Экссудативный (секреторный) средний отит

 

Экссудативный средний отит — своеобразная форма воспаления среднего

уха с образованием и длительным сохранением транссудата в барабанной

полости.

Распространенность. У детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Диа­

гностируется у 60% детей в возрасте 3—7 лет, у 10% в возрасте от 12 до 15 лет.

Этиология. Причины экссудативного среднего отита весьма разнообразны.

Их можно подразделить на общие и местные.

К общим причинам относятся снижение общей иммунной реактивности, ал­

лергия, специфические заболевания, снижающие иммунитет, экологические

факторы, частые инфекционные заболевания. Примерно у '/ 3 детей главную

роль играет аденовирусная инфекция.

Основной местной причиной является нарушение вентиляционной функции

слуховой трубы (механическое или функциональное), чаще в результате ги­

пертрофии глоточной миндалины или вялотекущего воспалительно-аллерги­

ческого процесса в ней.

 

 

Болезни уха

 

 

*

 

 

 

Патогенез. Нарушение вентиляционной функции ведет к образованию ва­

куума в барабанной полости и пропотеванию серозного транссудата. В лите­

ратуре можно встретить термин «серозный отит».

Транссудат обычно жидкий, но нередко в результате гиперсекреции бока­

ловидных клеток слизистой оболочки барабанной полости, ведущей к повы­

шенному содержанию в нем белка, он становится густым, вязким. В связи с

этим экссудативный средний отит иногда называют «клейким ухом», секре­

торным отитом, мукоидным отитом.

При попадании в транссудат крови из капилляров слизистой оболочки ба­

рабанной полости жидкость становится кровянистой, поэтому заболевание

называют геморрагическим серозным отитом, «синим ухом».

В механизме возникновения экссудативного среднего отита следует отме­

тить плохое опорожнение барабанной полости в связи с невыполненным па-

рацентезом во время острого среднего отита при активном применении анти­

биотиков, нарушение функции мышц мягкого неба, расшелины твердого неба.

Клиническая характеристика. Клинические симптомы экссудативного сред­

него отита у ребенка весьма мало выражены.

По существу единственным симптомом становится снижение слуха и иног­

да шум в ухе. Однако поскольку дети 2—5-летнего возраста обычно на туго­

ухость не жалуются, особенно при одностороннем процессе, экссудативный

средний отит чаще становится случайной находкой.

Диагностика. Очень важны анамнестические сведения о перенесенных в по­

следнее время острых заболеваниях уха, их течении и особенностях лечения.

Довольно четкие данные можно получить лишь при отоскопии, хотя изме­

нения барабанной перепонки могут быть различными. Иногда она выглядит

мутной, как бы утолщенной, слегка выпяченной полностью или на отдельных

участках, иногда приобретает синюшный оттенок. В некоторых случаях бара­

банная перепонка даже втянута и истончена настолько, что просвечивает жид­

кость и виден уровень транссудата. В общем уже при отоскопии можно в

какой-то степени предположить ха­

рактер экссудата (рис. 2.57).

Очень важное значение имеют иссле­

дование вентиляционной функции слу­

ховой трубы, определение подвижности

барабанной перепонки с помощью пнев­

матической воронки, тубосонометрия.

Решающее с л о в о в д и а г н о с т и к е

принадлежит исследованию слуховой

функции. Снижение слуха при экссу-

дативном среднем отите обычно уме­

ренное, звукопроводящее, составляет

30-40 дБ. Иногда отмечается и поте­

ря слуха в связи со снижением кост­

ной проводимости (если экссудат бло­

кирует оба окна костного лабиринта).

В некоторых случаях тугоухость не

постоянная, а флюктуирующая.

Рис. 2.57. Экссудативный средний отит.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

В последние годы в связи с появлением акустической импедансометрии даже

у 2—4-летнего ребенка можно провести полноценную дифференциальную диаг­

ностику поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

П р и диагностике не следует пренебрегать данными рентгенографии, при

которой обнаруживают пониженную пневматизацию клеток сосцевидного от­

ростка. В диагностически сложных случаях показана КТ височных костей.

В последние годы в оториноларингологии довольно активно внедряется

прямое эндоскопическое исследование носоглотки ребенка. Раньше данное

исследование было очень затруднительным и ограничивалось обычно пальпа-

торными и рентгенологическими методами. Применение жестких, а особенно

мягких эндоскопов (фиброскопия) позволяет детально исследовать глоточные

устья слуховых труб и уточнить характер и причину обструкции слуховой тру­

бы. Результаты этого исследования во многом стали решающими при выборе

консервативной или хирургической тактики лечения.

Лечение. При выявлении таких причин обструкции, как аденоиды, хоаналь-

н ы й полип, гипертрофия трубных миндалин и задних концов носовых рако­

вин, они должны быть устранены в первую очередь, кроме того, санируют

околоносовые пазухи.

Следующим этапом становится попытка восстановления проходимости слу­

ховой трубы. С этой целью применяют электрофорез лидазы, электростимуля­

цию мышц мягкого неба, магнитотерапию, ультразвук, на ранних стадиях забо­

левания — лазеротерапию. Наиболее часто с целью улучшения проходимости

слуховой трубы, восстановления тонуса ее мышц и удаления экссудата из ба­

рабанной полости используют диадинамические токи, продувание по Полит­

церу и пневмомассаж барабанных перепонок.

Эти методы требуют активного соучастия ребенка и поэтому неприменимы

в раннем возрасте. По этой же причине у маленьких детей ограничено исполь­

зование катетеризации уха, транстубарного введения лекарственных средств,

бужирования слуховых труб. В ряде случаев такое воздействие удается прове­

сти, используя не металлический, а эластический катетер.

Значительным шагом вперед стала возможность проведения всего комплек­

са лечения, направленного на восстановление проходимости слуховых труб,

под контролем зрения с помощью фиброскопии.

В связи с частым аллергическим фоном применяют антигистаминные и

стероидные препараты, витамин А, препараты серы.

Из хирургических методов применяют тимпанопункцию, миринготомию,

но они могут дать эффект только в редких случаях для однократного удаления

жидкости, в основном серозной.

Для создания постоянного дренирования и особенно для введения лекар­

ственных веществ в барабанную полость и ее аэрации производится тимпано-

томия с введением полиэтиленовой трубки на 2—3 нед. Широкое распростра­

н е н и е получила о п е р а ц и я, п р и к о т о р о й через р а с с е ч е н н у ю барабанную

перепонку вводят специальный шунт, напоминающий катушку (рис. 2.58). Этот

шунт оставляют в барабанной перепонке на 3—4 мес, затем удаляют, а иногда

он отходит самопроизвольно. Через шунт можно вводить лекарственные сред­

ства, способствующие уменьшению секреции или разжижению экссудата, на­

пример гидрокортизон или ферменты животного происхождения (трипсин,

 

 

химотрипсин). Даже сама по себе аэра­

ция барабанной полости через шунт

при бездействующей слуховой трубе

иногда достаточна для излечения ре­

бенка.

Осложнения. Если ребенка с экс-

судативным средним отитом не ле­

чить, то п р и м е р н о через 3—4 года

может развиться стойкая и даже не­

обратимая тугоухость, обусловленная

Рубцовым адгезивным процессом в

среднем ухе, а т р о ф и е й б а р а б а н н о й

перепонки, образованием в ней кар­

манов и даже перфораций. Частично

может пострадать и звуковосприни-

 

Болезни уха

 

·

 

мающий аппарат.

Рис. 2.58. Шунтирование барабанной пере­

понки.

 

АДГЕЗИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

 

Адгезивный средний отит — форма среднего отита с образованием спаек в

барабанной полости и рубцов барабанной перепонки.

Этиология. Заболевание является следствием ошибок в диагностике и лече­

нии острого среднего отита. Существует ряд объективных причин, приводя­

щих к развитию адгезивного среднего отита. К н и м относятся:

- нарушение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы;

- образование экссудата, содержащего большое количество фибрина;

- аллергическое интерстициальное воспаление, сопровождающееся отеком

слизистой оболочки барабанной полости;

- малая активность лейкоцитарной и ферментативной реакции самого экс­

судата;

- развитие грануляционной ткани;

- остатки миксоидной ткани, служащие пластическим материалом для об­

разования спаек;

- попадание п и щ и и содержимого желудка в барабанную полость при сры-

гивании;

- перепады атмосферного давления с кровоизлияниями в слизистую обо­

лочку;

- травма;

- нерациональное лечение антибиотиками и т.д.

Патогенез. П р и плохой дренажной функции слуховой трубы, отсутствии

перфорации барабанной перепонки или своевременно не выполненном пара-

центезе, при лечении антибиотиками, оказывающими только бактериостати-

ческое действие, экссудат стерилизуется, симптомы интоксикации (темпера­

тура, боль) исчезают, наступает видимое выздоровление.

Если такая ситуация своевременно не обнаружена, в последующем экссудат

начинает организовываться и фибринозные нити превращаются в спайки. Место

 

 

*

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

о

 

Глава 2

 

их расположения различно: окна костного лабиринта, цепь слуховых косточек

или барабанная перепонка. В результате этого проведение звука нарушается,

возникает стойкая звукопроводящая тугоухость.

Клиническая характеристика. Общее состояние ребенка не страдает, отоско­

пическая картина без изменений, возможны снижение слуха и шум в ухе.

В такой ситуации необходима активная своевременная аудиологическая диагнос­

тика, так как дети, как правило, на тугоухость не жа/гуются. Каждый случай

перенесенного острого среднего отита у ребенка требует подтверждения норма­

лизации слуховой функции в специализированных учреждениях.

Диагностика. А н а м н е з. Важное значение имеют сведения о предшеству­

ющих острых средних отитах с выделениями из уха или без них, применяв­

шемся лечении, использовании антибиотиков, состоянии слуха по окончании

болезни. Необходимо выяснить также сведения о перенесенных заболеваниях

глотки, носа и околоносовых пазух, оперативных вмешательствах в области

носоглотки, перенесенной баротравме и т.д.

О т о с к о п и я. Как правило, имеется втяжение барабанной перепонки, све­

товой рефлекс укорачивается, резко выдаются короткий отросток молоточка,

передняя и задняя складки (рис. 2.59, 2.60). Иногда на барабанной перепонке

видны беловатые вкрапления — петрификаты, участки утолщений чередуются

с как бы парусящими рубцами, местами спаянными с лабиринтной стенкой.

При отоскопии, как правило, определяются описанные изменения бара­

банной перепонки, но ее нормальный вид не исключает адгезивного среднего

отита, если тугоподвижность цепи слуховых косточек стала следствием отита

и мастоидита, леченных антибиотиками.

Исследование подвижности барабанной перепонки с

помощью пневматической воронки имеет относительное значение. Барабан­

ная перепонка может сохранять подвижность при анкилозе слуховых косто­

чек, но ограничение ее движений обычно свидетельствует о спаечном процес­

се в барабанной полости.

 

 

Рис. 2.59. Адгезивный средний отит. Петри­

фикаты барабанной перепонки.

 

 

Рис. 2.60. Адгезивный средний отит. Втяже­

ние барабанной перепонки.

 

Болезни уха

 

·

 

 

Исследование ф у н к ц и и с л у х о в о й т р у б ы совершенно обязательно.

Исследования

с л у х а. Аудиологическое исследование свидетельствует

о поражении звукопроведения. Наиболее характерными признаками адгезив­

ного процесса в цепи слуховых косточек служат высокий порог воздушной

проводимости, параллельность кривых костного и воздушного проведения,

значительный костно-воздушный интервал.

Следует иметь в виду, что облитерация окон костного лабиринта рубцами

дает снижение слуха, обусловленного уменьшением не только воздушной, но

и костной проводимости, особенно плохо воспринимаются высокие тоны.

Р е н т г е н о г р а ф и я в проекциях Шюллера (пещера) и Майера (аттик)

обнаруживает некоторые изменения в барабанной полости и сосцевидном от­

ростке, свидетельствующие о перенесенных заболеваниях уха, в виде пониже­

ния пневматизации сосцевидного отростка или его склероза, Рубцовых изме­

нений в аттикоантральной области и расширения сосцевидной пещеры.

К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я значительно расширяет возможно­

сти исследования, с ее помощью определяются состояние цепи слуховых кос­

точек и даже рубцовые изменения в области окон костного лабиринта.

Лечение адгезивного среднего отита может быть консервативным и хирур­

гическим.

На начальных стадиях заболевания положительный эффект могут дать сис­

тематические продувания ушей по Политцеру, введение лекарственных ве­

ществ в барабанную полость через катетер, бужирование слуховой трубы, виб-

ро- и пневмомассаж барабанной перепонки, электролечение (гальванизация и

фарадизация, импульсная магнитотерапия, рассчитанная на сосудодвигатель-

ное, трофическое и электролитическое действие).

Эти методы сочетаются с парентеральным введением алоэ, гормональных

препаратов, ферментов.

Неплохой э ф ф е к т отмечается при введении в барабанную полость лида-

зы с помощью т и м п а н о п у н к ц и й. Иногда, при стойкой перфорации бара­

банной перепонки, транстимпанально нагнетают химотрипсин, гиалурони-

дазу. У детей эти препараты лучше вводить с помощью электрофореза. Это

лечение направлено на рассасывание рубцовой ткани и замещение ее более

рыхлой соединительной. Естественно, грубые рубцы плохо поддаются та­

кой терапии.

Хирургическое лечение при адгезивных средних отитах очень сложное. Оно

проводится с помощью операционного микроскопа и специальных инстру­

ментов. Вскрытие барабанной полости часто сопровождается травмой бара­

банной перепонки вследствие рубцов. Затем с помощью оптики выясняют

механизм нарушения звукопроведения. Чаще всего выявляют рубцы в цепи

слуховых косточек, которые сравнительно просто удалить. Более сложные опе­

рации проводят при дефекте какой-либо слуховой косточки или ее части.

В большинстве случаев разрушению подвергается длинный отросток нако­

вальни, тогда выполняют ее протезирование. В детском возрасте операции

при адгезивном среднем отите малоперспективны из-за повышенной склон­

ности к развитию грануляций и повторному рубцеванию, что сводит на нет

результаты даже хорошо выполненной операции.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2