Ошибки на этапе выявления кариеса эмали

Как известно, кариес — это многостадийный процесс, при котором заболевание развивается от изменений на микроскопическом уровне до явных клинических проявлений. Как правило, начальные кариозные поражения (стадия пятна) протекают бессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит изменение нормального цвета эмали на ограниченном участке и появление матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен.

Точная диагностика кариеса эмали на ранних этапах представляет собой реальную проблему, которую нелегко решить с помощью традиционно принятых методик — опроса и осмотра. Для исключения погрешностей в диагностике необходима, как правило, комбинация методов. Сначала проводится тщательный визуальный осмотр с использованием адекватного освещения и высушивания поверхности зуба (ватными валиками и струей воды), а также использованием увеличения (лупы). Важно убедиться, что кариозные поражения не скрыты пищевыми остатками, зубной бляшкой или слюной. При этом очень важным является обследование ретенционных зон зубов и выявление под бляшкой в эмали процесса деминерализации, степень которого может быть разной. Если белое пятно диагностируется только на высушенной поверхности, то повреждение, как правило, захватывает до половины глубины слоя эмали, а если и на влажной поверхности, то речь идет о кариозном поражении на всю глубину эмали и проникновении в дентин, т. е. о кариесе дентина.

При обследовании должны быть осмотрены все поверхности зубов: окклюзионная, вестибулярная, язычная, медиальная и латеральная. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Значительные затруднения возникают при диагностике кариеса в области фиссур. Форма кариозных поражений, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает размеры и объем дефекта при традиционном использовании врачом стоматологического зонда. 42 % таких фиссур имеют узкий просвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою форму в более глубоких участках. Как правило, окклюзионный кариес берет начало в области стенки фиссуры и поэтому остается невидимым под поверхностью здоровой эмали. Также известно, что в результате постоянного использования фторидов происходит увеличение опаковости эмали, что делает невидимым патологический процесс в эмали и дентине. Узкий просвет фиссуры с окклюзионной поверхности препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь застревание инструмента при обследовании поверхности зуба. Гистологические исследования показали, что частота точной постановки диагноза при наличии кариозного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной методики обследования (с помощью стоматологического зонда) составляет 25 %. Поэтому для точной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования (рентгенологический, избирательной сепарации зубов, лазерной флуоресцентной диагностики, фиброоптической транслюминации, электрометрической диагностики и др.).

В некоторых случаях кариозные пятна ошибочно принимают за пигментированный налет. Известно, что зубные бляшки на поверхности зубов могут окрашиваться под влиянием пищи, лечебных средств, курения и т. д. Несмотря на относительно плотное прикрепление к поверхности зуба, они легко снимаются экскаватором или специальными щеточками, пастами. После удаления пигментированного налета видна интактная поверхность эмали, не имеющая каких-либо признаков кариозной деминерализации.

 

Рис. 1. Айсберг кариозной болезни с различными диагностическими уровнями (из Axselsson, 2000)

Исследования последних лет показали, что только кариес эмали на стадии белого пятна является начальным поражением, которое способно к реминерализации. При пигментированном пятне имеется изменение в дентине, не способное к обратному развитию. Тот факт, что это пятно (коричневое и черное) может годами не превращаться в кариозную полость, указывает на приостановление процесса деминерализации.

Следует рассказать о неоднозначных действиях врача при обнаружении таких изменений. При расположении пятна на поверхностях, легко доступных для осмотра, препарирование и пломбирование можно не проводить. В случае выявления участка пигментации (черного цвета) на контактной поверхности премоляра и моляра при препарировании соседнего зуба препарирование и пломбирование следует проводить. Связано это с тем, что в такой ситуации не удается контролировать состояние пигментированной эмали, как это можно сделать на вестибулярной поверхности в процессе динамического наблюдения.

По мнению немецкого профессора Эльмара Райха, являвшегося руководителем центра стандартов в стоматологии (ВОЗ), в настоящее время диагностика кариеса должна носить более всеобъемлющих характер, чем только выявление кариозной полости: необходимо понимание различных степеней кариеса. Без этого нельзя предотвратить его рецидивирование. А в рамках такого всеобъемлющего диагноза требуется больше знаний о резистентности (рис. 1). Для этого следует воспользоваться более широкими параметрами, чем констатация кариозного поражения зуба, а именно провести:

1) выявление очагов деминерализации;

2) оценку степени разрушения полости;

3) определение индивидуальной степени риска кариеса.

С учетом вышеперечисленных диагностических критериев должна определяться стратегия и тактика:

1) в целом для пациента;

2) для лечения данного зуба.

Точная диагностика малых кариозных дефектов позволяет врачу применить методы «минимального оперативного вмешательства» с максимальным сохранением здоровых твердых тканей зубов, что не только сохраняет прочность зуба, но и увеличивает долговечность пломб. Другими словами, более тщательная диагностика позволяет сделать пломбирование более консервативным. Ошибки в диагностике начального кариеса, в частности его несвоевременная диагностика, приводят к тому, что врач упускает время для консервативного лечения, когда кариозные поражения находятся в динамическом состоянии прогрессии/регрессии и возможно полное восстановление пораженной эмали.

Ошибки на этапе дифференциальной диагностики
с некариозными поражениями

Трудности в диагностике могут возникать при дифференцировании начального множественного пришеечного кариеса и флюорозоподобного помутнения эмали, которое часто локализуется в пришеечной области зубов. В этом случае необходимо учитывать, что для пришеечного кариеса характерна выраженная кариесогенная ситуация в полости рта: высокая интенсивность кариеса, плохая гигиена полости рта и др.

Ошибки при диагностике могут возникать при гипоплазии эмали, когда она проявляется в виде белых или пигментированных пятен, располагающихся на вестибулярных поверхностях резцов и клыков обеих челюстей ближе к режущему краю зубов. Нужно помнить, что формируется гипоплазия еще до прорезывания зуба, ее размеры и окраска в процессе развития зуба не изменяются. При гипоплазии пятна резко ограничены от здоровой эмали по периферии, имеют стекловидный блеск на фоне истонченной эмали, не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями.

Диффузное помутнение эмали (дефект нарушения прозрачности эмали) зачастую ошибочно принимают за кариес эмали. Сходным признаком является подповерхностное помутнение эмали, множественность поражения и локализация дефектов в пришеечной области коронки зуба. При диагностике таких поражений необходимо использовать метод витального окрашивания эмали
(2 %-ным водным раствором метиленового синего, водным раствором ализаринового красного), высушивание поверхности зуба воздухом. В случае диффузного помутнения поверхность эмали в зоне гипоминерализации гладкая, блестящая, а в случае кариеса — матовая, тусклая, часто шероховатая.

 

ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА, И СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ