Флегмоны глазницы и крылонебной ямки, рожистого воспаления лица.

Распространение воспалительного процесса на вены лица утяжеляет кли­

ническую картину заболевания: развиваются отек тканей лица, резкая гипере­

мия кожи, болезненность по ходу вен, нарастают признаки интоксикации,

симптомы развивающегося сепсиса.

Бурное прогрессирование воспалительного процесса в значительной степе­

ни обусловлено особенностями строения вен лица (отсутствие клапанов, ог­

раничивающих распространение инфицированных тромбов).

 

 

ТРАВМЫ НОСА

 

Распространенность. У детей травмы носа составляют до 20% и занимают 1 -е

место среди травм лицевого отдела черепа. Частота травм носа значительно

превосходит частоту травм других ЛОР-органов, что объясняется анатомичес­

ким расположением и строением носа, представляют большую опасность. Ча­

стота и характер травм зависят от возраста детей и пола, наиболее часто на­

блюдаются в возрасте 7—12 лет, причем у мальчиков в 3 раза чаще.

Этиология и патогенез. В зависимости от повреждающего фактора различа­

ют следующие виды травм: механические; ожоговые (термические, химичес­

кие, лучевые, электрические); бытовые, возникающие в домашних условиях

 

 

 

 

<·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

<·

 

 

Глава 3

 

или во время игры во дворе, наблюдаются в основном у детей раннего и дош­

кольного возраста; школьные, спортивные и транспортные травмы преоблада­

ют у детей старшего возраста.

Особой формой повреждения наружного носа у новорожденных и грудных

детей являются родовые травмы, которые подчас требуют раннего хирургичес­

кого вмешательства. Повреждения развиваются даже внутриутробно от дли­

тельного давления матки на лицо и нос, от ударов и толчков при резких дви­

жениях и падении матери.

П р и рождении выступающие части черепа плода испытывают большое дав­

ление, кроме того, имеют значение акушерские пособия (наложение щипцов,

ручное пособие). Повреждение слизистой оболочки полости носа у новорож­

денных с баллотированием отслоившихся участков возникает в результате гру­

бого отсасывания слизи электроотсосом. Необходимо также иметь в виду воз­

м о ж н о с т ь ч а с т и ч н о г о и л и п о л н о г о р а з р у ш е н и я х р я щ е в ы х образований

наружного носа и его полости в результате продленной назотрахеальной инту­

бации, широко используемой при проведении реанимационных мероприятий.

У детей младшего возраста в связи с эластичностью костного остова наруж­

ного носа редко бывают переломы костей носа; значительно чаще возникают

гематомы и абсцессы перегородки носа, приводящие при несвоевременной

диагностике к некрозу хряща и западению спинки носа.

Классификация. Травмы носа могут быть закрытыми, открытыми и комби­

нированными, со смещением и без смещения костных отломков, с деформаций

и без деформации наружного носа.

Клиническая характеристика. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я травматического

повреждения носа определяются общей и местной реакцией на травму. Обшес

состояние пострадавшего зависит от характера травмы и от сопутствующш

повреждений смежных анатомических образований (глазницы, околоносовьк

пазухи, полость рта, передняя черепная ямка), от повреждения отдаленны

органов и величины кровопотери. В дальнейшем состояние зависит от разви­

тия местных и общих воспалительных изменений, от выраженности интокси­

кации.

О с н о в н ы м и симптомами травмы носа являются боль и носовое кровотеч-

те, которое происходит вследствие нарушения целости слизистой оболочки

полости носа, может быть незначительным и обильным с последующей п­

стгеморрагической анемией. В связи с этим при обследовании ребенка!

челюстно-лицевой травмой, очень важно определить объем кровопотери,!

затем принять меры по ее восполнению вплоть до переливания крови и кро­

везаменителей.

Быстро появляющийся и резко выраженный у детей реактивный отек мягки

тканей в зоне повреждения и прилежащих областях маскирует деформащп

вызванную переломом костей носа, затрудняет пальпаторное исследование.

К отеку мягких тканей наружного носа присоединяются подкожные крово­

излияния в области лица, одновременно появляются кровоизлияния в конь

юнктиву глаза.

Почти всегда травма носа сопровождается повреждением слизистой ос#

лочки его полости.

о

 

 

Болезни носа

 

 

<·

 

 

 

При переломе костей носа его кожный покров повреждается в 20% случаев.

В редких случаях на лице развивается подкожная эмфизема, свидетельствую­

щая о возможности повреждения околоносовых пазух; при сморкании вслед­

ствие разрыва слизистой оболочки носовой полости подкожная эмфизема может

усилиться.

Наиболее убедительные симптомы перелома костей носа — деформация,

крепитация, западение спинки или боковых частей носа, сужение носовых

ходов. Распространенные повреждения носа и сопряженных костных образо­

ваний сопровождаются обезображиванием лица. Следует дифференцировать

крепитацию, обусловленную трением костных отломков, с крепитацией, связан­

Ной с подкожной эмфиземой.

Особенно опасен сопутствующий перелом основания передней черепной

ямки с повреждением решетчатой пластинки решетчатой кости (lamina cribrosa)

и истечением спинномозговой жидкости (ликвореей), при котором инфекция

может распространиться в полость черепа контактным, лимфогенным или

периневральным путем с последующим развитием менингита или абсцесса

лобной доли мозга.

Важное место при травме носа у детей занимают изменение его физиоло­

гических функций, расстройство дыхания и обоняния в зависимости от сте­

пени нарушения целости и смещения костных частей, от воспалительного и

реактивного отека слизистой оболочки носовой полости. Нарушение обоня­

ния может быть обусловлено травмированием обонятельных нитей смещен­

ными костными отломками или кровоизлиянием в обонятельную область

полости носа с последующим образованием рубцов, сдавливающих обоня­

тельные нити.

Указанные сдвиги наступают с первого дня травмы, достигая максимума на

2-3-и сутки.

Диагностика. П р и определении характера и степени травмы носа учитывают

жалобы больных, клинические проявления, данные осмотра, пальпации, ри­

носкопии и рентгенографии костей носа.

При осмотре обращают внимание на внешний вид и форму носа, открытое

ранение, кровотечение, кровоизлияния в мягкие ткани носа, подглазничной

области, клетчатку век, конъюнктиву глазного яблока. При оценке общего

состояния особенно важно определить неврологический статус и величину

кровопотери. При риноскопии обращают внимание на смещение костных сте­

нок и сужение просвета носовых ходов, место и выраженность кровотечения,

возможность присутствия и локализацию инородного тела в полости носа.

Решающее диагностическое значение имеет рентгенография костей носа в

боковой проекции, позволяющая выявить перелом и определить смещение

отломков костей носа (рис. 3.8, 3.9). При боковом смещении отломков необ­

ходимо также использовать прямую проекцию. При многооскольчатых пере­

ломах со сложным смещением отломков применяется томография костей носа.

Трактовка данных рентгенологического исследования у детей младшего воз­

раста затруднена в связи с тем, что лицевые кости у них тонкие, не до конца

обызвествлены и дают слабую рентгеноконтрастную тень, на которую наслаи­

вается интенсивная тень зубов и зубных зачатков.

 

 

 

 

·

 

 

ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

Большинство переломов костей носа у де­

тей сочетается с черепно-мозговой травмой.

Повреждения головного мозга часто остаются

бессимптомными, особенно у детей раннего

возраста. Позднее выявление объективных не­

врологических симптомов у них объясняется

эластичностью костей свода черепа, а у груд­

ных детей — н е з а к р ы в ш и м и с я родничками,

вследствие чего повышение внутричерепного

давления происходит медленно. П р и подозре­

н и и на ч е р е п н о - м о з г о в у ю травму показана

электроэнцефалография, позволяющая выявить

изменения гемодинамики и биоэлектрической

активности мозга. В этих случаях обязательны

срочная госпитализация и комплексное лече­

Рис. 3.8. Перелом костей носа с

резким угловым смещением.

Рентгенограмма.

 

 

Рис. 3.9. Многооскольчатый пере­

лом костей носа. Рентгенограмма.

ние с участием невропатолога.

Лечение. В процессе лечения физиологичес­

кие функции носа восстанавливаются на 7—10-е

сутки после травмы.

Скорая и неотложная помощь зависит от со-1

стояния больного, характера й степени травма- |

тического повреждения наружного носа и око­

лоносовой области, сопутствующих осложнений.

Прежде всего останавливают кровотечение

средствами местного и общего действия.

При открытой травме носа, при резаных и

ушибленных ранах производят максимально!

щадящую первичную хирургическую обработку,!

удаляют свободные костные отломки, некротш]

зированные ткани, поверхностно расположен*

ные инородные тела, вводят противостолбняч-1

ную сыворотку или анатоксин.

П р и гематоме или абсцессе перегородки или)

других отделов носа их вскрывают, промывакя

асептическим раствором и дренируют полосп)

абсцесса, удаляют грануляции.

Для восстановления формы носа, предупрех!

дения косметического и функционального дев

фекта производят репозицию костей носа. По-1

к а з а н и я к о п е р а ц и и: деформация наружного носа и носовой перегородки,!

перелом и смещение костных отломков (на рентгенограмме), нарушение ды -И

хательной и обонятельной функций носа.

Репозиция производится эндоназалъно с помошью элеватора или распато­

ра, на которые надета резиновая трубка для уменьшения травмирования ели-1

зистой оболочки полости носа. Имеются специальные наборы парных носо

вых элеваторов М.Ф. Маннакова, Ю.Н. Волкова для репозиции носовых кости

у детей разного возраста.

 

 

Болезни носа

 

 

О-

 

 

 

Эндоназальные манипуляции сочетаются с наружной репозицией спинки носа.

Костные отломки после установления в правильное положение фиксируют с

помощью передней тампонады с эмульсией синтомицина или йодоформа.

Нередко применяют тампоны из рассасывающегося материала (окисленная

регенерирующая целлюлоза и желатиновая губка, которые полностью расса­

сываются через 3—5 дней). Для уменьшения травмирования слизистой обо­

лочки носовой полости при передней тампонаде также используют резиновые

баллончики, в которые вкладывают марлевые тампоны, полоски поролона.

Это значительно облегчает удаление тампонов, делая эту процедуру быстрой,

безболезненной и бескровной.

Тампоны из полости носа удаляют через 24—48 ч после операции.

Для обеспечения носового дыхания перед тампонадой носа по нижним но­

совым ходам в носоглотку проводят дренажные полимерные трубки.

При сложных травматических деформациях наружного носа после репози­

ции костей используют наружные фиксирующие гипсовые повязки или по­

вязки с коллодием, а также изготовленные из полимерных материалов или

органического стекла. Гипсовая повязка надежно фиксирует отломки костей

носа в правильном положении; кроме того, гипс является хорошим адсорбен­

том раневого отделяемого, секрета потовых и сальных желез. Чтобы ребенок

не вытащил мешающие ему тампоны, накладывают пращевидную повязку.

В послеоперационном периоде всем детям с травмами носа назначают про­

тивовоспалительную, гемостатическую терапию, сосудосуживающие капли в нос.

При боковом смещении спинки носа без западения костных стенок произ­

водится ее пальцевая репозиция.

У детей исключаются все способы редрессации костей носа с наружным хи­