Задних клеток лабиринта и отеком, переходящим на ретробульбарную клетчатку.

При риноскопии обнаруживаются выраженное в разной степени пролаби-

рование латеральной стенки полости носа (проявление периостита внутрен­

ней стенки решетчатой пазухи), гиперемия и резкий отек слизистой оболочки

средней носовой раковины. Гной в среднем носовом ходе указывает на пере­

дний этмоидит, а в верхнем носовом ходе или в обонятельной щели — на

воспаление задних клеток (см. рис. 3.15).

В процессе накопления гноя в пазухе он может прорваться в глазничную

клетчатку с образованием у внутреннего угла глаза субпериостального абсцес­

са с последующим формированием гнойного свища вследствие некроза ре­

шетчатой кости (рис. 3.16, см. цветную вклейку). Свищ может закрыться, но

при каждом обострении или рецидиве процесса открывается вновь. Иногда

наступает секвестрация частей решетчатого лабиринта, которая требует на­

ружного подхода при операции.

Рентгенологически выявляются завуалированность и расширение зоны ре­

шетчатого лабиринта (см. рис. 3.16).

Диагностика. Диагностика синусита у детей грудного и раннего возраста

нередко затруднена из-за анатомических особенностей и скудости объектив­

ной и субъективной симптоматики, которая затушевана нарушением общего

состояния ребенка.

Следует учитывать, что этмоидит редко бывает изолированным, он преиму­

щественно комбинируется с острым гайморитом, а после 7—9 лет — с острым

фронтитом.

В диагностике существенны данные рентгенографии. Следует иметь в виду

сезонность заболевания, так как в основном острый этмоидит наблюдается в

осенне-зимний период и расценивается как острое респираторное заболева­

ние, а внутриорбитальные осложнения — как проявление аденовирусной ин­

фекции, аллергический отек век, конъюнктивит, ячмень, дакриоцистит, абс­

цесс век или укусы насекомых.

Детей лечат не в связи с основным заболеванием, госпитализируют в п­

циализированные отделения поздно с уже развившимися осложнениями: р­

активным отеком век, периоститом и деструкцией стенок глазницы, абсцесса­

ми и свищами век, флегмоной глазницы, внутричерепными осложнениями.

с е

е

 

 

Болезни носа

 

 

·

 

 

 

Дифференциальная диагностика. Острый этмоидит необходимо дифферен­

цировать с остеомиелитом верхней челюсти, поражением зубов, дакриоцисти­

том, нагноением врожденной кисты спинки носа, рожистым воспалением.

Осложнения. Задние этмоидиты могут вызвать ретробульбарные осложнения.

Остеомиелит верхней челюсти. У новорожденных и грудных детей сравни­

тельно часто развиваются сепсис и остеомиелит верхней челюсти: особая фор­

ма осложнения этмоидита, тяжелое заболевание с очень серьезным прогнозом

у новорожденных и грудных детей.

Этиология и патогенез. Пути распространения инфекции гематогенный, лим-

фогенный или контактный (риногенный или из полости рта).

Наложение щипцов во время родов и инфицированные половые органы

матери, а также инфицированный сосок матери при мастите, загрязненный

рожок или игрушка могут привести к заболеванию. Сначала развивается гин­

гивит, затем поражаются зачаток зуба и кость.

Риногенное инфицирование происходит через ячейки решетчатой кости или

вследствие воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при ост­

ром рините с последующим распространением инфекции по железам через

надкостницу.

Быстрому развитию процесса способствуют особенности строения альвео­

лярного отростка у детей данной возрастной группы: грубоволокнистое стро­

ение спонгиозной кости верхней челюсти до прорезывания молочных зубов,

большая ширина гаверсовых каналов, тонкие и нежные трабекулы с располо­

женными между ними значительными участками костного мозга, выраженная

васкуляризация (аналогичная таковой в эпифизах трубчатых костей в период

их роста), обильная сеть лимфатических сосудов, трещины, ссадины и цара­

пины слизистой оболочки на деснах, образующиеся от постоянного трения

или при обработке полости рта.

Имеют также значение несостоятельность сопротивляемости организма

новорожденных и грудных детей гнойной инфекции и наклонность к генера­

лизации любого воспалительного процесса.

У новорожденных и грудных детей остеомиелит верхней челюсти чаще воз­

никает вторично на фоне сепсиса как метастатический гнойный очаг, реже -

первично на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний, становясь в

дальнейшем источником сепсиса и внутриорбитальных осложнений.

В возрасте 1—3 лет остеомиелит верхней челюсти возникает значительно реже,

так как в этот период происходят перестройка костной ткани верхней челюсти

с уменьшением губчатой кости и количества кровеносных сосудов, гаверсовых

каналов, интенсивное развитие и увеличение верхнечелюстной пазухи.

Клиническая характеристика. Клиническое течение синуситов, осложнен­

ных остеомиелитом верхней челюсти, очень тяжелое, особенно у новорожден­

ных, так как инфекция имеет тенденцию к распространению из верхней че­

люсти в кровяное русло с возникновением сепсиса, септикопиемии.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39—40 "С.

Ребенок становится капризным, отказывается от еды, непрерывно кричит.

В связи с изменением всех доступных осмотру стенок верхней челюсти опре­

деляются припухание и воспалительный отек в области шек, нижнего края

глазницы, полости носа и твердого неба.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

Уже в течение 1-х суток резко нарастает отек, глазная щель полностью за­

крывается и активное движение век становится невозможным. Носогубная

складка сглаживается, угол рта опускается, подвижность верхней губы огра­

ничивается, что приводит к асимметрии лица. Соответствующие лимфатичес­

кие железы уплотняются и увеличиваются.

Отек интенсивно нарастает в течение первых 3 дней заболевания, распрос­

траняясь от скуловой кости до шеи.

Возникает нагноение одного или нескольких зубных зачатков, которые иног­

да превращаются в гнойные кисты, наблюдается отторжение секвестров с зуб­

ными зачатками.

При риноскопии отмечается сужение просвета общего носового хода в ре­

зультате смещения всей латеральной стенки носа к перегородке носа. Сред­

ний носовой ход редко бывает обозрим из-за резкого отека слизистой оболоч­

ки носовых раковин, а общий носовой ход заполнен гнойным отделяемым.

К концу 1-х суток кожа над припухлостью краснеет, лоснится и с трудом

собирается в складки. При пальпации отмечается резкая болезненность. Ин­

фильтрация альвеолярного отростка может дойти до крыльев носа, твердого

неба, иногда переходит среднюю линию.

Очень рано (иногда в течение 1-х суток) в полости рта на альвеолярном

отростке со стороны преддверия рта или на небе возникают ограниченные

инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой, которые в

ближайшие 2—3 дня быстро увеличиваются, размягчаются вследствие распада

костной ткани, возникает флюктуация, а на 5—6-й день заболевания образу­

ются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок

зубных зачатков по переходной складке, на твердом небе и у внутреннего угла

глазницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти, возможна

секвестрация зачатков зубов.

Как правило, воспалительный процесс быстро переходит на глазницу с раз­

витием абсцесса век и флегмоны глазницы. Появляются экзофтальм, ограни­

чение подвижности глазного яблока.

Если инфекция попадает в этмоидальную и верхнечелюстную пазухи гематоген­

ным путем при заболеваниях матери (мастит, сепсис), то орбитальные осложнения

возникают несколько позже явных симптомов остеомиелита верхней челюсти.

На рентгенограмме определяется смазанность структуры челюсти с про­

светлением в первые дни болезни и исчезновением костной структуры с обра­

зованием секвестра на более поздней стадии болезни.

Осложнения. При остеомиелите верхней челюсти в этой возрастной группе

преобладают такие осложнения, как менингит, абсцесс мозга, флегмона глаз­

ницы, дакриоцистит, сепсис, пневмония, септикопиемия, которая в свою оче­

редь приводит к гнойному плевриту, перикардиту, абсцессу легкого.

 

 

ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ

 

Острый гайморит — острое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Распространенность. Развивается преимущественно у детей с 4—6-летнего

возраста, но может быть и в более раннем возрасте.

 

 

Болезни носа

 

 

·

 

 

 

Этиология. Наиболее частые возбудители заболевания — стрептококки, ста­

филококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно

возникает после инфекций, часто источником инфицирования является вос­

паленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти.

Острому гаймориту нередко предшествует или сопутствует острый ринит и

острый аденоидит.

Классификация. П о и с т о ч н и к у и н ф и ц и р о в а н и я различают ри-

ногенные, гематогенные, одонтогенные гаймориты.

П о х а р а к т е р у в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а — катаральные,

гнойные, геморрагические (при гриппе), некротические (коревая нома).

Клиническая характеристика. Клинические проявления катаральной формы

гайморита у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ. Заболева­

ние протекает с умеренной лихорадкой (до 38 °С), небольшим насморком,

катаральными изменениями в верхних дыхательных путях. Ринит затягивает­

ся, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, пло­

хим сном, длительным навязчивым кашлем. Риноскопическая картина скуд­

ная, в крови изменения небольг|щ;;р:М ёСтные и общие проявления при легком

течении заболевания не выражены или выражены слабо.

Острый гайморит при гнойной, геморрагической и некротической форме проте­

кает тяжело, с выраженными общими и местными проявлениями. Дети жалу­

ются на боль и ощущение тяжести в области пораженной пазухи, нарушаются

носовое дыхание и обоняние, появляются слизистые или слизисто-гнойные

выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови.

Нарушается общее состояние ребенка, появляются слабость, вялость, недо­

могание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается тем­

пература.

Местно могут отмечаться следующие признаки: припухлость в области щеки,

отек нижнего века (рис. 3.17, см. цветную вклейку), конъюнктивит, слезотече­

ние при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лице­

вой стенки верхнечелюстной пазухи, особенно в области клыковой ямки (fossa

canina), невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглаз­

ничную область, висок и лоб. Дыхание через соответствующую половину носа

затруднено. Возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной облас­

ти от раздражения отделяемым из носа.

При р и н о с к о п и и выявляется следующая картина. Слизистая оболочка

носовых раковин на стороне поражения гиперемирована, отечна. Характер и

локализация выделений зависят от поражения: при гнойном процессе выделе­

ния гнойные (см. рис. 3.17); при катаральном — слизистые, при серозном —

водянистые, жидкие. Выделения видны или по всему среднему носовому ходу

или в его средних отделах. Если выделения обильные, то они выполняют также

нижний и общий носовой ход. Отделяемое высмаркивается или стекает в но­

соглотку и проглатывается. После анемизации слизистой оболочки введением

сосудосуживающего раствора при наклоне головы вперед и в противоположную

сторону выделения усиливаются, так как облегчается выход содержимого пазу­

хи через выводное отверстие. В ряде случаев в результате резкого отека слизис­

той оболочки выводные отверстия пазух закрываются, тогда патологического

отделяемого в полости носа может и не быть. При затруднении оттока экссуда-

ь

 

 

 

 

о

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

о

 

 

Глава 3

 

та из пораженной пазухи все симптомы усиливаются, температура повышает­

ся до фебрильных цифр, появляются признаки интоксикации, усиливаются

реактивные вопалительные изменения лицевой и глазничной стенок пазухи.

Главный п а т о г и с т о л о г и ч е с к и й п р и з н а к катарального гаймо­

рита — серозное или отечное пропитывание слизистой оболочки, отечно-утол­

щенная слизистая оболочка при сохранном поверхностном покрове. Инфиль­

трация многослойного цилиндрического мерцательного эпителия лимфоцитами

и полинуклеарами; сетчатые волокна соединительной ткани слизистой обо­

лочки раздвинуты гомогенной или мелкозернистой массой с образованием

заполненных экссудатом полостей разных размеров.

При остром гнойном гайморите отек и утолщение слизистой оболочки мень­

ше, чем при катаральной форме, слизистая оболочка равномерно гиперемиро-

вана, с гнойными наложениями, возможны очаговые кровоизлияния.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, ха­

рактерных жалоб и клинических проявлений и результатов дополнительных

исследований:

— д и а ф а н о с к о п и и (освещение лицевых костей в затемненном поме­

щении со стороны полости рта с помощью специального осветительного при­

бора — диафаноскопа) (рис. 3.18, см. цветную вклейку);

— р е н т г е н о г р а ф и и, которая позволяет выявить затемнение верхнече­

люстной пазухи разной интенсивности в зависимости от характера воспале­

ния (локальное, пристеночное или тотальное, гомогенное).

— томографии;

— термографии;

— ультразвукового

сканирования;

— фиброэндоскопии;

— зондировании

пазухи

через

естественное

соустье;

— пункции пазухи

в сомнительных случаях;

— и м м у н о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й, которые позволяют вы­

явить стимулирующее влияние острого воспаления при гайморите на местную

продукцию IgA в верхнечелюстных пазухах;

— микрориноскопии.

Дифференциальная диагностика. Острый гайморит дифференцируют с конъ­

юнктивитом, воспалением альвеолярного отростка верхней челюсти, периости­

том передней стенки верхнечелюстной пазухи другой этиологии.

 

 

ОСТРЫЙ ФРОНТИТ

 

Острое воспаление лобной пазухи у детей наблюдается реже, чем у взрослых.

Этиология и патогенез. Фронтит развивается преимущественно при рино-

генном или гематогенном инфицировании, чаще в сочетании с поражением

решетчатой пазухи. Заболеванию обычно предшествуют ОРВИ, переохлажде­

ние, длительное купание с нырянием.

Клиническая характеристика. Заболевание обычно протекает тяжело. Отме­

чаются высокая температура, симптомы интоксикации и общие симптомы:

 

 

Болезни носа

 

 

·

 

 

 

- постоянная головная боль;

- затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа;

- понижение обоняния или его отсутствие;

- интенсивная боль в надбровной области соответственно проекции пора­

женной пазухи;

- слезотечение, светобоязнь (фотофобия).

Локальные воспалительные изменения бывают разной выраженности — от

пастозное™ кожи до резкой инфильтрации в области лба и верхнего века на

пораженной стороне. При задержке гноя в лобной пазухе в результате блока­

ды носолобного соустья боль усиливается, нарастает отек верхнего века с раз­

витием воспалительного процесса в окологлазничной клетчатке. Отмечается

болезненность при пальпации и перкуссии в лобной области, наиболее болез­

ненна глазничная стенка пазухи.

При риноскопии выявляются яркая гиперемия слизистой оболочки полости

носа, отечность переднего конца средней носовой раковины, местами с не­

большими кровоизлияниями; гнойные выделения исходят из области пере­

днего отдела среднего носового хода и усиливаются после его анемизации.

Диагностика. Диагноз подтверждается данными диафаноскопии, рентгено­

графии, катетеризации и трепанопункции.

Дифференциальная диагностика. Острый фронтит необходимо дифференци­

ровать с невралгией первой ветви тройничного нерва, для которой характерна

приступообразная головная боль и болезненность при надавливании на об­

ласть выхода надглазничного нерва в области брови. Однако при невралгии от

надавливания боль уменьшается, а при фронтите усиливается. Боль может лока­

лизоваться в области лба и при остром гаймороэтмоидите.

Осложнения. При остром фронтите возможны тяжелые орбитальные, внут­

ричерепные осложнения, остеомиелит лобной кости, сепсис.

Остеомиелит лобной кости протекает очень тяжело, развивается бурно, с

тяжелым септическим состоянием, быстрой генерализацией процесса и сеп­

тическим поражением паренхиматозных органов.

Клиническому течению свойственны гектическая температура, резкая боль

в области лба и головная боль, затемнение сознания, напряженный отек мяг­

ких тканей лба и век. Экзофтальма и хемоза обычно нет. У верхневнутреннего

ра глаза кожа краснеет и образуется фистула, через которую периодически

отходят секвестры. В некоторых случаях фистула образуется на верхнем веке и

в височной области.

При исследовании глазного дна выявляются сглаженность верхней и ниж­

ней границы в месте перехода сосудистого пучка, расширение вен.

Течение болезни длительное, часто осложняется менингитом.

Лечение хирургическое (широкое вскрытие, удаление секвестров, дренаж).

 

 

ОСТРЫЙ СФЕНОИДИТ

 

Острое воспаление клиновидной пазухи развивается преимущественно у детей

старшего возраста, редко бывает изолированным, обычно комбинируется с

заболеванием задних решетчатых клеток, чаще становится продолжением ОРВИ.

 

 

 

 

о

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

о

 

 

Глава 3

 

Клиническая характеристика. Протекает на фоне фебрильной температуры