Ром находится кортиев орган (между

покровной и основной перепонками);

5 и 16 - слуховые клетки с ресничка­

ми; б - опорные клетки; 7- спираль­

ная связка; 8 и 14 - костная ткань

улитки; 9- опорная клетка; 10 и 15-

особые опорные клетки (так называ­

емые кортиевы клетки-столбы); 11 -

барабанная лестница; 12- основная

перепонка; 13- нервные клетки спи­

Рального улиткового узла.

 

В результате образуются 3 пространства.

Среднее пространство — замкнутая трубка, представляющая перепончатый

канал — улитковый ход (ductus cochlearis), повторяет форму и направление ла­

биринта улитки и выполнена эндолимфой.

Верхнее пространство — лестница преддверия (scala vestibuli), начинается из

преддверия лабиринта и заканчивается в области верхушки улитки, где пере­

ходит через отверстие улитки (helikotrema).

Нижнее пространство — барабанная лестница (scala tympani), которая, начина­

ясь от верхушки, заканчивается окном улитки (fenestra cochleae), затянутым плот­

ной мембраной — вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria).

Перепончатая улитка, образующая улитковый ход, имеет на всем протяже­

нии 3 стенки: спиральную мембрану, преддверную мембрану и наружную ко­

стную стенку, выстланную сосудистой полоской.

Длина спиральной мембраны около 30 мм. Она состоит из 3 слоев. Самый

важный, средний, включает около 20 ООО эластических волокон, напоминаю­

щих струны, короткие и тонкие у основания улитки, широкие и толстые у ее

верхушки.

На спиральной мембране расположен чрезвычайно сложно устроенный ре-

цепторный аппарат, называемый спиральным (слуховым), или кортиевым, ор­

ганом (рис. 2.11). Он имеет поддерживающий слой (опорные клетки) и чув­

ствительный слой (волосковые клетки).

Волосковые клетки представляют собой рецепторные клетки, имеющие бо­

каловидную или цилиндрическую форму, заканчивающиеся 20—25 слуховыми

волосками. Эти клетки делятся на внутренние (около 3500) и наружные (око­

ло 18 000).

 

Болезни уха

 

«·

 

 

 

Рис. 2.11. Поперечный разрез через завиток костной улитки.

1 - улитковый проток; 2 - вестибулярная лестница; 3 - барабанная лестница; 4 - сосудис­

тая полоска; 5 - рейсснерова мембрана; б - основная мембрана; 7- спиральный (кортиев)

Орган.

 

Важной частью спирального органа является покровная мембрана (membrana

tectoria), которая начинается на уровне спиральной костной пластинки и идет

параллельно волосковым клеткам, как бы нависая над ними.

К чувствительным клеткам спирального органа подходят нервные оконча­

ния слуховой части преддверно-улиткового нерва (VIII пара черепных нервов),

представляющие периферические отростки биполярных клеток. В спиральном

органе происходит трансформация механической звуковой энергии в энергию не­

Рвного возбуждения.

В дальнейшем отростки нерва проходят во внутренний слуховой проход вме­

сте с его преддверной частью и лицевым нервом. В связи с этим опухоль пред­

дверно-улиткового нерва (невринома), разрастаясь, вызывает паралич лицевого нерва.

Далее проводящие пути слухового анализатора проходят через продолго­

ватый мозг, где имеются 2 ядра (вентральное и дорсальное) и заканчивается

/ нейрон.

Волокна от дорсального ядра полностью переходят на противоположную

сторону, а от вентрального лишь частично. Этот перекрест носит название

трапециевидного тела. Благодаря такому частичному перекресту слуховых во­

локон внутри ствола патологические процессы в этой области и выше, на

уровне II—IV нейронов (прежде всего опухоли), не вызывают полной односто­

ронней глухоты, а приводят лишь к частичному снижению слуха на оба уха.

Преддверие и полукружные каналы. Относятся к вестибулярной части лаби­

ринта. Так же, как и в улитке, в них находится перепончатая часть, заполнен­

ная эндолимфой.

П е р в ы й о т д е л — полукружные каналы расположены приблизительно в

3 плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Так, например,

горизонтальный канал образует с горизонтальной плоскостью угол 30°. Это

положение имеет практическое значение при его исследовании.

 

 

о

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 2

 

Все полукружные каналы открываются в преддверие лабиринта 5 отверсти­

ями; 3 из них имеют расширение — ампулу. В ампулярных отделах полукруж­

ных каналов располагаются окончания вестибулярного нерва, образующих

купулу (кисточку, заслонку), как бы плавающую в эндолимфе (рис. 2.12).

Второй

отдел

вестибулярной части лабиринта — отолитовый аппа­

рат находится в мешочках преддверия: сферическом («гсси/мя) и эллиптичес­

ком {ШпсиШя). П р и микроскопическом исследовании на их стенках видны

беловатые возвышения, которые представляют собой кристаллы (отолиты) с

вплетенными в их поверхность нейроэпителиальными клетками.

Система перилимфатических пространств всего лабиринта связана между

собой и через водопровод улитки имеет сообщение с субарахноидальным про­

странством черепа. Эндолимфа перепончатого лабиринта является системой

замкнутой, водопровод преддверия заканчивается на задней поверхности пира­

миды слепым эндолимфатическим мешком.

 

б

Рис. 2.12. Гистологическое строение ампулярного и отолитового аппаратов,

а - купула полукружного канала; б - отолитовый аппарат.

 

Болезни уха

 

·

 

 

Оба водопровода (улитки и преддверия) у новорожденных и грудных детей

относительно короче, шире и менее развиты, чем в более старшем возрасте.

Внутреннее ухо снабжается артериальной кровью из артерии лабиринта

(a. labyrinthi), отходящей от a.basilaris и вступающей во внутренний слухо­

вой проход. Венозная кровь из внутреннего уха оттекает в s. sigmoideus и s. pet-

Rosus inferies.

Преддверно-улитковый нерв (п. vestibulocochlearis) входит во внутренний слу­

ховой проход вместе с п. facialis и п. intermedius и распадается здесь на 3 ветви;

верхняя и средняя образуют преддверную часть (pars vestibularis), нижняя —

улитковую часть (pars cochlearis).

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ УХА

И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

 

СЛУХОВОЙ АНАЛИЗАТОР

 

Адекватный раздражитель — звук.

Слуховой анализатор имеет 3 отдела:

периферический — орган слуха, проводниковый — нервные пути, корковый,

расположенный в височной доле головного мозга.

Рецепторные клетки, воспринимающие звук, расположены глубоко в чере­

пе, в самой плотной части человеческого скелета — пирамиде височной кости.

Такое их положение легче объяснить с учетом филогенеза уха.

У некоторых насекомых и рыб слуховые нервные клетки находятся на по­

верхности тела («слуховая линия» вдоль хребта) и, естественно, легко подвер­

гаются воздействию неблагоприятных экзогенных (механических, химичес­

ких, температурных) факторов.

В процессе филогенетического развития животного мира нежные, легко

ранимые слуховые рецепторные клетки постепенно погружались в глубь чере­

па, одновременно развивался аппарат, с помощью которого звук может дости­

гать звуковоспринимающих клеток без искажений и потерь, т.е. аппарат про­

ведения звуков.

У птиц уже сформированы некоторые элементы среднего уха: небольшая

полость, напоминающая барабанную у человека, и единственная слуховая ко­

сточка, называемая колумеллой.

К моменту рождения ребенка звукопроводящий аппарат, несмотря на то,

что отличается от такового у взрослых по размерам и расположению некото­

рых деталей, уже полностью выполняет функцию проведения звука.

В состав звукопроводящего аппарата входят ушная раковина, наружный слу­

ховой проход, барабанная перепонка, барабанная полость со слуховыми кос­

точками и мышцами, слуховая труба, окна лабиринта и жидкость вестибуляр­

ной и барабанной лестниц улитки. Каждая часть имеет свое функциональное

назначение, поэтому существует определенная зависимость между характером

потери слуха и поражением каждого отдела. Остановимся более подробно на

функциональном значении каждого отдела звукопроводящего аппарата.

 

 

·

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 2

 

Ушная раковина не оказывает заметного влияния на остроту слуха. Ее роль в

прошлом была преувеличена, поэтому тугоухим людям рекомендовали слухо­

вые рожки и трубы.

В некоторой степени ушная раковина играет роль коллектора звуков, по­

этому глуховатые люди часто приставляют ладонь к уху, улавливая большее

количество звуковых волн.

Подвижность ушных раковин у человека не выражена, лишь некоторые люди

могут шевелить ими. У животных, особенно со слабым зрением, ушные рако­

вины могут поворачиваться к источнику звука, определяя источник опасности

(отсюда выражение «ушки на макушке»).

В некоторых случаях ушные раковины действительно способствуют определе­

нию источника звука за счет рельефа, причем преимущественно высоких звуков.

Все же даже при врожденном полном отсутствии ушной раковины (анотия)

слух ухудшается всего лишь на 5—10 дБ. Примерно то же наблюдается в случаях

отсутствия или деформации ушных раковин в связи с травмой.

Не отмечено какого-либо повышения остроты слуха у лопоухих детей, у

которых площадь ушной раковины увеличена.

Наружный слуховой проход выполняет практически только проводящую

(трансмиссионную) функцию для звука.

Его длина и ширина не влияют на усиление или ослабление звука. Например,

при постепенном скоплении серы, если остается хотя бы небольшой просвет, слух

не ухудшается. Однако при полной обтурации наружного слухового прохода сразу

же наступает тугоухость. Чаще всего это связано с купанием или мытьем головы,

когда пробка набухает и ребенок начинает жаловаться на то, что ухо «заложило».

Среднее ухо. Звуковая волна достигает среднего уха, пройдя наружный слу­

ховой проход, и приводит в движение барабанную перепонку и слуховые кос­

точки: молоточек, наковальню и стремя, которое как бы вставлено в окно

преддверия внутреннего уха (лабиринта).

Барабанная перепонка. Площадь барабанной перепонки равна 65 мм, а окна

преддверия (с основанием стремени) — лишь 3,3 мм (соотношение примерно

20:1). Н и ж н и й отдел барабанной перепонки расположен напротив окна улит­

ки и как бы защищает его, экранирует от звуковой волны. В результате соче­

тания этих факторов: разницы площади барабанной перепонки и основания

стремени, а также экранирующего эффекта ее нижних отделов — происходит

усиление звука приблизительно на 30 д Б.

Система колеблющихся слуховых косточек обеспечивает в основном пере­

дачу (трансмиссию) звука, усиливая его в норме очень незначительно.

Нарушение описанного механизма (например, отсутствие барабанной пе­

репонки или разрыв в цепи слуховых косточек) приведет к потере слуха из-за

нарушения звукопроведения примерно на 30 дБ.

Локализация и размеры перфорации также определяют степень потери слу­

ха. Более всего он понижается при расположении перфорации в нижних отде­

лах напротив окна улитки вследствие нарушения эффекта экранирования, а

также при разрыве цепи слуховых косточек или их неподвижности.

В среднем ухе имеются две мышцы: напрягающая барабанную перепонку

(т. tensor tympani) и стременная (т. stapedius). Непосредственно они не прово­

дят звуковые волны, но выполняют две функции, регулирующие этот процесс.

 

 

Болезни уха

 

 

·>

 

 

 

Они приспосабливают звукопроводящий аппарат к оптимальной передаче

звука и выполняют защитную функцию при сильных звуковых раздражениях

с низкой и средней частотой звука, уменьшая подвижность слуховых косточек

и защищая внутреннее ухо.

Слуховая труба имеет важное значение для проведения звука в среднем ухе.

Слуховая труба выполняет вентиляционную функцию, а также служит для

поддержания в барабанной полости давления, одинакового с внешним. Вен­

тиляционная функция связана с актом глотания: при сокращении мышц, под­

нимающих мягкое небо, труба открывается и воздух попадает в барабанную

полость. Такая вентиляция происходит постоянно при чиханье, сморкании,

произношении гласных и т.д.

Изменение вентиляционной функции приводит к снижению остроты слу­

ха, ухудшению восприятия звуков низкой частоты, сначала в результате нару­

шения колебаний барабанной перепонки, а затем и образования жидкости

(транссудата) вследствие пропотевания из капилляров в барабанную полость.

В дальнейшем, если давление не нормализуется или транссудат длительно на­

ходится в барабанной полости, развиваются изменения барабанной перепонки, иногда

в форме ее втяжения или выпячивания вплоть до разрыва, появляется серозно-

кровянистая жидкость в барабанной полости и в клетках сосцевидного отростка.

Слуховая труба имеет ряд защитных механизмов, препятствующих попада­

нию инфекции из носоглотки в барабанную полость. Слизистая оболочка тру­

бы покрыта мерцательным эпителием, реснички которого движутся по на­

правлению к н о с о г л о т к е, о т к р ы т и е трубы п р о и с х о д и т о д н о в р е м е н н о с

сокращением м ы и щ ы, поднимающей мягкое небо, в результате носоглотка в

этот момент отграничивается от ротоглотки. В слизистой оболочке трубы есть

железы, выделяющие большое количество секрета, который способствует эва­

куации микроорганизмов. П р и нарушении этих механизмов слуховая труба

становится основным путем проникновения и н ф е к ц и и в барабанную полость,

особенно у детей, у которых она более короткая и широкая.

Сосцевидный отросток окончательно формируется к 3—5-му году жизни ребен­

ка. Его участие в проведении звука через среднее ухо считают минимальным.

Внутреннее ухо. Звуковая волна, усиленная примерно на 30 дБ с помощью

системы барабанная перепонка — слуховые косточки, достигает окна преддве­

рия, и ее колебания передаются на перилимфу лестницы преддверия улитки.

Это объясняет, для чего нужен механизм усиления: при переходе звуковой

волны из воздушной среды в жидкую значительная часть звуковой энергии

теряется. Так, человек, погруженный с головой в воду, вряд ли услышит крик

с берега, поскольку звук резко ослабевает.

Дальнейший путь звуковой волны проходит уже по перилимфе лестницы

преддверия улитки (scala vestibuli) до ее верхушки. Здесь через отверстие улит­

ки (helicotrema) колебания распространяются на перилимфу барабанной лест­

ницы (scala tympani), слепо заканчивающейся окном улитки, затянутым плот­

ной мембраной — вторичной барабанной перепонкой (т. tympani secundaria).

В результате вся энергия звука оказывается сосредоточенной в простран­

стве, ограниченном стенкой костной улитки, костным спиральным гребнем и

базилярной пластинкой (единственное податливое место). Движения базиляр-

ной пластинки вместе с расположенным на ней спиральным (кортиевым) ор-

 

2-3012

 

 

·

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 2

 

ганом приводят к непосредственному контакту рецепторных волосковых кле­

ток с покровной мембраной. Это становится окончанием проведения звука и

началом звуковосприятия — сложного физико-химического процесса, сопро­

вождаемого возникновением слуховых электрических биопотенциалов.

Важное и необходимое условие звукопроведения — движение перилимфы

между лабиринтными окнами. П р и его отсутствии даже при сохраненном ме­

ханизме передачи звуковой энергии через среднее ухо острота слуха будет сни­

жена. Это происходит при отосклерозе, заболевании, при котором развивает­

ся неподвижность стремени.

Вся эта сложная система проведения звуковой волны с участием ушной

раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, слуховых

косточек, перилимфы вестибулярной и барабанной лестницы условно назы­

вается в о з д у ш н ы м

путем

проведения

звука

(рис. 2.13).

С этим термином в дальнейшем придется встречаться довольно часто.

Кроме воздушного пути проведения или подведения звука к рецепторным

клеткам, существует к о с т н ы й п у т ь п р о в е д е н и я з в у к а (рис. 2.14).

Звуковые волны не только попадают в наружный слуховой проход, но и

приводят в колебание кости черепа.

В результате различной подвижности лабиринтных окон (окно преддверия

закрыто костной пластинкой стремени, а окно улитки — хотя и плотной, но

мембраной) также происходит незначительное движение перилимфы от окна

преддверия к окну улитки, зависящее от компрессии и инерции слуховых ко­

сточек, в основном стремени.

П р и костном проведении звука лишь высокие звуки с малой амплитудой

колебаний достигают рецепторных клеток.

Существует два пути, или варианта, звукопередачи: в о з д у ш н а я п р о ­

в о д и м о с т ь и к о с т н а я п р о в о д и м о с т ь. С этими понятиями при­

дется постоянно встречаться при описании методов исследования слуха и оп­

ределении характера тугоухости.

 

Рис. 2.13. Воздушное проведение звука (схема).