Ошибки, возникающие в диагностике кариеса эмали, и сопутствующие осложнения

УДК 616.314–002–07–08 (075.8)

ББК 56.6 я73

ISBN 985–462–470–6 ã Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2005

ВВЕДЕНИЕ

 

Редкий житель Республики Беларусь может сказать, что у него здоровая и красивая улыбка. Главной причиной разрушения твердых тканей зубов является кариозная болезнь. Распространенность кариеса среди 6-летних и 12-летних жителей нашей республики достигает 90 %, интенсивность кариеса в 35–44 года равняется 15,4, количество беззубых в возрастной группе 65–74 года составляет 14,8 % (данные
эпидобследования 2004 г.).

Таким образом, профилактика и своевременное лечение кариеса являются важной задачей современной стоматологии. Ранее в стоматологической практике преобладали инвазивные методы лечения, однако в настоящее время возросло значение терапевтических мероприятий, направленных на сохранение здоровых зубов и тканей периодонта. В последнее время значительно изменилась техника восстановления (реставрации зубов). Появились новые пломбировочные материалы, инструментарий, принципиально новые методики лечения, улучшилась информированность пациентов о возможностях современной стоматологии.

В связи с вышесказанным особую важность приобретает компетентность стоматолога в вопросах диагностики и лечения кариеса, предотвращения возможных ошибок.

Общее время занятий — 240 минут.

Мотивационная характеристика темы. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении кариеса могут встречаться на различных этапах работы. Основная причина их возникновения — небрежная работа врача-стоматолога, слабая теоретическая подготовка, недостаточная материально-техническая оснащенность кабинета. Знание профилактики осложнений позволит студенту избежать ряда проблем в диагностике и лечении кариеса во время самостоятельной работы с пациентами.

Цель занятия — ознакомить студентов с возможными ошибками в диагностике и лечении кариеса, их профилактикой и лечением осложнений.

Задачи занятия: изучить возможные ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса, овладеть методами их профилактики.

Требования к исходному уровню знаний. Необходимо знать, как правильно провести опрос и осмотр больного с диагнозом «кариес», а также знать этиологию, патогенез и методы лечения кариозных полостей.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Топографическая анатомия зуба.

2. Состав и свойства пломбировочных материалов.

3. Принципы безопасного препарирования.

4. Оказание первой помощи больным с общесоматическими заболеваниями.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Возможные ошибки при диагностике кариеса эмали и сопутствующие осложнения.

2. Возможные ошибки при диагностике кариеса дентина и сопутствующие осложнения.

3. Причинные факторы, приводящие к ошибкам в диагностике кариеса.

4. Действия врача-стоматолога, совершившего диагностические ошибки.

5. Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании кариозных полостей.

6. Ошибки и осложнения, возникающие при пломбировании кариозных полостей, пути их устранения.

 

ПОНЯТИЕ О ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКЕ И ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ
К ОШИБКАМ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА

 

Чаще всего врачебная ошибка — это ряд добросовестных заблуждений врача в суждениях или действиях при исполнении своих обязанностей.

Профессор И.В. Давыдовский в «Большой советской энциклопедии»
1976 г. так определил врачебную ошибку: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержит состава преступления или признаков проступка».

С определенной долей условности врачебные ошибки можно классифицировать на тактические и технические, объективные и субъективные.

К тактическим врачебным ошибкам относятся ошибки в диагностике.

Ошибки в диагностике встречаются тогда, когда не соблюдаются основные принципы организации клиники терапевтической стоматологии.

Причины, приводящие к ошибкам в диагностике кариеса, можно условно разделить на две группы: зависящие от врача и зависящие от оснащения
кабинета.

К ошибкам, зависящим от врача, можно отнести:

1) незнание врачом вопросов этиологии, патогенеза и клиники кариеса зубов;

2) использование устаревших методов диагностики кариеса;

3) неправильное толкование полученных результатов обследования пациента;

4) неумение обобщить полученные результаты обследования;

5) небрежное заполнение истории болезни и другой медицинской
документации.

Ошибки в диагностике кариеса, связанные с плохой оснащенностью медицинского учреждения, могут быть следующими:

1) отсутствие диагностической аппаратуры (рентген-установка, аппарат элетроодонтометрии и т. д.);

2) наличие инструментария низкого качества (тупой зонд, плохое освещение и т. д.);

3) отсутствие наборов диагностических тестов (для определения лактобацилл и стрептококков в слюне, буферной емкости слюны, растворов для индикации состояния гигиены и эмали зуба и т. п.).

Однако, несмотря на многообразие причин, по которым совершаются диагностические ошибки, основой большинства врачебных ошибок являются недостаточные знания и неумение использовать их на практике.

Ошибки в диагностике влекут за собой неправильный выбор лечения и, вероятно, развитие осложненного кариеса. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо:

– выяснить анамнез жизни;

– выяснить анамнез заболевания;

– использовать диагностические средства и различные приборы для уточнения диагноза.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА,
СОВЕРШИВШЕГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ОШИБКУ

Врач, совершивший неправильное действие, обязан сделать все, чтобы предотвратить негативные последствия. Прежде чем решать, что делать, необходимо установить сам факт возникновения этой ошибки. Это должно быть сделано прежде всего самим врачом. О возникшей ошибке в диагностике кариеса можно судить по нижеперечисленным последствиям:

1) нет положительной динамики в лечении;

2) возникли симптомы, не укладывающиеся в рамки поставленного
диагноза;

3) возникли осложнения после проведенного лечения;

4) ухудшились показатели объективных методов обследования.

Произошедшую диагностическую ошибку может определить сам врач. Однако если он затрудняется сделать это, то он должен обратиться за советом и помощью к коллегам, использовать дополнительные методы диагностики и консультации, литературу.

Трактование кариеса как заболевания, которое приводит к образованию полостей, а не механическому закрытию (пломбированию) их, дает возможность правильной диагностики, планирования и проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Например, если врач совершил диагностическую ошибку по поводу кариеса, то под пломбой разовьется пульпит, сопровождающийся сильными болями. Только объективное и тщательное изучение амбулаторной карты, повторное обследование больного, беседа с ним позволят установить действительную картину и сделать соответствующие выводы. Во время работы врач должен анализировать результаты.

Врач не имеет права утаивать информацию, которая важна для жизни и здоровья пациента. Если произошла ошибка, в том числе диагностическая, врачу-стоматологу необходимо решить сложный деонтологический вопрос: в какой степени посвящать больного в произошедшее. К больному следует подходить строго индивидуально, учитывая в первую очередь уровень его культуры и образованности. Один больной воспримет признание врачом ошибки без психогенных и невротических реакций, другой отреагирует бурно, с непредвиденными последствиями. Однако в любом случае сообщить больному или его родственникам о допущенной оплошности следует максимально корректно, в простой и понятной форме.

Врачу должно быть присуще мужество признавать свои ошибки. Их сокрытие — это следствие ложного представления об авторитете врача.

«Необходимо объективно проанализировать врачебную ошибку», — писал Н.И. Пирогов.

 

 

А б в

Рис. 3. Различные формы препарирования полостей III класса:

а — при классическом препарировании вход выполняют с небной поверхности. Удаляют кариозные ткани и алмазными финирами скашивают эмаль зуба шириной 0,5 мм. Эмаль с губной поверхности сохраняют и скашивают стальной полоской со шлифующим покрытием. При этом точку контакта со смежным зубом максимально сохраняют. После кондиционирования эмали и нанесения бондинга эта зона после успешного завершения пломбирования герметизирована и тем самым защищена от вторичного кариеса; б — препарирование полостей III класса, заканчивающихся на шеечной поверхности в зоне зубного цемента или дентина, в эмалевой области выполняют аналогично; в шеечной области необходимо выполнить дополнительные ретенционные канавки небольшим шаровидным алмазным бором; в — при препарировании кариозных поражений на губной поверхности вход в полость выполняют с губной поверхности с последующим круговым скашиванием

10. Ошибки, возникающие при реставрации амальгамой, возникают при формировании кариозной полости (рис. 4).

Во-первых, чем больше удаляется тканей зуба, тем слабее становится зуб. Амальгама действует как эффективный заполнитель места, но поскольку она не имеет адгезивных свойств, она не помогает в укреплении нижележащих структур зуба. Следовательно, всегда следует придерживаться методики минимального удаления тканей зуба.

Во-вторых, при препарировании эмали угол полость–поверхность следует делать больше 70°, близким к 90°, что оптимально для амальгам, поскольку острый угол увеличивает вероятность их краевого нарушения.

 

Рис. 4. Препарирование кариозной полости под пломбу из амальгамы

В настоящее время диагностику при заболеваниях твердых тканей зубов нельзя назвать совершенной. По данным литературы, традиционные методы диагностики позволяют выявлять кариозные поражения с вероятностью 50–60 %.

 

ОШИБКИ АДГЕЗИОННОЙ ТЕХНИКИ

 

Для упрощения анализа возможных ошибок при использовании и дифференцированного подхода к применению адгезивов процесс бондинга целесообразно разделить на этапы:

– протравливание твердых тканей зуба;

– смывание фосфорной кислоты;

– высушивание полости;

– аппликация адгезива;

– проникновение адгезива в дентин;

– высушивание адгезива;

– полимеризация.

Ошибки при полимеризации

Недостаточное время полимеризации — в современные самопротравливающие адгезивы были добавлены большие концентрации кислых мономеров, чтобы позволить им протравливать через смазанный слой и деминерализовывать нижележащий интактный дентин. При полимеризации происходит реакция эстерификации и pH становится нейтральным. В состав всех адгезивных систем, совместимых с влажным дентином, добавлен 2-гидроксиэтилмета-крилат (НЕМА). Мономеры этого вещества поглощают воду из дентинных канальцев, образуя гидрогели. Следовательно, если не произойдет полимеризация НЕМА, то за счет адсорбции воды адгезивом из дентина могут возникнуть послепломбировочные боли.

Несовместимость самопротравливающих адгезивов и композитов химического отверждения — композиты химического отверждения, в которых присутствует третичный амин в качестве компонента катализатора, не связываются достаточно хорошо с адгезивами, содержащими кислые мономеры. Это вызвано тем, что кислотные мономеры в адгезивах дезактивируют более основные амины, которые используются как катализаторы для автополимеризации композитов. Клинически это может приводить к дебондингу реставрации, выполненной с помощью самоотверждаемых композитов или композитов двойного отверждения. Однако указанное неблагоприятное химическое взаимодействие — лишь одна из причин несовместимости «упрощенных» адгезивов и композитов химического отверждения.

Другой фактор, ответственный за адгезию химически отверждаемых композитов со светоотверждаемыми адгезивами, заключается в том, что одношаговые адгезивы ведут себя как проницаемые мембраны после полимеризации. Эта очевидная несовместимость связана с тем, что как однокомпонентный тотальнопротравливающий адгезив, так и одношаговый самопротравливающий адгезив используются без дополнительного слоя бондинга. В этих адгезивах ингибируемый кислородом слой содержит кислые мономеры, которые входят в прямой контакт с химически отверждаемыми композитами, где они могут дезактивировать основные амины катализаторов, а также осмотически привлекать воду из нижележащего дентина.

 

Из вышесказанного следует, что применение самокондиционирующих адгезивов сокращает рабочее время и исключает при работе этапы, связанные с применением фосфорной кислоты (травление, смывание фосфорной кислоты, высушивание дентина), что позволяет избежать возможных ошибок на этих этапах. Но доказано, что современные самопротравливающие адгезивы за счет своей гидрофильности и растворенных ионов кальция и фосфата смазанного слоя осмотически притягивают воду. Диффузия дентинной жидкости через адгезив протекает сравнительно медленно, так что маловероятно, что это приведет к послепломбировочной чувствительности. Ионы малых размеров, например, фторид-ионы и вода, могут перемещаться через запечатанный адгезивом дентин. Но при этом маловероятно, что такие крупные молекулы, как глюкоза, бактериальные продукты или гидролитические ферменты, могут проникать снаружи через адгезив и дентин в пульпу зуба.

Одно из решений этой проблемы заключается в наложении на гидрофильные адгезивы гидрофобных или тонкого слоя текучего композита.

При выполнении всех рекомендаций производителя и соблюдении всех необходимых условий величина адгезии современных бондинговых систем на границе пломбировочный материал — эмаль, пломбировочный материал — дентин превышает 30 МПа. Этот показатель превышает когезионную прочность твердых тканей зуба, т. е. собственную прочность эмали и дентина.

 

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦВЕТА ЗУБА

 

Определение цвета зуба играет важную роль при выполнении эстетических реставраций. Однако несоответствие цвета и оптических свойств реставрации естественным тканям зуба достаточно часто встречается во врачебной практике. Отсутствие специального обучения идентификации оттенков, несоблюдение правил выбора оттенков зуба, незнание психофизиологии зрительного восприятия могут оказывать существенное влияние на правильность выбора оттенков цвета.

Причины, приводящие к ошибкам при определении цвета, могут быть общими и местными.

К общим причинам несоответствия оттенков зуба и реставрации относится пренебрежение цветовой средой кабинета. Общий цветовой фон в кабинете формируется совокупностью не только естественного и искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор, халатов и других объектов. Так, отраженный от синего халата свет содержит больше коротких длин волн, что оказывает воздействие на восприятие цветовых параметров зуба. Цвет освещения может придавать зубам свою окраску: розовую, голубую, зеленоватую. Подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе эталонов допускаются ошибки и по светлости и по тону.

Длительное определение цвета зуба, утомительное для зрительного анализатора, затрудняет процесс выбора оттенков цвета. Идентификация цвета зуба, проходящая после напряженной зрительной работы, например, во второй половине дня, приводит к утомлению цветочувствительных клеток глаза и, следовательно, к неправильному подбору оттенков пломбировочного материала. Пренебрежение помощью ассистентов или помощь неподготовленных помощников, изменение мнения о цвете зубов под влиянием пациента, недостаточный опыт врача, возрастные изменения зрительного анализатора стоматолога также могут приводить к ошибкам при определении цвета зуба.

Снижение цветочувствительности глаза, как следствие взаимодействия ощущений, может происходить под действием сильных запахов, громких звуков, повышенной температуры воздуха в стоматологическом кабинете.

Определение цвета в лежачем положении пациента приводит к изменению по отношению к обычному угла падения и отражения лучей, что может сказаться на освещенности поверхностей зуба и восприятии цвета: тона, светлости, насыщенности. Темнее будет казаться пришеечная область коронки, очень светлым — режущий край.

Выбор цвета при освещении рабочего поля только лампочками накаливания, в спектре света которых содержится больше красных длин волн, чем синих и зеленых, может изменить спектральный состав отраженного от зуба света. Если идентификация оттенков осуществляется при высоком уровне освещенности (>2400 лк), зуб будет выглядеть более светлым, а нюансы цвета будут не различимы. При выборе оттенков зуба при низкой освещенности (<1600 лк) цвет зуба будет восприниматься более темным.

Использование цветонестабильных материалов может привести к вымыванию красителя из композита и в результате — посветлению пломбы или окрашиванию композиционной реставрации пищевыми пигментами. Использование материалов, спектр флюоресценции которых не совпадает с таковым у естественных тканей зуба, отразится на восприятии цвета зуба и реставрации при освещении их коротковолновым светом, который часто используется на дискотеках.

С влиянием природы источника света на цвет связано также явление метамеризма, которое заключается в изменении восприятия цвета в зависимости от природы источника света (дневной и искусственный свет) и состава красителей объекта. В стоматологии подобный феномен связан с тем, что пломбировочные материалы содержат пигменты различной природы. Чем больше окрашенных частиц в композите, тем разнообразнее его реакция на различное освещение, поскольку поверхность отражает те цвета, которые присутствуют в освещаемых лучах и не поглощаются материалом. Поскольку пигментный состав дентина и композита разнится, при изменении освещения начинают отличаться спектры отраженного света, а, следовательно, цвет зуба и пломбы.

К местным причинам, вызывающим ошибки при идентификации цвета зуба, может привести недооценка цветового фона, непосредственно окружающего зуб, — цвет волос, кожи, одежды, губ пациента.

Близлежащий фон играет существенную роль в визуальном определении цвета.

Пренебрежение влиянием бликов (участков полного отражения света)и рефлексов (новых цветовых оттенков, возникших под влиянием отраженного света от рядом стоящих предметов) при выборе цвета зуба может способствовать неправильной интерпретации стоматологом полученной информации. Если зуб находится рядом с цветными объектами (коффердам, окрашенные ногти, губы), то лучи, отраженные от этих предметов, формируют на поверхности эмали новый оттенок. Так, гиперемированная слизистая десны придаст розовые оттенки эмали за счет окраски рефлекса. Подобный эффект может вызвать губная помада, окрашенные ногти ассистента. Используемый коффердам создает голубые или зеленые тени, обуславливая соответствующие оттенки зуба или отдельных участков.

Зуб будет выглядеть светлее на темном фоне и, наоборот, темнее — на светлом. Например, цвет одного и того же зуба отличается на фоне яркой помады или бледной каймы губ. Гиперемированная десна создает более темный фон, а анемичная после анестезии слизистая — светлый. Зубы кажутся белее на фоне темной кожи. Например, смуглая кожа или летний загар благотворно влияет на мнение пациентов по поводу белизны их зубов. Подобные иллюзии объясняются явлением светлотного контраста: на границе двух разных по светлости поверхностей усиливается контраст ощущения светлости.

На фоне красного компонента воспаленной десны будет усилен зеленовато-голубоватый оттенок зуба. Синий цвет коффердама проявит контрастные оранжевые оттенки зуба. Это объясняется явлением одновременного цветового контраста: усиление восприятия интенсивности контрастных (дополнительных) цветов, если они помещаются рядом. Коффердам синего цвета усиливает интенсивность ощущения желтых оттенков зуба в спектре отраженных от поверхности зуба лучей.

Неудаленный зубной налет (светлый или пигментированный) мешает объективной оценке цвета зуба. Определение оттенков при пересушенном, неувлажненном зубе или после его препарирования приведет к посветлению твердых тканей зуба и временному изменению его цвета.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

1. Пациент Н. (17 лет) обратился к врачу с жалобами на наличие белых пятен на вестибулярной поверхности зубов 12, 11, 21, 22. Врач, заполняя амбулаторную карту, отметил, что КПУ=3, OHI-S — 0,5, КПИ=0,5. Визуально осмотрел состояние эмали во фронтальном отделе верхней челюсти. Поставил диагноз «кариес эмали» («поверхностный кариес»).

На каких этапах работы могли возникнуть диагностические ошибки? Приведите примеры возможных ошибок и осложнений.

 

2. Пациент В. (23 года) обратился к врачу с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 36. Врач заполнил амбулаторную карту: КПУ=9, OHI-S — 1,1, КПИ=1,2. При обследовании зуба 36 установлено: глубокая кариозная полость, зондирование дна безболезненно. Поставлен диагноз «кариес дентина зуба 36»

На каких этапах работы могли возникнуть диагностические ошибки? Приведите примеры диагностических ошибок, возможных осложнений?

 

3. К врачу обратился пациент (42 года) с жалобами на боли от холодного и во время приема пищи в зубе 17. Объективно: OHI-S — 2,1, КПИ=1,9, КПУ=14. В зубе 17 при визуальном осмотре кариозная полость не определяется. Возникает быстропроходящая боль при проведении термопробы. Рецессия десны составляет 1 мм. Врач поставил диагноз «рецессия десны».

На каких этапах работы могли возникнуть диагностические ошибки? Приведите примеры возможных ошибок.

 

4. Пациенту П. (18 лет)был поставлен диагноз «кариес дентина 46». Кариозная полость I класса по Блэку была отпрепарирована под проводниковой анестезией. Во время препарирования врач обнаружил на дне кариозной полости сообщение с полостью зуба.

Какую ошибку допустил врач? Что следует сделать для исправления
ситуации?

 

5. Пациенту М. лечили зуб 14 по поводу глубокого кариеса. Через несколько дней больной стал жаловаться на боли от горячего.

Какую ошибку допустил врач? Какой был предполагаемый диагноз?

 

6. Пациент обратился с жалобами на выпадение пломбы 36. Жалобы на боли отсутствовали. Клинически: 36 глубокая кариозная полость, зондирование безболезненно. Зуб изменен в цвете. Врач поставил диагноз «кариес дентина 36».

Какие ошибки допустил врач во время лечения и диагностики?

ТЕСТЫ

Как влияет освещение коротковолновым светом (часто используется на дискотеках) на восприятие цвета зуба и реставрации, если использовались пломбировочные материалы, спектр флюоресценции которых не совпадает с таковым у естественных тканей зуба?

а) цвет пломбы изменяется;

б) цвет пломбы соответствует цвету тканей зуба.

 

Ответы

1 — д, 2 — а, 3 — г, 4 — а, 5 — а, 6 — б, 7 — г, 8 — а, 9 — г, 10 — б, 11 — г, 12 — а, 13 — в, 14 — а, 15 — а, 16 — б, 17 — в, 18 — в, 19 — б, 20 — б,
21 — б, 22 — б, 23 — а, 24 — а, 25 — г, 26 — а.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Боровский, Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование / Е. В. Боровский. М.: АО «Стоматология», 2001. 144 с.

2. Боровский, Е. В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений
/ Е. В. Боровский // Клиническая стоматология. 2004. № 1. С. 6–8.

3. Даревский, В. И. Кариес дентина (клиника, диагностика): учеб.-метод. пособие
/ В. И. Даревский, С. В. Латышева, А. С. Соломевич. Мн.: БГМУ, 2003. 34 с.

4. Клемин, В. А. Морфофункциональная и клиническая оценка зубов с дефектами твердых тканей / В. А. Клемин, А. В. Борисенко, П. И. Ищенко. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 112 с.

5. Леус, П. А. Нарушение развития эмали зубов (неэндемическая крапчатость, гипоплазия эмали): учеб.-метод. пособие / П. А. Леус, О. А. Козел. Мн.: БГМУ, 2004. 24 с.

6. Луцкая, И. К. Руководство по стоматологии / И. К. Луцкая. Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. 505 с.

7. Максимова, О. П. Возвращение к врачебному подходу при лечении кариеса зубов
/ О. П. Максимова, Е. П. Рыбникова, С. А. Петлев // Клиническая стоматология. 2004. № 1.
С. 10–13.

8. Модринская, Ю. В. Методы выявления факторов риска и ранняя диагностика кариеса зубов: учеб.-метод. пособие / Ю. В. Модринская, С. М. Тихонова. Мн.: БГМУ, 2003. 48 с.

9. Николаев, А. И. Практическая терапевтическая стоматология / А. И. Николаев,
Л. М. Цепов. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 560 с.

10. Салова, А. В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии / А. В. Салова, В. М. Рехачев.

11. Сонис, Стэфан Т. Секреты стоматологии: пер. с англ. / Стэфан Т. Сонис. М.–СПб.: БИНОМ – Невский Диалект, 2002. 384 с.

12. Фридман, Д. Изготовление композитных реставраций после иссечения фиссур
/ Д. Фридман, Ф. Голдстэп // Клиническая стоматология. 2004. № 2. С. 14–18.

13. New surface-active comonomer for adhesive bonding / R. L. Bowen [et al.] // J. Dent. Res. 1996. Vol. 75(1). P. 606–610.

14. Peutzfeldt, A. Resin composites in dentistry: the monomer systems / A. Peutzfeldt
// European Journal of Oral Sciences. 1997. Vol. 105. P. 97–116.

15. Synthesis and Storage Stability of a Hydrolytically Stable Selfetching Primer / U. Salz [et al.] / IADR/AADR/CADR 80th General Session. 2002, 6–9 March, San Diego, California. Abstract 1147.

16. Tay, F. R. Have Dentin Adhesives Become Too Hydrophilic? / F. R. Tay, D. H. Pashley // Journal of Canadian Dental Association. Dec. 2003. P. 36–49.

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ (С.С. Лобко)................................................................................. 3

Цель, задачи занятия и контрольные вопросы (С.С. Лобко)................... 4

Понятие о врачебной ошибке и факторы, приводящие к ошибкам
в диагностике и лечении кариеса (Н.И. Дмитриева)....................................... 4

Действия врача-стоматолога, совершившего
стоматологическую ошибку (Н.П. Руденкова)................................................. 5

Ошибки, возникающие в диагностике кариеса эмали,
и сопутствующие осложнения (С.П. Сулковская)............................................ 6

Ошибки, возникающие в диагностике кариеса дентина,
и сопутствующие осложнения (С.П. Сулковская)............................................ 10

Диагностические ошибки вследствие недостаточного выяснения
жалоб и объективной оценки состояния пульпы (С.П. Сулковская)........ 12

Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании
кариозных полостей, и пути устранения (Т.В. Будевская)............................... 13

Ошибки адгезионной техники (О.А. Лопатин)................................................ 16

Ошибки при протравливании твердых тканей зуба................................. 18

Ошибки при смывании фосфорной кислоты............................................ 18

Ошибки при высушивании дентина.......................................................... 18

Ошибки при аппликации адгезива............................................................ 19

Ошибки при высушивании адгезива......................................................... 19

Ошибки при полимеризации..................................................................... 19

Ошибки и осложнения, возникающие
при определении цвета зуба (Н.В. Новак)........................................................ 21

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (С.С. Лобко).................................................... 24

ТЕСТЫ (С.С. Лобко)......................................................................................... 25

ЛИТЕРАТУРА................................................................................................... 29

Учебное издание

 

Лобко Светлана Сергеевна

Сулковская Светлана Павловна

Дмитриева Наталья Игоревна и др.

 

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА

 

Учебно-методическое пособие

 

Ответственная за выпуск С.С. Лобко

Редактор Л.И. Жук

Компьютерная верстка Н.М. Федорцовой

 

Подписано в печать ___________. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Снегурочка».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________.

Издатель и полиграфическое исполнение -

Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220050, г. Минск, Ленинградская, 6.

УДК 616.314–002–07–08 (075.8)

ББК 56.6 я73

ISBN 985–462–470–6 ã Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2005

ВВЕДЕНИЕ

 

Редкий житель Республики Беларусь может сказать, что у него здоровая и красивая улыбка. Главной причиной разрушения твердых тканей зубов является кариозная болезнь. Распространенность кариеса среди 6-летних и 12-летних жителей нашей республики достигает 90 %, интенсивность кариеса в 35–44 года равняется 15,4, количество беззубых в возрастной группе 65–74 года составляет 14,8 % (данные
эпидобследования 2004 г.).

Таким образом, профилактика и своевременное лечение кариеса являются важной задачей современной стоматологии. Ранее в стоматологической практике преобладали инвазивные методы лечения, однако в настоящее время возросло значение терапевтических мероприятий, направленных на сохранение здоровых зубов и тканей периодонта. В последнее время значительно изменилась техника восстановления (реставрации зубов). Появились новые пломбировочные материалы, инструментарий, принципиально новые методики лечения, улучшилась информированность пациентов о возможностях современной стоматологии.

В связи с вышесказанным особую важность приобретает компетентность стоматолога в вопросах диагностики и лечения кариеса, предотвращения возможных ошибок.

Общее время занятий — 240 минут.

Мотивационная характеристика темы. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении кариеса могут встречаться на различных этапах работы. Основная причина их возникновения — небрежная работа врача-стоматолога, слабая теоретическая подготовка, недостаточная материально-техническая оснащенность кабинета. Знание профилактики осложнений позволит студенту избежать ряда проблем в диагностике и лечении кариеса во время самостоятельной работы с пациентами.

Цель занятия — ознакомить студентов с возможными ошибками в диагностике и лечении кариеса, их профилактикой и лечением осложнений.

Задачи занятия: изучить возможные ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса, овладеть методами их профилактики.

Требования к исходному уровню знаний. Необходимо знать, как правильно провести опрос и осмотр больного с диагнозом «кариес», а также знать этиологию, патогенез и методы лечения кариозных полостей.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Топографическая анатомия зуба.

2. Состав и свойства пломбировочных материалов.

3. Принципы безопасного препарирования.

4. Оказание первой помощи больным с общесоматическими заболеваниями.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Возможные ошибки при диагностике кариеса эмали и сопутствующие осложнения.

2. Возможные ошибки при диагностике кариеса дентина и сопутствующие осложнения.

3. Причинные факторы, приводящие к ошибкам в диагностике кариеса.

4. Действия врача-стоматолога, совершившего диагностические ошибки.

5. Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании кариозных полостей.

6. Ошибки и осложнения, возникающие при пломбировании кариозных полостей, пути их устранения.

 

ПОНЯТИЕ О ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКЕ И ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ
К ОШИБКАМ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА

 

Чаще всего врачебная ошибка — это ряд добросовестных заблуждений врача в суждениях или действиях при исполнении своих обязанностей.

Профессор И.В. Давыдовский в «Большой советской энциклопедии»
1976 г. так определил врачебную ошибку: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержит состава преступления или признаков проступка».

С определенной долей условности врачебные ошибки можно классифицировать на тактические и технические, объективные и субъективные.

К тактическим врачебным ошибкам относятся ошибки в диагностике.

Ошибки в диагностике встречаются тогда, когда не соблюдаются основные принципы организации клиники терапевтической стоматологии.

Причины, приводящие к ошибкам в диагностике кариеса, можно условно разделить на две группы: зависящие от врача и зависящие от оснащения
кабинета.

К ошибкам, зависящим от врача, можно отнести:

1) незнание врачом вопросов этиологии, патогенеза и клиники кариеса зубов;

2) использование устаревших методов диагностики кариеса;

3) неправильное толкование полученных результатов обследования пациента;

4) неумение обобщить полученные результаты обследования;

5) небрежное заполнение истории болезни и другой медицинской
документации.

Ошибки в диагностике кариеса, связанные с плохой оснащенностью медицинского учреждения, могут быть следующими:

1) отсутствие диагностической аппаратуры (рентген-установка, аппарат элетроодонтометрии и т. д.);

2) наличие инструментария низкого качества (тупой зонд, плохое освещение и т. д.);

3) отсутствие наборов диагностических тестов (для определения лактобацилл и стрептококков в слюне, буферной емкости слюны, растворов для индикации состояния гигиены и эмали зуба и т. п.).

Однако, несмотря на многообразие причин, по которым совершаются диагностические ошибки, основой большинства врачебных ошибок являются недостаточные знания и неумение использовать их на практике.

Ошибки в диагностике влекут за собой неправильный выбор лечения и, вероятно, развитие осложненного кариеса. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо:

– выяснить анамнез жизни;

– выяснить анамнез заболевания;

– использовать диагностические средства и различные приборы для уточнения диагноза.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА,
СОВЕРШИВШЕГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКУЮ ОШИБКУ

Врач, совершивший неправильное действие, обязан сделать все, чтобы предотвратить негативные последствия. Прежде чем решать, что делать, необходимо установить сам факт возникновения этой ошибки. Это должно быть сделано прежде всего самим врачом. О возникшей ошибке в диагностике кариеса можно судить по нижеперечисленным последствиям:

1) нет положительной динамики в лечении;

2) возникли симптомы, не укладывающиеся в рамки поставленного
диагноза;

3) возникли осложнения после проведенного лечения;

4) ухудшились показатели объективных методов обследования.

Произошедшую диагностическую ошибку может определить сам врач. Однако если он затрудняется сделать это, то он