Исследование вестибулярной функции

 

Заболевания уха, сопровождающиеся нарушением функции вестибулярного

аппарата, в детском возрасте встречаются гораздо реже, чем у взрослых.

У детей практически не бывает шейного остеохондроза, болезни Меньера,

профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием шума, отоскле­

роза, невриномы VIII пары черепных нервов.

Однако в детском возрасте не исключены травмы черепа с вовлечением пи­

рамиды височной кости и лабиринта, отогенные осложнения, при которых чрез­

вычайно важно иметь представление о состоянии вестибулярной функции.

К сожалению, у детей широко применяются ототоксические антибиотики.

При ряде заболеваний нервной системы возникают вестибулярные симпто­

мы центрального происхождения, зависящие от поражений проводникового

и коркового отделов вестибулярного анализатора.

Задачи, возникающие при исследовании вестибулярного аппарата:

- выявить спонтанные симптомы, зависящие непосредственно от вовлече­

ния в патологический процесс вестибулярного аппарата внутреннего уха;

- выявить степень возбудимости (или угнетения) вестибулярного аппарата

с помощью экспериментальных проб, проводя стимуляцию его вращением

(вращательная проба), необычной температурой (калорическая проба), давле­

нием воздуха (фистульная проба);

- провести топическую диагностику поражения вестибулярного анализато­

ра, т.е. установить, с чем связаны вестибулярные симптомы: с поражением

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

периферического его отдела — лабиринта или вышележащих центральных от­

делов головного мозга.

Методы исследования вестибулярного анализатора.

Выявление спонтанных симптомов начинается с опроса родителей и детей

начиная с 5—6-летнего возраста, которые уже могут сообщать весьма ценные

сведения.

Наиболее частым спонтанным симптомом является головокружение. Его

обычная характеристика довольно расплывчатая, этот симптом встречается,

при самых различных заболеваниях. Однако головокружение, связанное с по­

ражением лабиринта, имеет довольно очерченную картину. Больные описы­

вают его четко, иногда даже указывая направление вращения предметов или

тела, связанного с изменением положения головы.

Спонтанные симптомы стараются выявить на самых ранних стадиях забо­

левания, которое и является причиной (раздражителем).

Своеобразным указанием на вовлечение в патологический процесс внут­

реннего уха становятся вегетативные симптомы: наряду с головокружением

появляются тошнота, рвота, потоотделение, побледнение или покраснение

кожных покровов, изменение пульса и т.д.

Наиболее важный симптом — нистагм, т.е. колебательное движение глаз­

ных яблок, имеющее два компонента: быстрый и медленный. У здорового

ребенка из обоих лабиринтов поступают равномерные импульсы симметрично

к обоим глазодвигательным нервам, поэтому нистагма нет. П р и нарушении

этого равновесия, связанном с возбуждением или угнетением лабиринта в связи

с вовлечением внутреннего уха в патологический процесс, появляется спон­

танный нистагм.

Нистагм выявляется довольно просто. Ребенку предлагают следить за ука­

зательным пальцем врача, расположенным примерно в 50—70 см от глаз, по­

скольку нистагм выявляется легче при крайнем отведении глаз. Чаще движе­

ние глазных яблок горизонтальное, но иногда оно становится вращательным

или вертикальным.

Нистагм различается по амплитуде движений глазных яблок (мелко-, сред­

не- и крупноразмашистый нистагм) и выраженности (I степень — нистагм

выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, II степень -

при взгляде прямо, III степень — даже при взгляде в сторону медленного

компонента).

Заболевания вестибулярного аппарата сопровождаются нарушением статичес­

кого равновесия и ходьбы. Для их выявления используют разные методы (рис. 2.33).

Поза Ромберга: ребенок стоит со сдвинутыми вместе ступнями и вытянуты­

ми вперед руками, глаза закрыты. Иногда опыт усложняют: ступни ставятся

не рядом, а одна перед другой. В норме ребенок сохраняет равновесие в про­

стой и усложненной позе Ромберга.

Отклонение в позе Ромберга происходит только в сторону одного уха. Так,

например, при положении головы прямо ребенок отклоняется вправо. Если

голову повернуть вправо, когда больное ухо оказывается сзади, ребенок от­

клоняется назад.

Применяется также ходьба по прямой линии вперед и назад, а также вбок

(фланговая походка).

 

Болезни уха

 

 

 

Рис. 2.33. Исследование вестибулярного аппарата.

а - поза Ромберга; б - ходьба по прямой; в - фланговая походка; г - пальцепальцевая

Проба.

 

Адиадохокинез имеет важное значение для выявления заболевания мозжечка.

Ребенку предлагают быстро чередовать пронацию и супинацию кистей вы­

тянутых рук. Отставание движений руки с одной стороны указывает на пора­

жение мозжечка (так же, как и нарушение фланговой походки в сторону пора­

жения), возможен абсцесс мозжечка.

Указательная и пальценосовая пробы довольно распространены для оценки

мышечного тонуса. Ребенку предлагают с закрытыми глазами кончиками ука­

зательных пальцев попасть в палец врача.

Другая проба заключается в попадании пальцем в кончик собственного носа.

Вращательная проба. Предъявляют сильный раздражитель и оценивают от­

личия получаемой реакции от нормы. Иногда эти пробы называют экспери­

ментальными (не совсем удачно) или индуцированными.

Главная цель исследования — выявить, в каком функциональном состоя­

нии (возбужденном, обычном или угнетенном) находится лабиринт, что в свою

очередь определяется локализацией патологического процесса в лабиринте или

вблизи него.

При вращательной пробе используют адекватный раздражитель. Пациента

усаживают в специальное кресло, фиксируют (ребенка обычно держит на ко­

ленях медсестра) и равномерно вращают в одну сторону 10 раз. Затем для

сравнения производят вращение в другую сторону (рис. 2.34).

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Во время вращения возникает нис­

тагм, уловить который технически слож­

но (поскольку исследуемый движется),

поэтому изучают равнозначный по-

стврашательный нистагм, возникающий

в момент остановки, когда эндолимфа

продолжает по инерции двигаться и раз­

дражать полукружный канал (рис. 2.35).

При необходимости можно иссле­

довать любой канал, хотя для практи­

ческих целей вполне достаточно све­

дений о состоянии горизонтального.

Чтобы он находился в плоскости вра­

щения, голову слегка (на 30°) накло­

няют вперед и вниз. Хотя при вра­

щении раздражаются оба лабиринта

(в этом недостаток пробы), все же на­

правление вращения дает возможность

преимущественного раздражения од­

ного из них.

По отклонению длительности реак­

ции от примерных нормативных по­

казателей (20—30 с) можно полагать,

что лабиринт раздражен или угнетен.

Эти данные дополняют или объясня­

Рис. 2.34. Вращательная проба.

ют клиническую картину при вести­

булярных симптомах заболевания уха.

 

Рис. 2.35. Клинический опыт вращения

(вправо).

а - нистагм вправо; б - во время враще­

ния отсутствуют ток эндолимфы и нистагм;

е - при остановке нистагм влево.

 

Болезни уха

 

·

 

 

Калорическая проба включает использование неадекватного раздражителя го­

рячей или холодной воды. При вливании в ухо она также вызывает движение

эндолимфы и появление нистагма. По его длительности, как и при вращатель­

ной пробе, определяют функциональное состояние исследуемого лабиринта.

Преимуществом калорической пробы является возможность исследования

лабиринта одного уха. Однако при сухой перфорации барабанной перепонки

эту пробу проводить не следует ввиду опасности обострения процесса в среднем

ухе. В этих случаях применяют калоризацию горячим или холодным воздухом.

Пневматическая (прессорная, фистульная) проба (рис. 2.36) позволяет уста­

новить отверстие (фистулу) при перфорации барабанной перепонки и частич­

ном разрушении капсулы лабиринта кариозным процессом.

Нужно надавить на козелок пальцем или ввести наконечник резинового бал­

лона в наружный слуховой проход, при этом давление воздуха в наружном слу­

ховом проходе передается на лабиринт, и если в нем имеется отверстие, возни­

кает вестибулярная реакция в виде головокружения, вегетативных симптомов и

нистагма. В этом случае фистульный симптом считают положительным.

Дети в отличие от взрослых пациентов часто не могут четко сформулиро­

вать жалобы на головокружение, определить нарушение статики и координа­

ции. У них особенно необходима объективная регистрация состояния вестибу­

Лярной функции.

Одним из наиболее распространенных методов объективной регистрации

вестибулярных отделов является электронистагмография. Она используется как

при регистрации спонтанного нистагма, так и при проведении основных вес­

тибулярных тестов — калорического и вращательного.

При водной калоризации применяют различные количества воды темпера­

туры от 16 до 22 "С. Калоризацию горячей водой (44 °С), как это делают у

взрослых, дети до 10—12 лет обычно не переносят из-за жжения и выражен­

ных вегетативных реакций.

При воздушной калоризации раздражение лабиринтов осуществляют воз­

духом температуры 24 и 50 "С, подаваемым с различной интенсивностью. Воз­

никающие движения глазных яблок записываются с помощью специальных

отводящих электродов.

 

 

Рис. 2.36. Выявление фистульного симптома.

а - введение резинового баллона в наружный слуховой проход; б - нистагм.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

На электронистагмограмме анализируют величину латентного периода, про­

должительность нистагма, число движений глаз, среднюю скорость медленно­

го и быстрого компонентов, их соотношение, амплитуду, направление и т.д.

Сопоставление результатов калорической и вращательной проб позволяет

объективно судить о степени раздражения вестибулярного аппарата и прово­

дить дифференциальную диагностику заболеваний вестибулярного анализато­

ра центрального и периферического генеза.

Показания к исследованию вестибулярного анализатора. Исследование вес­

тибулярного анализатора у детей проводится в основном по следующим по­

казаниям.

Острый и хронический средний отит, осложненный лабиринтитом. В после­

дние годы, к сожалению, число распространенных воспалительных отогенных

процессов с вовлечением лабиринта и центральных мозговых структур возрас­

тает. Клиническое течение часто бывает стертым, бурная реакция отсутствует.

В этих случаях исследование вестибулярной функции проводят для выясне­

ния распространения процесса на внутреннее ухо. П р и длительном хроничес­

ком гнойном процессе, особенно при холестеатоме, симптоматика раздраже­

ния лабиринта отмечается у детей в 10—13% случаев, а в 8% имеются признаки

поражения мостомозжечкового угла в форме вялотекущего арахноидита.

Отоневрологическое исследование при лабиринтите позволяет выявить обычно

горизонтальный нистагм, мелко- или среднеразмашистый, расстройства стати­

ки и координации I или II степени. Стволовая симптоматика отсутствует.

Отогенные арахноидиты мостомозжечкового угла. Вялотекущий отогенный

арахноидит мостомозжечкового угла в 90% наблюдений сопровождается сис­

темным или несистемным головокружением, обычно усиливающимся при го­

ловной боли. Часто наблюдается спонтанный нистагм. Нарушение экспери­

ментальных вестибулярных реакций выражается в снижении вестибулярной

возбудимости на стороне поражения.

Исследование вестибулярного аппарата приобретает особое значение при

дифференциальной диагностике арахноидита мостомозжечкового угла с опу­

холью IV желудочка и задней черепной ямки, которые встречаются в детском

возрасте даже чаще, чем у взрослых.

Остальные показания включают в себя травмы пирамиды височной кости,