Ошибки при аппликации адгезива

Недостаточное количество наносимого адгезива — на эмали и дентине останутся несмоченные участки. Как следствие — наноподтекания, гидродинамический феномен (боль от декомпрессии), проникновение бактерий, послепломбировочные боли, выпадение реставрации.

Несоблюдение техники аппликации — адгезив должен наноситься в полость столько раз, сколько указано в инструкции производителя, и втираться в дентин. При исследовании in vitro прочность сцепления самопротравливающего адгезива I-Bond (Kulzer) с дентином удаленного зуба при трехкратном нанесении после полимеризации составила 30,2 МПа, а при однократном — 6,8 МПа.

Ошибки, связанные со временем проникновения адгезива в ткани зуба

Недостаточное время проникновения — мономеры адгезива не успевают проникнуть в дентинные канальцы на достаточную глубину, следовательно, адгезия значительно снижается.

Ошибки при высушивании адгезива

Неполное выдувание излишков адгезива — слишком толстый слой бонда значительно снижает адгезию пломбировочного материала к тканям зуба. После высушивания визуально полость должна блестеть, но излишков адгезива быть не должно.

Ошибки при полимеризации

Недостаточное время полимеризации — в современные самопротравливающие адгезивы были добавлены большие концентрации кислых мономеров, чтобы позволить им протравливать через смазанный слой и деминерализовывать нижележащий интактный дентин. При полимеризации происходит реакция эстерификации и pH становится нейтральным. В состав всех адгезивных систем, совместимых с влажным дентином, добавлен 2-гидроксиэтилмета-крилат (НЕМА). Мономеры этого вещества поглощают воду из дентинных канальцев, образуя гидрогели. Следовательно, если не произойдет полимеризация НЕМА, то за счет адсорбции воды адгезивом из дентина могут возникнуть послепломбировочные боли.

Несовместимость самопротравливающих адгезивов и композитов химического отверждения — композиты химического отверждения, в которых присутствует третичный амин в качестве компонента катализатора, не связываются достаточно хорошо с адгезивами, содержащими кислые мономеры. Это вызвано тем, что кислотные мономеры в адгезивах дезактивируют более основные амины, которые используются как катализаторы для автополимеризации композитов. Клинически это может приводить к дебондингу реставрации, выполненной с помощью самоотверждаемых композитов или композитов двойного отверждения. Однако указанное неблагоприятное химическое взаимодействие — лишь одна из причин несовместимости «упрощенных» адгезивов и композитов химического отверждения.

Другой фактор, ответственный за адгезию химически отверждаемых композитов со светоотверждаемыми адгезивами, заключается в том, что одношаговые адгезивы ведут себя как проницаемые мембраны после полимеризации. Эта очевидная несовместимость связана с тем, что как однокомпонентный тотальнопротравливающий адгезив, так и одношаговый самопротравливающий адгезив используются без дополнительного слоя бондинга. В этих адгезивах ингибируемый кислородом слой содержит кислые мономеры, которые входят в прямой контакт с химически отверждаемыми композитами, где они могут дезактивировать основные амины катализаторов, а также осмотически привлекать воду из нижележащего дентина.

 

Из вышесказанного следует, что применение самокондиционирующих адгезивов сокращает рабочее время и исключает при работе этапы, связанные с применением фосфорной кислоты (травление, смывание фосфорной кислоты, высушивание дентина), что позволяет избежать возможных ошибок на этих этапах. Но доказано, что современные самопротравливающие адгезивы за счет своей гидрофильности и растворенных ионов кальция и фосфата смазанного слоя осмотически притягивают воду. Диффузия дентинной жидкости через адгезив протекает сравнительно медленно, так что маловероятно, что это приведет к послепломбировочной чувствительности. Ионы малых размеров, например, фторид-ионы и вода, могут перемещаться через запечатанный адгезивом дентин. Но при этом маловероятно, что такие крупные молекулы, как глюкоза, бактериальные продукты или гидролитические ферменты, могут проникать снаружи через адгезив и дентин в пульпу зуба.

Одно из решений этой проблемы заключается в наложении на гидрофильные адгезивы гидрофобных или тонкого слоя текучего композита.

При выполнении всех рекомендаций производителя и соблюдении всех необходимых условий величина адгезии современных бондинговых систем на границе пломбировочный материал — эмаль, пломбировочный материал — дентин превышает 30 МПа. Этот показатель превышает когезионную прочность твердых тканей зуба, т. е. собственную прочность эмали и дентина.

 

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦВЕТА ЗУБА

 

Определение цвета зуба играет важную роль при выполнении эстетических реставраций. Однако несоответствие цвета и оптических свойств реставрации естественным тканям зуба достаточно часто встречается во врачебной практике. Отсутствие специального обучения идентификации оттенков, несоблюдение правил выбора оттенков зуба, незнание психофизиологии зрительного восприятия могут оказывать существенное влияние на правильность выбора оттенков цвета.

Причины, приводящие к ошибкам при определении цвета, могут быть общими и местными.

К общим причинам несоответствия оттенков зуба и реставрации относится пренебрежение цветовой средой кабинета. Общий цветовой фон в кабинете формируется совокупностью не только естественного и искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор, халатов и других объектов. Так, отраженный от синего халата свет содержит больше коротких длин волн, что оказывает воздействие на восприятие цветовых параметров зуба. Цвет освещения может придавать зубам свою окраску: розовую, голубую, зеленоватую. Подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе эталонов допускаются ошибки и по светлости и по тону.

Длительное определение цвета зуба, утомительное для зрительного анализатора, затрудняет процесс выбора оттенков цвета. Идентификация цвета зуба, проходящая после напряженной зрительной работы, например, во второй половине дня, приводит к утомлению цветочувствительных клеток глаза и, следовательно, к неправильному подбору оттенков пломбировочного материала. Пренебрежение помощью ассистентов или помощь неподготовленных помощников, изменение мнения о цвете зубов под влиянием пациента, недостаточный опыт врача, возрастные изменения зрительного анализатора стоматолога также могут приводить к ошибкам при определении цвета зуба.

Снижение цветочувствительности глаза, как следствие взаимодействия ощущений, может происходить под действием сильных запахов, громких звуков, повышенной температуры воздуха в стоматологическом кабинете.

Определение цвета в лежачем положении пациента приводит к изменению по отношению к обычному угла падения и отражения лучей, что может сказаться на освещенности поверхностей зуба и восприятии цвета: тона, светлости, насыщенности. Темнее будет казаться пришеечная область коронки, очень светлым — режущий край.

Выбор цвета при освещении рабочего поля только лампочками накаливания, в спектре света которых содержится больше красных длин волн, чем синих и зеленых, может изменить спектральный состав отраженного от зуба света. Если идентификация оттенков осуществляется при высоком уровне освещенности (>2400 лк), зуб будет выглядеть более светлым, а нюансы цвета будут не различимы. При выборе оттенков зуба при низкой освещенности (<1600 лк) цвет зуба будет восприниматься более темным.

Использование цветонестабильных материалов может привести к вымыванию красителя из композита и в результате — посветлению пломбы или окрашиванию композиционной реставрации пищевыми пигментами. Использование материалов, спектр флюоресценции которых не совпадает с таковым у естественных тканей зуба, отразится на восприятии цвета зуба и реставрации при освещении их коротковолновым светом, который часто используется на дискотеках.

С влиянием природы источника света на цвет связано также явление метамеризма, которое заключается в изменении восприятия цвета в зависимости от природы источника света (дневной и искусственный свет) и состава красителей объекта. В стоматологии подобный феномен связан с тем, что пломбировочные материалы содержат пигменты различной природы. Чем больше окрашенных частиц в композите, тем разнообразнее его реакция на различное освещение, поскольку поверхность отражает те цвета, которые присутствуют в освещаемых лучах и не поглощаются материалом. Поскольку пигментный состав дентина и композита разнится, при изменении освещения начинают отличаться спектры отраженного света, а, следовательно, цвет зуба и пломбы.

К местным причинам, вызывающим ошибки при идентификации цвета зуба, может привести недооценка цветового фона, непосредственно окружающего зуб, — цвет волос, кожи, одежды, губ пациента.

Близлежащий фон играет существенную роль в визуальном определении цвета.

Пренебрежение влиянием бликов (участков полного отражения света)и рефлексов (новых цветовых оттенков, возникших под влиянием отраженного света от рядом стоящих предметов) при выборе цвета зуба может способствовать неправильной интерпретации стоматологом полученной информации. Если зуб находится рядом с цветными объектами (коффердам, окрашенные ногти, губы), то лучи, отраженные от этих предметов, формируют на поверхности эмали новый оттенок. Так, гиперемированная слизистая десны придаст розовые оттенки эмали за счет окраски рефлекса. Подобный эффект может вызвать губная помада, окрашенные ногти ассистента. Используемый коффердам создает голубые или зеленые тени, обуславливая соответствующие оттенки зуба или отдельных участков.

Зуб будет выглядеть светлее на темном фоне и, наоборот, темнее — на светлом. Например, цвет одного и того же зуба отличается на фоне яркой помады или бледной каймы губ. Гиперемированная десна создает более темный фон, а анемичная после анестезии слизистая — светлый. Зубы кажутся белее на фоне темной кожи. Например, смуглая кожа или летний загар благотворно влияет на мнение пациентов по поводу белизны их зубов. Подобные иллюзии объясняются явлением светлотного контраста: на границе двух разных по светлости поверхностей усиливается контраст ощущения светлости.

На фоне красного компонента воспаленной десны будет усилен зеленовато-голубоватый оттенок зуба. Синий цвет коффердама проявит контрастные оранжевые оттенки зуба. Это объясняется явлением одновременного цветового контраста: усиление восприятия интенсивности контрастных (дополнительных) цветов, если они помещаются рядом. Коффердам синего цвета усиливает интенсивность ощущения желтых оттенков зуба в спектре отраженных от поверхности зуба лучей.

Неудаленный зубной налет (светлый или пигментированный) мешает объективной оценке цвета зуба. Определение оттенков при пересушенном, неувлажненном зубе или после его препарирования приведет к посветлению твердых тканей зуба и временному изменению его цвета.