Особенности развития и течения риносинусогенных орбитальных осложнений у

жтей. Своеобразие воспалительных глазничных осложнений при синуситах у

детей связано с возрастными особенностями околоносовых пазух. Заболева­

ние у детей отличается тяжестью общих проявлений, выраженностью инток­

сикации. Осложнения у детей чаще наблюдаются при остром синусите и при

сочетанием поражении нескольких околоносовых пазух, преимущественно

решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи (80%). Только в раннем

детском возрасте причиной глазничных осложнений может быть изолирован­

ное острое воспаление решетчатых пазух, особенно при осложнении остеоми­

елитом верхней челюсти.

Преобладает лимфогенный путь распространения инфекции, о чем свиде­

тельствуют превалирование негнойных форм глазничных осложнений и ред­

кое выявление деструкции глазничной стенки при наиболее тяжелых формах

глазничных осложнений.

 

 

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

Ф

 

 

Глава 3

 

Преобладают реактивный отек и диффузное негнойное воспаление клет­

чатки глазницы и внк с явлениями конъюнктивита.

В более старшем возрасте риногенные осложнения развиваются в основном

в стадии обострения хронического синусита.

Наиболее стремительно риногенные осложнения развиваются в раннем, осо­

бенно грудном возрасте, когда симптомы поражения глазницы проявляются

раньше поражения околоносовых пазух. Заболевание у детей раннего возраста,

особенно первого полугодия жизни, развивается бурно, с быстрой генерализа­

цией воспалительного процесса, тяжелым течением, выраженной интоксика­

цией, нейротоксикозом, с образованием множественных очагов (абсцесс твер­

дого неба, перегородки носа, стафилококковая деструкция легких, сепсис).

У детей от 1 года до 3 лет частота тяжелых септических осложнений при

риногенных глазничных процессах уменьшается, а в более старшем возрасте

они наблюдаются редко.

Преимущественное развитие передних глазничных осложнений в раннем

детском возрасте объясняется более ранним развитием передних пазух и зна­

чительным противодействием тарзоглазничной фасции, препятствующей про­

никновению инфекции в мягкие ткани глазницы.

Превалирование яркой глазничной симптоматики сравнительно с выраженно­

стью признаков поражения околоносовых пазух и риноскопической картиной

служит наиболее частой причиной несвоевременной диагностики и поздней гос­

питализации преимущественно в непрофильные отделения (инфекционное, оф­

тальмологическое, неврологическое, стоматологическое), а в связи с этим и при­

чиной позднего оказания специализированной помощи.

 

 

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ РИНОСИНУСОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Распространенность. Составляют 10% всех внутричерепных осложнений к

выявляются у 0,5% всех больных с различной патологией носа и околоносо­

вых пазух. Они встречаются в 12-15 раз реже отогенных, но по клиническому

течению и прогнозу значительно тяжелее. Менингит и абсцесс мозга состав­

ляют 75% риносинусогенных внутричерепных осложнений, экстра- и сублу-

ральные абсцессы передней черепной я м к и — 0,75%, тромбоз и флебит мозго­

вых синусов — 6%.

Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции в значительной мере

предопределяются тесной топографической близостью полости носа, околоно­

совых пазух и черепно-мозговых пространств, общностью кровеносной и лим­

фатической систем, тесными периневральными связями с головным мозгом,

тонкостью костных стенок, формирующих основание передней черепной ямки,

с многочисленными отверстиями для кровеносных сосудов и нервов.

Инфекция проникает в полость черепа чаще всего контактным путем вслед­

ствие деструкции костных стенок, через фистулы, при переломах основам

черепа, после операций в носовой полости — через решетчатую пластинку.

Реже наблюдаются гематогенный, лимфогенный, периневральный (по лим­

фатическим щелям по ходу обонятельного нерва) и периваскулярный пуш

распространения инфекции. Гематогенному распространению инфекции его-

*

 

Болезни носа

 

·

 

 

собствуют стаз и застойные явления, обусловленные воспалительным процес­

сом в полости носа и околоносовых пазухах.

В отдельных случаях возможна комбинация различных путей распростране­

ния инфекции.

Важную роль в развитии внутричерепных осложнений играет остеомиели-

тический процесс в костных стенках околоносовых пазух, прилегающих к твер­

дой мозговой оболочке, особенно при остеомиелите клиновидной кости в об­

ласти турецкого седла.

Интраадвентициальные и периваскулярные пространства представляют со­

бой прямые анатомические пути, связывающие лимфатическую систему лоб­

ной пазухи с полостью черепа, по которым может распространяться инфек­

ция. Самостоятельных лимфатических путей, связывающих полость носа с

полостью черепа, нет. Лимфатические сосуды обонятельной области носа имеют

сообщение с субдуральным и субарахноидальным пространствами через тон­

чайшие пери- и эндоневральные анастомозы обонятельного нерва, по кото­

рым также возможно распространение инфекции в полость черепа.

Вены околоносовых пазух анастомозируют друг с другом, с венами лица,

глазницы, полости черепа и венозным сплетениями (крылонебное, глазнич­

ное), некоторые из них посредством глазничных вен связаны с пещеристым

синусом и с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Вены кли­

новидной пазухи непосредственно несут венозную кровь в пещеристый синус

(sinus cavernosus), мелкие вены носа и околоносовых пазух впадают в sinus

bngitudinaiis. Быстрому распространению инфекции способствуют отсутствие

клапанов и достаточная ширина венозных сосудов. В одних случаях тромбоз

вен становится первым звеном в развитии поражения кости, в других тром­

бофлебит возникает вторично при поражении кости.

Возникновение внутричерепных осложнений в детском возрасте связывают

с повышенной проницаемостью сосудов и оболочек мозга, а также с несовер­

шенством барьерных функций. Менингит и абсцесс мозга чаше наблюдаются

при воспалении лобных и решетчатых пазух, флебит кавернозного синуса —

при сфеноидите и воспалении задних клеток решетчатого лабиринта.

Внутричерепные риногенные осложнения у детей раннего возраста чаше

бывают следствием острого синусита на ф о н е респираторно-вирусных за­

болеваний, у детей старшего возраста — хронического синусита в стадии

обострения.

При воспалении решетчатых и верхнечелюстных

пазух внутричерепные

осложнения возникают обычно на фоне орбитального поражения, а при оча­

гах инфекции в лобной или клиновидной пазухе могут развиваться сразу.

Причиной внутричерепных осложнений могут быть травмы носа и около­

носовых пазух, абсцесс перегородки носа, фурункул носа.

Увеличилась распространенность стертых, атипичных, латентных и реци­

дивирующих форм с ростом числа диагностических ошибок и ухудшением

прогноза. В связи с частым необоснованным применением антибиотиков из­

менились клинические проявления первичного гнойного очага и связанных с

ним внутричерепных осложнений.

Классификация. К внутричерепным риносинусогенным осложнениям отно­

сятся арахноидит (лептоменингит), экстрадуральный и субдуральный абсцесс,

 

1-3012

 

 

·

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

Ф

 

Глава 3

 

серозный и гнойный менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхне­

го сагиттального синусов.

Нередко они возникают на фоне риногенного сепсиса и остеомиелита кос­

тей черепа.

Клиническая характеристика. Внутричерепные осложнения отличаются крайней

тяжестью течения и отсутствием строгой специфичности. Разделение осложнений

по локальному принципу несколько условно, так как одна форма осложнения мо­

жет переходить в другую, чаще наблюдаются комбинированные осложнения.

Особенности внутричерепных риносинусогенных осложнений у детей. Рино-

генные внутричерепные осложнения у детей в основном возникают на фоне

острых заболеваний околоносовых пазух и составляют 12% у детей первого

полугодия жизни, 8% у детей до 1 года, 4% у детей до 3 лет и 1,3% у больных

старшего возраста. У детей старшего возраста они чаще развиваются при обо­

стрении хронического синусита, особенно при полипозно-гнойной форме.

У большинства детей причиной внутричерепных осложнений служит пораже­

ние нескольких околоносовых пазух, чаще лобных пазух и решетчатого лаби­

ринта. При внутричерепных риногенных осложнениях у детей почти постоян­

но в процесс вовлекаются ткани глазницы — от отека век до глубокой флегмоны

глазницы. Среди внутричерепных риногенных осложнений у детей преоблада­

ет поражение мозговых оболочек и венозных синусов.

При ярко выраженной симптоматике, обусловленной поражением централь­

ной нервной системы, своевременная диагностика воспаления околоносовьгх

пазух у детей младшего возраста чрезвычайно затруднена из-за скудных ри­

носкопических данных. Кроме того, латентное течение синусита не всегда

позволяет своевременно установить риногенное происхождение внутричереп­

ного осложнения. Больные нередко госпитализируются не по профилю забо­

левания и с опозданием получают специализированную помощь.

 

Риногенный арахноидит

Классификация: генерализованный арахноидит; ограниченный (осумкованныи),