Обшие сведения об оториноларингологии

 

папилломатоза, врожденных пороков развития уха, рубцовых стенозов, детс­

кой тугоухости и др.

Выражением внимания к проблеме детской гортани и трахеи стала организа­

ция лаборатории восстановительной хирургии на базе больницы Св. Владимира

в Москве (Д.Г. Чирешкин). В течение короткого времени это учреждение пре­

вратилось в центр, где детям оказывается всесторонняя специализированная

помощь. Опыт работы ее сотрудников отражен в монографиях «Микроларин­

госкопия и эндоларингеальная хирургия» (1980), «Лазерная эндоскопическая

хирургия верхних дыхательных путей» (1990), «Хроническая обструкция гортан­

ной части глотки, гортани и трахеи у детей» (1994) и др.

Значительный вклад в науку и подготовку кадров по детской оториноларин­

гологии внесла образованная в 1970 г. кафедра детской оториноларингологии

Академии последипломного образования (бывший ЦОЛИУВ), возглавляемая

Б.В. Шеврыгиным. Сотрудники кафедры подготовили унифицированную про­

грамму последипломного образования, Б.В. Шеврыгин написал руководство по

детской оториноларингологии (1985), несколько крупных монографий: «Кли­

нические аспекты работы детского оториноларинголога в поликлинике» (1988),

«Детская амбулаторная оториноларингология» (1991), и др. Он стал основопо­

ложником нового направления — внутриносовой микрохирургии.

Большую роль в развитии детской оториноларингологии в России сыграли

московские оториноларингологи А.И. Фельдман, С И. Вульфсон, Ю.Б. Пре­

ображенский, Н.П. Константинова, В.Г. Зенгер, В.П. Гамов, М.А. Шустер,

Л.В. Нейман, Л.Г. Ярославский, А.Г. Шантуров, К.З. Борисова, В.Х. Гербер

(Сибирь), И.М. Круглый (Татарстан), Э.Л. Скопина (Саратов), Г.А. Гаджи-

мирзаев (Северный Кавказ).

Нельзя не отметить значительный вклад, который внесли за многие годы

в развитие детской оториноларингологии в бывших союзных республиках

С.Г. Сурукчи, С М. Компанеец, Е.А. Евдощенко, А.А. Л а й к о, Г.Э. Тимен,

И.В. Курилин, Ю.В. М и т и н (Украина), А.Н. Дадамухамедов, С А. Хасанов

(Узбекистан), И. И. Абабий (Молдавия), Ю.Б. Исхаки, Л. И. Кальштейн (Тад­

жикистан).

 

Ш

 

 

БОЛЕЗНИ УХА

 

ЭМБРИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ

КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ УХА

У ДЕТЕЙ

 

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

 

В ранней стадии внутриутробного развития в шей­

ном отделе плода образуются щели, н а п о м и н а ю щ и е

жаберные дуги у рыб (с этим и связано их название).

Из этих дуг формируются структуры уха.

Наружное и среднее ухо. Их структуры образуются из

разных жаберных дуг.

Производными первой жаберной дуги являются сле­

дующие структуры.

Наружный слуховой проход (porus acusticus externus)

представляет собой в начале формирования слепой ме­

шок мезодермальной ткани. Затем эта ткань истончает­

ся в дистальном отделе и образует фиброзный слой ба­

рабанной перепонки {membrana tympani). Снаружи этот

слой покрывается эктодермальным, а изнутри — эндо-

дермальным эпителием, и к моменту рождения натяну­

тая часть (pars tensa) барабанной перепонки состоит уже

из трех слоев. К концу внутриутробного периода обра­

зуется и расслабленная часть барабанной перепонки {pars

flaccida). Ее размеры становятся такими же, как у взрос­

лого, но она располагается почти горизонтально.

Слуховая труба {tuba auditiva), барабанная полость

{cavum tympani) и свод носоглотки (этот отдел является

и началом пищеварительного тракта) также образуются

из полости кармана первой жаберной дуги.

Одновременно происходит формирование двух слу­

ховых косточек: молоточка {malleus), наковальни {inkus)

и мышцы, напрягающей барабанную перепонку {т. tensor

tympani), иннервируемую тройничным нервом.

Г)

 

 

Болезни уха

 

 

··

 

 

 

Производными второй жаберной дуги являются третья слуховая косточка —

стремя {stapes) и стременная мышца (т. stapedius), иннервируемая лицевым

нервом (п. facialis).

Стременная мышца закладывается раньше мышцы, напрягающей барабан­

ную перепонку. Окончательное формирование поперечнополосатых мышеч­

ных волокон и связочного аппарата происходит уже к 4-му месяцу гестацион-

ного периода.

Далее в процессе роста туботимпанального пространства формируется сли­

зистая оболочка, выстилающая изнутри барабанную полость. К концу геста-

ционного периода происходит, таким образом, бурный рост всех элементов

наружного и среднего уха, в результате чего к моменту рождения барабанная

полость, слуховые косточки и их мышцы, а также слуховые трубы полностью

сформированы, хотя их размеры и расположение будут несколько изменяться.

Внутреннее ухо начинает формироваться с 4—5-й недели внутриутробного

развития, состоит из двух отделов: слухового — улитки (cochlea) и вестибуляр­

ного, куда входят преддверие (yestibulum) и полукружные каналы (canales

Semicirculares).

Слуховой отдел. В процессе формирования структур улитки сначала образу­

ется основная мембрана (membrana basilaris), затем на ней появляются два эпи­

телиальных валика, образующие опорные и волосковые клетки. Из поверхнос­

тного слоя валиков образуется также и покровная мембрана (membrana tectoria).

Развитие улитки у эмбриона человека происходит постепенно от ее основа­

ния к вершине, к 5 мес гестационного периода уже полностью развиты волос­

ковые клетки основного базального завитка, затем среднего и верхушечного.

Так же происходит формирование перилимфатических пространств (лест­

ниц) улитки, причем сначала образуется барабанная лестница (scala tympani),

а несколько позднее — лестница преддверия (scala vestibuli). Параллельно раз­

виваются улитковый проток (ductus cochlearis) и водопровод улитки (aqueductus

cochlea). В целом к 5-му месяцу внутриутробного развития все эндо- и пери-

лимфатические пространства оформлены, хотя еще заполнены мезенхимой.

Вестибулярный отдел филогенетически более древнее образование, чем орган слуха.

Полукружные каналы можно обнаружить уже у эмбриона длиной всего 10 мм;

у зародыша перепончатый лабиринт почти полностью сформирован.

В пренатальном периоде наиболее интенсивно развивается периферичес­

кий отдел вестибулярного анализатора.

Различные отделы вестибулярного аппарата развиваются не одновременно.

Так, если рост латерального (горизонтального) и заднего (фронтального) полу­

кружных каналов заканчивается к 7 мес гестационного периода, то переднего

(сагиттального) канала — только к моменту рождения. Указанная особенность

связана с тем, что передний канал наиболее важен для перехода тела ребенка

в вертикальное положение.

Преддверие увеличивается в течение первых 5 мес гестации, а затем почти

не изменяется до самого рождения.

Клеточные элементы вестибулярного узла формируются раньше кохлеарно-

го. Во всех периодах гестации размеры вестибулярной части значительно пре­

восходят размеры кохлеарной. Движения плода вызывают раздражение вести­

булярного нерва и его раннюю миелинизацию, поэтому вестибулярный аппарат

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

начинает функционировать одним из первых среди рецепторных структур. Рост

и дифференциация вестибулярного нерва, как и других проводниковых и цен­

тральных элементов вестибулярного аппарата, происходят вплоть до полового

созревания.

 

 

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ УХА У РЕБЕНКА

 

Наружное ухо

Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры

выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются л и ш ь к концу

4-го года жизни.

К моменту рождения она как бы круглая: высота и ширина почти одинако­

вы, увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-м году жизни.

К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью.

Эти особенности следует учитывать при определении показаний к космети­

ческим операциям у детей.

Строение ушной раковины (рис. 2.1):

— козелок (tragus);

— завиток (helix);

— противозавиток (anthelix);

— противокозелок (antitragus)

— полость раковины (cavum couchae).

Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей слабо развит:

он короткий, узкий, внутренняя костная часть представлена л и ш ь барабан­

ным кольцом (annulus tympanicus), имеет вид щели, выполненной первородной

смазкой (vernix caseosa), состоящей из жира с небольшой примесью кожного

эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию.

 

 

Рис. 2.1. Строение ушной раковины.

 

Болезни уха

 

-0-

 

 

Наружный слуховой проход имеет 4 стенки. Передняя стенка образуется из

барабанного кольца, нижняя — производное барабанного кольца.

Через щели в нижней стенке наружного слухового прохода (санториниевы)

в него могут прорываться гнойники парафарингеального пространства.

У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя

стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, лежащему почти

горизонтально и находящемуся в непосредственном соседстве с нисходящей

частью лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза.

Верхняя стенка возникает из чешуи барабанной кости.

Задняя стенка образуется частично из барабанного кольца и отчасти из че­

шуи височной кости.

Наружный слуховой проход ребенка до 1 года почти лишен костного отде­

ла, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной

полости.

Строение наружного слухового прохода 3—4-летнего ребенка приближается

к его строению у взрослого.

Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепон­

ки. Так, при прямом и широком слуховом проходе у ребенка наблюдались

случаи повреждения барабанной перепонки карандашом или авторучкой.

У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к

наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью сте­

нок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой

области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случа­

ев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход.

У детей старшего возраста наружный слуховой проход имеет длину 2,5 см, /3

составляет перепончато-хрящевой отдел, его просвет становится овальным.

Наиболее узкое место наружного слухового прохода, так называемый пере­

шеек (isthmus), расположен в костной части; если при неумелом удалении ино­

родного тела оно проталкивается за перешеек, дальнейшие манипуляции ста­

новятся весьма затруднительными и иногда требуется даже хирургическое

вмешательство. В связи с тем что хрящевой и костный отделы наружного слу­

хового прохода составляют некоторый угол, для его выпрямления при отоско­

пии у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а

у старших детей — кзади и кверху.

В наружном слуховом проходе имеются сальные и церуминальные железы,

вырабатывающие ушную серу (glandulae ceruminosae), избыточная продукция

серы приводит к образованию серных пробок, ухудшающих слух. Умеренное

количество ушной серы необходимо, так как она играет некоторую защитную

роль, препятствуя попаданию пыли, мелких насекомых и т.д.

Иннервация стенок наружного слухового прохода осуществляется веточка­

ми тройничного и блуждающего нервов. У некоторых больных появляется реф­

лекторный кашель при введении воронки или при манипуляциях в слуховом

проходе. Воспаление веточки тройничного нерва при вирусных инфекциях

{Herpes zoster) приводит к появлению в этой области своеобразных высыпа­

ний, сопровождающихся сильной болью, а иногда и парезом лицевого нерва.

Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой (membrana

tympani).

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Среднее ухо

Состоит из трех отделов:

— барабанной полости с перепонкой;

— слуховой (евстахиевой) трубы;

— сосцевидного отростка височной кости.

Барабанная перепонка (membrana tympani) ребенка по величине практически

не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности.

Форма барабанной перепонки не овальная, а круглая.

Барабанная перепонка обозревается при отоскопии у новорожденных очень

плохо, поскольку расположена почти горизонтально, образуя с нижней стен­

кой слухового прохода острый угол 10—20° (рис. 2.2). При дальнейшем разви­

тии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается

и к 3 мес уже зияет.

У детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонталь­

ной линией угол 40—45°.

Барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрос­

лых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой обо­

лочки среднего уха.

В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабан­

ной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, не­

смотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в

сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum).

В сомнительных случаях расширяются показания к парацентезу у детей груд­

ного и раннего возраста.

Барабанная перепонка состоит из нескольких слоев.

Большая часть, как бы вставленная в барабанное кольцо, носит название

натянутой части (pars tensa) и имеет 3 слоя:

— наружный (эпидермальный);

— внутренний (эпителиальный);

— средний (фиброзный); волокна этого слоя (циркулярные и радиальные) обус­

ловливают довольно большую жесткость и прочность барабанной перепонки.

 

 

Рис. 2.2. Положение барабанной перепонки у взрослого (а) и грудного ребенка (б).

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

 

Верхний отдел барабанной перепонки, окаймленный вырезкой барабанно­

го кольца, лишен фиброзного слоя и называется ненатянутой (или расслаб­

ленной) частью (pars flaccida). Поверхность барабанной перепонки с возрас­

том увеличивается за счет расслабленной части.

Барабанная полость (cavum tympani). Находится в толще пирамиды височ­

ной кости и делится на 3 о т д е л а (рис. 2.3):

— верхний (эпитимпанум, аттик);

— средний (мезотимпанум);

— нижний (гипотимпанум).

С т е н к и барабанной полости: у детей 1-го года жизни тонкие, в отдель­

ных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соедини­

тельной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распростра­

нение инфекции.

Нижняя стенка (paries jugularis) граничит с луковицей яремной вены.

Передняя (paries caroticus) стенка отделяет барабанную полость от сонного

канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слу­

ховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых

находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство.

Задняя (paries mastoideus) стенка имеет широкое треугольное отверстие (aditus

ad antrum), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых).

Внутренняя стенка (paries labyrinthicus) практически ничем не отличается от

таковой у взрослых и отделяет барабанную полость от костного лабиринта

внутреннего уха.

Наиболее важные образования внутренней стенки барабанной полости:

— горизонтальный отдел канала лицевого нерва;

— мыс (promontorium), за которым расположен основной завиток улитки;

— окно преддверия (fenestra vestibuli);

— окно (круглое) улитки (fenestra cochleae).

 

 

Рис. 2.3. Барабанная полость.

 

 

 

 

<·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

<·

 

 

Глава 2

 

Верхняя стенка барабанной полости (paries tegmen talis) отделяет барабанную

полость от средней черепной я м к и с височной и частично теменной долями

мозга. В ряде случаев эта стенка, называемая крышей барабанной полости

(tegman tympani), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным

процессом.

Наружную стенку (paries membranaceus) образуют барабанная перепонка и

тонкая костная пластинка (латеральная стенка аттика).

С о д е р ж и м о е барабанной полости представлено следующими образо­

ваниями.

У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого

слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее,

в процессе ее регрессии.

К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбрио­

нальной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые ог-

ростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется

щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.

Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рож­

дения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но

может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у взрослых.

Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух про­

никает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксо­

идной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединитель­

ную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к

среднему уху, в частности луковицы яремной вены.

Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отде­

лах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь — в

надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональ­

ной ткани формируются воздухоносные полости и клетки.

Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и пере­

мычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего

уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей

питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного

инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей.

Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя (рис. 2.4, 2.5) при рож­

дении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из

хрящевой ткани.

Д л и н н ы й отросток молоточка сначала перепончатый и только в процессе

окостенения атрофируется, превращаясь частично в переднюю связку, а го­

ловка молоточка через шейку соединяется с его рукояткой. У взрослых сохра­

няется л и ш ь бугорок на шейке, который носит название короткого отростка;

масса молоточка и наковальни постепенно увеличивается.

Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во вто­

ром полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2—3 лет.

Тонус барабанной перепонки и слуховых косточек поддерживается двумя мыш­

цами: напрягающей барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременной (т. stapedius).

Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva). У плода 4—5 мес глоточное устье

слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено

 

 

ниже уровня твердого неба. До 6 мес

глоточное отверстие щелевидное, поз­

же оно становится треугольным, а иног­

да зияет; хорошо развит задний валик.

У новорожденных глоточное устье

слуховой трубы находится уже на уров­

не горизонтальной плоскости твердо­

го неба и заднего конца нижней носо­

вой раковины, а задний валик окружает

устье как бы полукольцом.

Это следует учитывать при проведе­