больного и подготовка его к операции, а также тщательный гемо стаз во время операции. Для остановки кровотечений после тонзиллэктомии используют механи ческие, биологические, хирургические и другие способы. Диффузно-паренхиматозное кровотечение останавливают с п о м о щ ь ю ту гой тампонады н и щ и с 5% раствором э п с и л о н - а м и н о к а п р о н о в о й кислоты, 3% раствором перекиси водорода, спиртом, гемостатической пастой, гемос- татической губкой наряду с использованием общих гемостатических средств (внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция, глюконата кальция, гемофобина).
*
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
о
Глава 4
При остановке сосудистого кровотечения во время операции накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащий сосуд в нише миндалины; в редких случаях прибегают к сшиванию краев небных дужек над марлевым тампоном. При ма |
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; просмотров: 320; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.227.81.153 (0.017 с.) |