Ный симптом отсутствует. В связи с этим правое ухо является как бы немым

И диагностика в этой ситуации всегда вызывает большие затруднения.

П р и расположении абсцесса ближе к лобно-теменной области или перифо-

кальном отеке возможны явления моторной афазии, скандированная речь.

Другим очень важным симптомом абсцесса височной доли является гемиа-

нопсия. Она связана с вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего

через височную долю к затылочной.

В отдельных случаях у детей появляются и локальные симптомы — судорож­

ные припадки, парезы конечностей, нарушения чувствительности, двигатель­

ные нарушения на стороне, противоположной абсцессу.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика отогенного абсцес­

са очень трудна. Необходимо детальное клиническое обследование больного.

С п и н н о м о з г о в а я п у н к ц и я п о к а з а н а, н о анализ спинномоз­

говой жидкости дает мало информации для диагностики абсцесса. Особое

внимание при спинномозговой пункции обращают на повышение внутриче­

репного давления. В спинномозговой жидкости обнаруживается некоторое

повышение количества белка и иногда лейкоцитов.

Жидкость обычно прозрачна, но выделяется частыми каплями, иногда даже

струей. Вследствие этого проводить пункцию детям с подозрением на абсцесс

мозга нужно очень острожно, так как описаны случаи, когда при быстром

истечении жидкости происходило ущемление продолговатого мозга.

Большое количество лейкоцитов, отсутствие прозрачности (мутная спин­

номозговая жидкость) могут свидетельствовать о периодическом опорожне­

нии абсцесса в желудочек мозга. В этих случаях пункция опасна, так как воз­

можны прорыв абсцесса в желудочек и мгновенная смерть.

В последние годы для окончательного уточнения диагноза проводится ком­

п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я, хотя она еще далеко не везде доступна. Этот

метод позволяет точно определить локализацию абсцесса, его размеры, глубину

расположения, перифокальный отек мозговой ткани, перивентрикулярный отек

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

 

Не теряют значения эхография, реография мозга, ангиография, исследова­

ние глазного дна и полей зрения, УЗИ.

Э х о э н ц е ф а л о г р а ф и я основана н а использовании эффекта высоко­

частотных звуковых колебаний, отражающихся от поверхности раздела обра­

зований с разным акустическим сопротивлением. Смещение срединных струк­

тур у больного с абсцессом височной доли достигает 10-13 мм.

Определенную информацию, позволяющую определить расположение абс­

цесса в полушариях по характерному рисунку сосудов, дает к о н т р а с т н а я

а н г и о г р а ф и я, хотя этот метод довольно опасен и у детей используется толь­

Ко по витальным показаниям.

Используют современные р а д и о н у к л и д н ы е м е т о д ы (в зоне гной­

ника происходит интенсивное накопление радионуклидов).

Лечение. При установлении диагноза отогенного абсцесса мозга больному

производится срочная радикальная (общеполостная) операция на ухе с широким

обнажением мозговой оболочки средней черепной ямки.

После этого через обработанную спиртовым раствором йода твердую мозго­

вую оболочку выполняют диагностическую пункцию мозга на глубину 2—3 см,

иногда в различных направлениях.

Найденный абсцесс вскрывают по игле, в его полость вводят резиновый дре­

наж. Если абсцесс найден, состояние больного обычно быстро улучшается. Если

поиск сразу не увенчался успехом, диагностические пункции продолжают.

В некоторых случаях даже если абсцесс не найден, состояние ребенка после

радикальной операции на ухе вследствие некоторой декомпрессии улучшает­

ся, но поиски абсцесса необходимо продолжать.

Контралатеральные абсцессы мозга оперируют в нейрохирургических отде­

лениях, используя иные подходы, хотя элиминацию воспалительного очага в

ухе осуществляют также оториноларингологи.

 

Отогенный сепсис

Отогенный сепсис — постоянное или периодическое поступление в кровь

микроорганизмов или и н ф и ц и р о в а н н ы х эмболов из очага гнойного воспа­

ления в среднем ухе. Различают две ф о р м ы сепсиса: септицемию и септи-

копиемию.

Этиология и патогенез. Сепсис при остром гнойном среднем отите чаще

связан с острым мастоидитом. Воспалительный процесс может распростра­

няться по венам сосцевидного отростка до луковицы яремной вены.

При хроническом гнойном среднем отите кариозный процесс или холесте-

атома сосцевидного отростка разрушает его внутреннюю стенку, в этом месте

между стенкой синуса и костью образуется экстрадуральный абсцесс (при та­

кой локализации он носит название перисинуозного).

В воспалительный процесс через некоторое время вовлекается стенка сиг­

мовидного синуса, сначала возникает перифлебит, а затем и флебит.

Поскольку стенка синуса воспалена, ток крови в нем изменяется и замедля­

ется, сначала образуется пристеночный, а затем и обтурирующий тромб.

Обтурирующий тромб становится источником диссеминации процесса —

отогенного сепсиса. Иногда тромб остается стерильным («красный тромб»), а

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

при присоединении инфекции легко нагнаивается и становится «белым (гной­

Ным) тромбом».

В любом случае диссеминация процесса происходит через правое предсер­

дие в малый круг кровообращения, что проявляется образованием в легких

метастатических гнойников, в дальнейшем эмболия распространяется и на

большой круг кровообращения — в этом случае чаще страдают сосуды мозга,

суставов и почек.

Клиническая характеристика. Течение отогенного сепсиса очень тяжелое.

У ребенка внезапно резко повышается температура, она достигает 39—40 °С,

но держится недолго, иногда несколько часов, затем снижается до 37—37,5 °С,

что сопровождается обильным проливным потом и ознобом. Температура иногда

бывает постоянно высокой, достигая 39—40 °С.

Лицо ребенка приобретает землистый цвет, склеры желтушны, язык сухой,

обложен белым налетом, пульс частый, нитевидный, печень и селезенка уве­

л и ч е н ы, в легких выслушиваются влажные хрипы, при перкуссии иногда

определяются участки притупления.

Имеются и симптомы, связанные с повышением внутричерепного давле­

ния: тошнота, рвота, головная боль.

Местных симптомов, помогающих диагностике, немного. Ребенок обычно

склоняет голову в сторону больного уха. Пальпаторно определяется болезнен­

ность по переднему краю грудиноключично-сосцевидной м ы ш ц ы, там, где

проецируется внутренняя яремная вена, иногда здесь же определяется затвер­

дение (симптом «шнура»).

Диагностика основана в первую очередь на клинических симптомах. Из­

м е н е н и я крови заключаются в появлении нейтрофильного лейкоцитоза и

п о в ы ш е н и и С О Э, обнаружении в периферической крови юных незрелых

клеток.

Установить диагноз помогают результаты посева крови (ее лучше брать во

время повышения температуры, тогда больше шансов обнаружить микроор­

ганизмы в крови).

Данные рентгенографии височных костей подтверждают объем и характер

разрушений височной кости.

Лечение. Довольно часто дети с отогенным сепсисом попадают сначала к

педиатру с симптомами пневмонии, пиелонефрита и т.д. К сожалению, далеко

не всегда в этих случаях врач обращает внимание на состояние ушей.

Отогенный сепсис при остром среднем гнойном отите требует активной

противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. При отсутствии улуч­

шения в ближайшее время производится антромастоидотомия с обнажением

сигмовидного синуса.

Сепсис у больного хроническим гнойным средним отитом служит прямым

показанием к немедленной радикальной операции. Она заключается в удале­

нии всего патологического содержимого и обнажении стенки сигмовидного

синуса. Пульсация синуса при осмотру больного гнойным средним отитом,

так же как и при остром отите, позволяет предположить, что кровоток в сину­

се сохранен, хотя и ухудшен, например при небольшом пристеночном тромбе.

Если пульсации нет, производят пункцию стенки синуса, а при отсутствии

венозной крови синус вскрывают и удаляют тромб.

 

 

Болезни уха

 

 

О-

 

 

 

В настоящее время распространение тромба по яремной вене вниз встреча­

ется редко в связи с применением антибиотиков, раньше часто приходилось

извлекать тромб и удалять его вместе с участком вены.

 

Абсцесс мозжечка

Этиология. У детей встречаются л и ш ь синусогенные абсцессы мозжечка и

то довольно редко.

Клиническая характеристика. Общие и общемозговые симптомы такие же,

как и при мозговом абсцессе, хотя имеются и некоторые отличия.

Так, наиболее часто головная боль локализуется в затылочной или лобной

области, обычно боль появляется во второй половине дня или ночью. Почти

всегда головная боль сопровождается рвотой, в некоторых случаях неукроти­

мой. Головокружение несистемное, не зависит от положения головы.

Частые симптомы — ригидность затылочных мышц и вынужденное поло­

жение головы.

Очаговые симптомы довольно выражены и связаны с нарушением коорди­

нации. Однако у детей не всегда удается провести соответствующие пробы.

Бывают также признаки абсцесса полушария мозжечка; появление верти­

кального нистагма, нарушение фланговой походки, а также появление адиадо-

хокинеза, т.е. отставания пронации руки от ее супинации на больной стороне

Диагностика и дифференциальная диагностика очень трудны, следует обра­

тить внимание на то, что абсцесс мозжечка формируется чаще на фоне синус-

тромбоза, т.е. некоторых симптомов отогенного сепсиса.

Появление у такого ребенка вестибулярных симптомов должно насторожить

врача в отношении возможного вовлечения в процесс полушария мозжечка.

Абсцесс мозжечка трудно дифференцировать с периферическим поражени­

ем вестибулярного аппарата — лабиринтитом, поскольку его симптомы очень

похожи на признаки нарушений центрального происхождения, при которых

нет адиадохокинеза, нарушений походки, а нистагм горизонтальный.

Лечение. Тактика лечения такая же, как и при других внутричерепных ос­

ложнениях, — срочное хирургическое вмешательство в сочетании с антибак­

териальной и дезинтоксикационной терапией.

 

 

Отогенный менингит

Отогенный менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки, возникающее

в связи с распространением на нее воспалительного процесса со стороны уха.

Этиология. Заболевание чаще развивается при остром среднем отите, осо­

бенно у детей грудного возраста. Это связано с двумя особенностями: значи­

тельно развитой сосудистой связью между спонгиозной костью сосцевидного

отростка и мозговыми оболочками и выраженными костными дегисценциями

в крыше барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка.

Клиническая характеристика. Первыми предвестниками бывают симптомы

менингизма: сильная головная боль, высокая температура тела, тошнота, рво­

та, учащение пульса. В этот ранний период выраженных симптомов менинги­

та еще нет и при спинномозговой пункции жидкость прозрачна, хотя давле­

ние уже может быть повышено.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Симптомы менингита появляются постепенно, в сочетании с признаками

энцефалита (менингоэнцефалита). Ребенок становится вялым, апатичным,

обычно лежит на боку, с подтянутыми ногами и запрокинутой головой (поза

«легавой собаки», «капельмейстера»), пульс слабый, но резко учащенный, иногда

провалы в сознании, у грудных детей напряжение родничков, тошнота, пери­

одическая рвота, светобоязнь, нарушение чувствительности, парестезии. Вы­

ражены менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского.

При хроническом гнойном среднем отите менингиту обычно предшествует

экстра- и субдуральный абсцессы, хотя это и не является правилом, особенно

при обострениях.

В отдельных случаях осложнения развиваются очень быстро, иногда в тече­

ние нескольких часов. Это так называемые молниеносные формы заболевания.

Диагностика. При исследовании глазного дна определяют нечеткие грани­

цы диска зрительного нерва. При спинномозговой пункции жидкость сначала

светлая, вытекает под большим давлением, но вскоре становится мутной, гно­

евидной, резко выражен плеоцитоз.

Лечение. На этапе развития менингизма на фоне острого гнойного среднего

отита лечение должно быть очень активным, хотя и консервативным. Произ­

водят парацентез, применяют антибиотики широкого спектра действия в боль­

ших дозах, дегидратационную терапию и т.д.

В случае отсутствия эффекта в течение нескольких дней при остром отите про­

изводят расширенную антромастротомию с обнажением средней черепной ямки.

Даже при бурно протекающем остром среднем отите во время операции

часто не обнаруживают выраженных деструктивных изменений: кость пол­

нокровна, местами грануляционная ткань, свободного гноя нет.

При хроническом гнойном среднем отите в сочетании с подтвержденным

менингитом тактика однозначная — срочная расширенная радикальная опе­

рация в сочетании с активной противовоспалительной терапией.

Сложности в тактике возникают в менее очевидных случаях. Во-первых,

иногда менингит не гнойный, а серозный. В этих случаях он может быть ту­

беркулезного происхождения. Если даже такая этиология исключается и име­

ются основания считать его отогенным, при серозном менингите следует на­

ч и н а т ь с а к т и в н о й к о н с е р в а т и в н о й т е р а п и и и о п е р и р о в а т ь только при

ухудшении состояния или переходе серозного менингита в гнойный.

Активная противовоспалительная терапия при отогенном серозном менин­

гите в 80—90% случаев позволяет избежать тяжелой, особенно у ребенка в

таком состоянии, операции.

Правильное представление об отогенных внутричерепных осложнениях ис­

ключительно важно для педиатра.

Во-первых, первоначальные симптомы обусловлены нарушениями функций

жизненно важных органов и систем и трактуются как самостоятельные (брон­

хопневмония, абсцессы легких, психические расстройства) заболевания. При

появлении таких симптомов родители обращаются прежде всего к педиатрам,

которые часто не имеют так называемой отиатрической настороженности.

Во-вторых, несвоевременная диагностика в данном случае связана со смер­

тельным риском, так как отогенные внутричерепные осложнения без лечения

практически всегда заканчиваются летально.

 

Болезни уха

 

О

 

 

В-третьих, педиатр должен четко представлять тактику лечения этих боль­

ных, понимать значение своевременного хирургического вмешательства, не

поддаваться на уговоры родителей и немедленно госпитализировать больного

в специализированное отделение.

Отогенные внутричерепные осложнения часто возникают как бы внезапно, на

фоне кажущегося здоровья, ведь течение хронического среднего отита может быть

многолетним, не сопровождаться болью («боль — сторожевой пес организма»), к

нему привыкают и обычно считают, что это не болезнь, а лишь неудобство.

Современные лечебные возможности при своевременной диагностике по­

зволяют в большинстве случаев спасти жизнь ребенка при внутричерепных

отогенных осложнениях.

 

 

НЕГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

 

Классификация. Адгезивный средний отит. Поскольку адгезивный средний

отит является следствием воспалительного процесса, мы привели описание

этой болезни в разделе 2.9.5.

Пороки развития уха. Врожденные пороки развития уха у детей описаны в

разделе 2.4.

Отосклероз.

Тимпаносклероз.

Болезнь Меньера.

Профессиональные болезни.

Невринома преддверно-улиткового нерва.

Нейросенсорная тугоухость.

Приведенные заболевания у детей либо не встречаются вообще, либо пред­

ставлены единичными случаями. Мы дадим о них лишь общее представление.

 

 

ОТОСКЛЕРОЗ

 

Отосклероз — наследственное заболевание, обусловленное образованием

спонгиозной кости (очага) вокруг основания стремени, которое теряет под­

вижность. В результате нарушается проведение звука и, несмотря на хорошую

в большинстве случаев звуковоспринимающую функцию, наступает тугоухость.

Распространенность. Заболевают чаще женщины в возрасте от 20 до 35 лет,

описаны случаи отосклероза в возрасте 12—14 лет.

Клиническая характеристика. Понижение слуха, в ряде случаев тягостный

шум в ухе. Каждая беременность резко ухудшает течение отосклероза; процесс

чаще двусторонний.

Своеобразный симптом: больные лучше слышат в шумной обстановке

(paracusis Willisii, симптом Виллизия, паракузис).

Диагностика. Диагноз устанавливается обычно довольно легко, несмотря на

скудные отоскопические данные.

Опыт Желле положительный. На аудиограмме типичная картина. При хо­

рошей костной проводимости значительно повышаются пороги воздушной

- -

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

проводимости, в основном это касается низких тонов наблюдается выражен­

ный костно-воздушный разрыв.

Лечение. Консервативное лечение практически неэффективно. Хирургическое

лечение дает прекрасные результаты. Оно заключается в удалении стремени и его

замене протезом (стапедопластика). Эффективность операции достигает 90—95%.

За успешную разработку хирургического лечения отосклероза группа отече­

ственных оториноларингологов в 60-х годах была удостоена Ленинской пре­

мии (Н.А. Преображенский, А.И. Коломийченко, В.Ф. Никитина, К.Л. Хи-

лов, С.Н. Хечинашвили).

 

 

ТИМПАНОСКЛЕРОЗ

 

Тимпаносклероз — довольно редкое заболевание среднего уха, которое за­

ключается в образовании своеобразных бляшек, затрудняющих проведение звука

так же, как при адгезивном среднем отите. В отличие от последнего воспали­

тельных заболеваний уха в анамнезе нет.

Клиническая характеристика. Отоскопическая картина своеобразная, иног­

да в толще барабанной перепонки имеются вкрапления, напоминающие изве­

стковые. Аудиограмма такая же, как и при отосклерозе.

Диагностика. Диагноз ставят на основании данных отоскопии, аудиометрии.

Лечение хирургическое.

 

 

БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА

 

Болезнь Меньера заключается в периодически наступающем отеке лабирин­

та. Чаще встречается у мужчин.

Клиническая характеристика. Своеобразные приступы головокружения, тош­

ноты, рвоты, острой тугоухости, нистагма. В тяжелых случаях такие вестибу­

лярные атаки повторяются по нескольку раз в день. В периоды ремиссии ни­

каких нарушений нет, но со временем наступает стойкая односторонняя

тугоухость.

Лечение. Достаточно эффективных способов лечения нет.

Применяются седативные, гормональные препараты, средства, нормализую­

щие кислотно-основное состояние, проводится дегидратационная терапия и т.д.

Некоторый эффект дает хирургическое лечение: разрушение барабанного

сплетения, расположенного на внутренней стенке барабанной полости (тим-

паноплексусотомия), вплоть до экстирпации лабиринта и разрушение эндо-

лимфатического мешка в самых тяжелых случаях.