Острый фарингит (воспаление лимфоидной ткани задней стенки глотки)

Распространенность. Встречается у детей любого возраста.

Этиология. Заболеванию способствуют снижение сопротивляемости орга­

низма, резкие колебания температуры внешней среды, сопутствующие воспа­

лительные заболевания полости носа, околоносовых пазух, острые инфекци­

онные заболевания.

Клиническая характеристика. Болезнь начинается обычно с острого ринофа-

рингита с распространением процесса на среднюю часть глотки. Жалобы на су­

хость, першение в горле, болевые ощущения при глотании, навязчивый кашель.

Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко гиперемирована, с выра­

женной сосудистой инъекцией и выступающими воспаленными фолликулами

в виде красных зерен (рис. 4.5, см. цветную вклейку).

При остром воспалении лимфоидной ткани боковых валиков глотки боль при

глотании не резко выражена, повышение температуры незначительное, при фарин­

госкопии отмечаются гиперемия и припухлость области боковых валиков и язычка.

 

 

Болезни глотки

 

 

 

У грудных детей заболевание протекает тяжело, в виде назофарингита, с

выраженной лихорадкой, явлениями дисфагии, парентеральной диспепсии,

саливацией. При фарингоскопии определяют выраженную воспалительную

реакцию мягкого неба с отеком, гиперемией и появлением энантемы. При

тяжелом течении заболевания возможно развитие заглоточного абсцесса, гной­

ного медиастинита.

Лечение. Такое же, как при воспалении л и м ф о и д н о й ткани другой лока­

лизации.

 

 

Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана

Распространенность. Контагиозность невелика, иногда болезнь может воз­

никать спорадически, но возможна эпидемия. Во время первой мировой вой­

ны заболевание называли «окопной ангиной».

Заболевание наблюдается главным образом в молодом возрасте при сниже­

нии сопротивляемости организма, гиповитаминозе, при обшем истощении

(например, при алиментарной дистрофии, кахексии, вызванной злокачествен­

ной опухолью, лучевой болезнью).

Этиология. Впервые описана С П. Боткиным как «финляндская жаба».

В 1890 г. Н.П. Симановский впервые подробно описал клиническую картину

заболевания, а через 8 лет С. Плаут и А.Венсан выявили возбудителей болезни —

симбиоз веретенообразной палочки (¥шоЬас1епит у«5//огтй) и спирохеты по­

лости рта (Зр1госИе1а ЬиссаШ), которые могут находиться в полости рта в

авирулентном состоянии. Кроме этих микроорганизмов, при бактериальном

исследовании выделяются стрептококки и стафилококки. В этиологии забо­

левания играют роль кариозные зубы, пиорея.

Клиническая характеристика. Чаще поражается одна сторона, но описаны и

двусторонние поражения. Заболевание начинается незаметно с неловкости при

глотании, переходящей затем в боли. Выраженные изменения в глотке не со­

ответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Температура

субфебрильная или нормальная, боль в горле сначала беспокоит мало, затем

становится довольно сильной.

При фарингоскопии на свободной поверхности миндалин видна пленка

серого или желтовато-белого цвета, похожая на пятно от стеариновой свечи,

круглой формы, мягкой консистенции, иногда распространяющаяся на пере­

днюю дужку (рис. 4.6, см. цветную вклейку). Пленка окружена воспалитель­

ным ободком, налет сравнительно легко снимается ватным тампоном. После

удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность

желтого цвета с четкими краями.

Сначала язва поверхностная. Если заболевание продолжается достаточно

долгое время, то язвенный дефект становится глубоким, кратерообразной фор­

мы, затем он может распространиться за пределы миндалины с вовлечением в

процесс глубоких тканей. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой

о&олочки десен, сопровождаемое их разрыхлением, возможно вовлечение в

процесс надкостницы и редко — языка.

Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. Язвен­

ный процесс сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта. В мазках

*

 

 

 

 

о

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 4

 

из язвы обнаруживают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты поло­

сти рта. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина сочетается с дифтерией.

При благоприятных условиях выздоровление наступает в течение 1-2 нед,

возможны рецидивы. Однако заболевание может затягиваться до нескольких

недель, а без лечения даже до нескольких месяцев. При присоединении гное­

родной инфекции общее состояние ухудшается, повышается температура, уси­

ливается боль в горле при глотании, появляется неприятный запах изо рта,

регионарные лимфатические узлы увеличиваются.

Дифференциальная диагностика.

леваний:

Сходную симптоматику имеет ряд забо­

— лакунарная

ангина;

— дифтерия зева, при которой налет расположен только на одной миндали­

не; данные бактериологического исследования, изъязвления позволяют ис­

ключить дифтерию;

— некротическая

ангина;

— сифилитическая язва, которая представляет трудности при дифференци­

альной диагностике. При обоих заболеваниях может быть поражена только

одна миндалина. Сифилитическая язва обычно резко ограничена, окружена

круто обрывающимися инфильтрированными краями, на ее дне имеется саль­

ный налет. Реакция Вассермана подтверждает диагноз;

— опухоль, которая иногда сразу проявляется в виде распада миндалины;

диагноз устанавливают при биопсии;

— туберкулезные язвы, которые локализуются на небных дужках, миндали­

нах, задней стенке глотки, мягком небе; язвы с неровными подрытыми края­

ми, бледно-розовые, поверхность покрыта гнойным налетом; диагноз под­

тверждается при бактериологическом исследовании;

— вторичная ангина при остром лейкозе также сначала может быть односто­

ронней; фолликулы сливаются затем распадаются; температура тела высокая,

быстрое распространение некротического процесса со 2—3-го дня заболева­

ния, типичные изменения крови.

Лечение. Назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию.

Проводят активное местное лечение: обрабатывают язвенную поверхность

настойкой йода, 10% раствором нитрата серебра, 10% раствором медного ку­

пороса, 10% раствором новарсенола на глицерине, раствором метиленового

синего, раствором хлорида калия (1 чайная ложка на стакан).

Рекомендуют полоскать горло раствором перманганата калия Г. 2000, ра­

створом перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды) несколько

раз в день.

В упорных случаях присыпают язвенную поверхность новарсенолом или

вводят внутримышечно миарсенол либо внутривенно новарсенол (в дозах,

соответствующих возрасту).

Положительное действие оказывает присыпание несколько раз в день яз­

венной поверхности сахарной пудрой или смазывание 60% сахарным сиро­

пом, что объясняется изменением среды и созданием неблагоприятных усло­

вий д л я д а л ь н е й ш е г о с у щ е с т в о в а н и я возбудителей б о л е з н и. Назначают

нераздражающую и богатую витаминами пищу.

 

 

Болезни глотки

 

 

«

 

 

 

ВТОРИЧНЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ

 

Вторичные тонзиллиты — воспалительные заболевания глотки при острых

инфекционных заболеваниях.

 

 

Дифтерия глотки

Распространенность. Дифтерия глотки является наиболее частой формой

заболевания (70-90%). Встречается у детей любого возраста.

Этиология и патогенез. Этиологию дифтерии установили Е.Клебс, обнару­

живший в 1883 г. дифтерийную палочку в срезах пленок из зева больного, и

ФЛеффлер, выделивший в 188-* г. этот же возбудитель в чистой культуре.

Коринебактерия дифтерии обладает сильными токсигенными свойствами.

Все изменения п р и дифтерии (местные и общие) обусловлены дифтерийным

экзотоксином. Особенно чувствительны к токсину слизистые оболочки, на

которых обычно и развивается характерный для дифтерии патологический

процесс. Местные изменения возникают в области внедрения возбудителя.

Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным или контак­

тным путем.

Анализ последней эпидемии дифтерии у нас в стране показал, что после

многих лет благополучия по дифтерии сформировался неиммунный контин­

гент взрослого населения (до 70%), в связи с чем возросла заболеваемость

наиболее тяжелыми формами у людей старше 40 лет (по выражению инфек­

ционистов, «болезнь постарела*).

Изменился штамм возбудителя дифтерии, чаще стала выявляться Согупе-

bacterium gravis, реже mitts, чему в значительной степени способствовали соци­

альные потрясения и усиление миграции населения.

Классификация п о р а с п р о с т р а н е н н о с т и: локализованная; распро­

страненная. П о х а р а к т е р у л о к а л ь н ы х и з м е н е н и й з е в а: ка­

таральная; пленчатая; геморрагическая.

П о т я ж е с т и т е ч е н и я: токсическая; гипертоксическая.

Клиническая характеристика. Инкубационный период длится от 2 до 7 дней.

Клиническое течение дифтерии глотки очень разнообразно и имеет неоди­

наковую тяжесть. Чаще встречается двустороннее поражение, флегмонозная

форма может быть односторонней. Местные проявления обусловлены фор­

мой заболевания.

Локализованная форма, наиболее легкая и наиболее частая (70-80%), снача­

ла нередко протекает под видом обычной ангины (лакунарной, фолликуляр­

ной) с небольшой болезненностью при глотании. Температура тела повышена

умеренно, не выше 38 °С, может быть нормальной. Дети иногда локализуют

боль в зубах, ухе, голове.

Общее состояние нарушено, отмечаются слабость, недомогание, плохой

аппетит; явления интоксикации нерезкие.

Распространенная форма составляет 3—5% случаев поражений глотки при

дифтерии. Интоксикация более выражена, отмечаются слабость, заторможен­

ность и анорексия. Температура тела в первые дни повышается до 38—39 °С.

Боль в горле умеренная. Фибринозные налеты имеются на миндалинах, дуж-

 

 

 

 

о

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

*

 

 

Глава 4

 

ках, мягком небе, задней стенке глотки, в полости носа и носоглотке, а у

маленьких детей часто и в гортани. Налеты плохо отделяются от подлежащей

ткани и после удаления быстро восстанавливаются; на слизистой оболочке

полости носа видны серовато-грязные налеты, местами изъязвления, сукро­

вичные выделения. Отмечается значительное увеличение регионарных лим­

фатических узлов с обеих сторон.

Своевременное лечение способствует очищению слизистой оболочки от

налетов в течение 2—3 дней.

Катаральная форма протекает наиболее легко, характеризуется умеренным

увеличением и гиперемией небных миндалин. Начало заболевания постепен­

ное, температура тела субфебрильная. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Легкие формы дифтерии глотки часто просматриваются. Их распознавание

возможно только посредством бактериологического исследования.

При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление,

но через 2 - 3 нед появляются изолированные парезы, обычно мягкого неба,

нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Такие больные опас­

ны в эпидемиологическом отношении.

Пленчатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани мин­

далин. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты толстым

налетом серо-белого или грязно-серого цвета. На полнокровной слизистой

оболочке появляются участки поверхностного некроза и обильный выпот, со­

стоящий из нитей фибрина с примесью лейкоцитов.

В первые часы он образует густую паутинную сетку и располагается глав­

ным образом на выступающих частях небных миндалин, а затем распростра­

няется на дужки, мягкое небо, язычок. Налет очень плотно спаян с эпителием

нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточа­

щую поверхность (рис. 4.7, см. цветную вклейку). Слизистая оболочка глотки

слегка гиперемирована. Верхние шейные лимфатические узлы умеренно уве­

личены и слегка болезненны при пальпации.

Островчатая форма — на небных миндалинах на сроне слабой гиперемии

определяются плотно спаянные с подслизистым слоем островки налета серо­

вато-белого цвета.

Геморрагическая форма — резко выраженная токсическая дифтерия. Налеты

становятся геморрагическими, появляются подкожные кровоизлияния, кро­

вотечения из слизистой оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-

кишечного тракта. Заболевание, как правило, заканчивается смертью.

Токсическая форма — отмечаются общая интоксикация, выраженные воспали­

тельные явления в глотке с налетами грязно-серого цвета, выходящими за преде­

лы миндалин с кровоточащей поверхностью после их (снимаются с трудом).

Появляется отек глотки различной выраженности вплоть до соприкоснове­

ния отечных миндалин между собой, а также отек подкожной клетчатки шеи

(иногда и ниже нее). Температура обычно повышена до 39 40 °С.

Больной вял, бледен, апатичен, адинамичен, реже возбужден; под глазами

круги, конечности холодные, цианотичные, нередки рвота и боли в животе.

Отмечаются болезненность при глотании, слюнотечение, затруднение дыха­

ния, приторно-сладковатый запах изо рта, открытая гнусавость. Пульс сла­

бый, частый, аритмичный. Шейные лимфатические узлы увеличены.

_

 

 

Болезни глотки

 

 

 

Процесс нередко распространяется на носоглотку, гортань и трахею.

Прогноз при выраженной токсической форме крайне неблагоприятный.

Гипертоксическая форма (с поражением всей глотки) как правило, развива­

ется у больных старше 40 лет, представителей «неиммунного контингента».

Спустя несколько часов после начала заболевания развивается значительный

отек мягких тканей глотки и шеи при резко выраженной интоксикации («га­

лопирование» симптомов) с преобладанием явлений фарингеального стеноза.

Отмечается вынужденное положение тела, тризм, быстро нарастающий студ­

невидный отек слизистой оболочки глотки с четкой демаркационной зоной,

отделяющей его от окружающих тканей

Миндалины практически не видны из-за отека, оттеснены вниз, покрыты

черным геморрагическим налетом. Нарушение гемостаза у этих больных обычно

обусловлено снижением количества тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют преимущественно с ан­

гинами другого происхождения (табл. 4.1).

Иногда за дифтерию зева можно принять молочницу у детей до 2—3 лет и

вфтозный стоматит, распространяющийся на миндалины.

Лечение. Основным средством лечения дифтерии глотки остается введение

противодифтерийной антитоксической сыворотки «диаферм», которая очи-

 

Таблица 4.1. Дифференциальная диагностика дифтерии глотки и ангин

 

Признак

 

Д и ф т е р и я глотки

 

Ангины

Расположены на поверхности мин­ Расположены в глубине лакун

Далин