Отогенные осложнения воспалительных заболеваний

СРЕДНЕГО УХА

 

Общие закономерности развития отогенных осложнений воспалительных забо­

Леваний среднего уха.

В литературе последних лет обсуждается частота внутричерепных осложне­

ний. Существует ложное представление об уменьшении их числа. Такое мне­

ние обусловлено рядом обстоятельств.

В настоящее время дети с внутричерепными осложнениями поступают чаще

не в ЛОР-отделения, а в отделения реанимации и нейрохирургии, где приме­

няют антибиотики последних поколений, гемосорбцию, плазмаферез, УФО

крови и другие современные методы лечения.

В ряде случаев у таких детей с помощью консервативных методов удается

остановить процесс на стадии энцефалита или менингоэнцефалита (до обра­

зования абсцесса), серозного менингита (до его перехода в гнойный) или тром­

боза сигмовидного синуса (до начала септического процесса).

 

Однако эти больные не являются

выздоровевшими, и, пока у них имеет­

ся хронический гнойный процесс в ухе,

по-прежнему остается вероятность раз­

вития внутричерепных осложнений,

причем летальность составляет 50—80%.

Осложнения острого и хроническо­

го гнойного среднего отита могут раз­

виваться в пределах височной кости

(антрит, мастоидит, зигоматицит, па­

ралич л и ц е в о г о н е р в а (р и с. 2.68),

ограниченный и диффузный лабирин-

тит), а также распространяться в глубь

черепа (экстра- и субдуральные абс­

цессы, менингит, сепсис, абсцесс ве­

щества мозга и мозжечка). Их объе­

 

 

Болезни уха

 

 

·

 

 

диняет отогенное происхождение.

Механизм развития осложнений,

Рис. 2.68. Отогенный паралич лицевого

нерва справа.

опасность, тактика, выбор метода ле­

чения и последствия значительно различаются при остром и хроническом

процессах.

Основным путем распространения воспалительного процесса при остром

гнойном среднем отите является гематогенный, при хроническом отите —

контактный или по продолжению процесса (рег сопйпие1а!ет).

При эпитимпаните осложнения развиваются очень часто, поскольку в этом

случае происходит разрушение верхней стенки (крыши) барабанной полости или

пещеры сосцевидного отростка. Главную роль играет холестеатома, которая при­

водит к обнажению твердой мозговой оболочки в детском возрасте в 32% случа­

ев, сигмовидного синуса — в 39%, костная стенка горизонтального полукружного

канала вовлекается в процесс в 20% случаев, лицевой нерв — в 9%.

При мезотимпаните такие осложнения возникают несравненно реже. Соот­

ношение частоты возникновения осложнений при острых и хронических про­

цессах составляет 1:3.

Пути распространения гнойного процесса из среднего уха. Распространение

процесса кверху, к средней черепной ямке. В этом случае прежде всего разруша­

ется крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры. У грудных детей и

в раннем возрасте в этой области вообще сохраняются дегисиенции вслед­

ствие пезаращсния каменисто-чешуйчатой щели. Гной попадает, таким обра­

зом, под твердую мозговую оболочку и возникает экстрадуральный абсцесс.

В дальнейшем при разрушении твердой мозговой оболочки развивается суб-

дуральный абсцесс. При этом возможны два варианта распространения процес­

са. В первом в гнойный процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка с разви­

тием лептоменингита, иногда распространяющегося по основанию мозга, —

так называемый базальный менингит. Во втором варианте гнойный процесс

распространяется вглубь в височную долю мозга, возникает энцефалит, далее

абсцесс, который иногда захватывает и теменную долю.

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

В какой-то степени эти патологические процессы, естественно, не являют­

ся изолированными. Симптомы менингита в ряде случаев сочетаются с кли­

нической картиной абсцесса головного мозга.

Распространение процесса по направлению кзади. В этом случае, как пра­

вило, сначала возникает гнойный мастоидит, затем разрушается внутренняя

стенка сосцевидного отростка, прилежащая к сигмовидному синусу.

Поскольку сигмовидный синус является дупликатурой твердой мозговой

оболочки, то по аналогии с экстрадуральным абсцессом в данном месте воз­

никает его частный вариант — перисинуозный абсцесс. В дальнейшем в процесс

вовлекается уже стенка синуса, развивается флебит.

Воспаление стенки сосуда замедляет ток венозной крови в сигмовидном

синусе, наступает агрегация эритроцитов, что приводит к тромбозу синуса

(сшустромбоз). На этом этапе «красного тромба» гнойные эмболы могут по­

пасть в сосуды малого круга кровообращения (легкие) или головного мозга,

т.е. развивается септицемия («белый тромб»). В ряде случаев тромб инфициру­

ется, распространяясь вниз по яремной вене, а диссеминация гнойных эмбо-

лов приводит к развитию тяжелейшего осложнения — септикопиемии.

Гнойный тромб из сигмовидного синуса может продвигаться и кнутри (ди-

стально), в полость черепа. Тогда расплавляется внутренняя стенка сигмовид­

ного синуса и гнойный процесс распространяется на прилежащее к ней полу­

шарие мозжечка, возникает абсцесс мозжечка.

Распространение процесса из барабанной полости иногда идет по направ­

лению кнутри, медиально. В этом случае сначала разрушается проходящая по

медиальной лабиринтной стенке барабанной полости костная стенка канала

лицевого нерва. Гной или холестеатома сдавливает лицевой нерв вплоть до

разрушения, возникает парез, а затем и паралич лицевого нерва.

Распространение процесса по направлению кнутри может также привести к

разрушению расположенной на внутренней стенке барабанной полости ампу­

лы горизонтального полукружного канала лабиринта. Чаще всего здесь обра­

зуется точечная фистула и возникает ограниченный лабиринтит.

В отдельных случаях кариозно-гнойный процесс на этом не прекращается, а

распространяется на весь лабиринт, возникает диффузный гнойный лабиринтит.

Поскольку к внутренней его стенке примыкает мозжечок, не исключено разви­

тие его абсцесса. Такой абсцесс получил название лабиринтогенного в отличие

от синусогенного абсцесса мозжечка, возникающего при синустромбозе.

Общими для всех этих тяжелейших осложнений является отогенное проис­

хождение, поэтому их и обозначают как отогенный менингит, отогенный аб­

сцесс мозга и мозжечка, отогенный сепсис и т.д.

 

 

Отоантрит

Отоантрит — осложнение острого гнойного среднего отита, возникающее

в основном в грудном и раннем возрасте. Его сущность заключается в распро­

странении воспалительного процесса из барабанной полости в пещеру. Неко­

торые авторы полагают, что вовлечение пещеры при остром среднем отите

происходит в этом возрасте почти всегда.

 

 

Болезни уха

 

 

О

 

 

 

Этиология та же, что при остром среднем отите. Заболевание встречается у

детей в возрасте до 2 лет, когда еще не сформировалась окончательно система

воздухоносных клеток сосцевидного отростка. В более позднем возрасте по­

добное заболевание уже трактуется как мастоидит.

Острый средний отит в доантибиотиковую эру осложнялся отоантритом у

каждого 2-го ребенка, в настоящее время он встречается несколько реже.

Возникновению отоантрита способствует ряд общих и местных факторов,

присущих этому возрасту.

К общим дЬакторам относятся:

- острые респираторные заболевания;

- заболевания дыхательной системы: пневмония, бронхит;

- заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно острый гастроэнтерит;

- заболевания матери в период беременности (инфекции, токсикозы, зло­

употребление алкоголем, прием наркотиков);

- родовая травма и недоношенность;

- искусственное вскармливание, экссудативный диатез, рахит, гипотрофия;

- вирулентность микроорганизма;

- неэффективное лечение острого гнойного среднего отита.

К наиболее частым местным дЬакторам, способствующим переходу острого

среднего отита в отоантрит, относятся:

- повышенная васкуляризация кости в этом возрасте;

- плохой отток экссудата из барабанной полости вследствие недостаточной

функции мерцательного эпителия слуховой трубы, позднего наступления пер­

форации барабанной перепонки, запоздалого парацентеза;

- широкий вход в пещеру;

- блокирование эпитимпанального пространства вследствие отека слизис­

той оболочки в области входа в пещеру.

Клиническая характеристика. Отоантрит протекает бурно или скрытно. В пер­

вом случае его называют явным, во втором — латентным отоантритом.

Явный отоантрит начинается обычно на 10—14-й день после начала остро­

го среднего отита.

В состоянии уже как бы выздоравливающего ребенка внезапно наступает

резкое ухудшение: повышается температура тела, нарастает интоксикация,

ребенок не спит, отказывается от пищи, плачет, беспокоен.

При осмотре заушной области отмечаются сглаженность переходной зауш­

ной складки, гиперемия и инфильтрация кожных покровов, иногда припух­

лость и флюктуация, температура кожи в этом отделе может быть более высо­

кой по сравнению с другими участками тела (термография).

Резко усиливается гноетечение из уха, при удалении гноя он вновь быстро

появляется в наружном слуховом проходе (симптом «резервуара»).

Барабанная перепонка перфорирована чаще в задневерхнем отделе, иногда

через перфорацию пролабирует слизистая оболочка, похожая на грануляцион­

ную ткань, угол между барабанной перепонкой и задневерхней стенкой на­

ружного слухового прохода сглаживается за счет периостита.

Дифференциальная диагностика проводится с заушным регионарным лим­

фаденитом, при котором типичная отоскопическая картина отсутствует.

- -

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Латентный отоантрит возникает обычно на фоне тяжелых общих заболе­

ваний, протекает без выраженных местных симптомов. Полагают, что латент­

ное течение отоантрита может быть связано и с маскирующим действием ан­

тибиотиков. Часто трудно установить даже последовательность возникновения

общего заболевания и отоантрита, хотя это уже и не имеет особого значения.

Главное заключается в их сопряженности, зависимости друг от друга, образо­

вании как бы порочного круга.

Диагностика. Явный отоантрит весьма опасен, но его диагностика обычно

не представляет затруднений и основывается на данных анамнеза, клиничес­

кого осмотра и дополнительных методов исследования.

Довольно популярна пункция пещеры специальной иглой (а н т р о п у н к -

ц и я). Ушную раковину при этом оттягивают кпереди, а пещера проецируется

в верхнезадней окружности наружного слухового прохода. Иглу направляют

книзу, кпереди и вглуЬъ на 2—3 мм до ощущения попадания в пустое про­

странство. Кость обычно легко прокалывается при ее размягчении, т.е. отоант-

рите. При попадании кончика иглы в пещеру гной можно извлечь шприцем,

промыть полость и даже ввести раствор антибиотиков. Однако антропункция

все же не нашла широкого применения. Она довольно опасна, так как возмож­

но попадание кончика иглы в сигмовидный синус и среднюю черепную ямку.

В то же время отрицательный результат еще не свидетельствует об отсут­

ствии отоантрита, так как возможна его грануляционная форма, гной может

быть очень густым и не извлекаться через иглу, промывание может оказаться

неудачным из-за блокады входа в пещеру и т.д.

Другим распространенным диагностическим методом является р е н т г е ­

н о л о г и ч е с к и й. Рентгенографию выполняют обычно трансорбитально,

чтобы получить одновременно изображение левой и правой сосцевидных пе­

щер и иметь возможность их сравнить. При отоантрите контуры пещеры изме­

няются, а воздушность снижается. Воздушность пещер не всегда связана с от­

сутствием процесса, а объясняется разрушением периантральных клеток. При

двустороннем процессе интерпретация рентгенограмм весьма затруднительна.

К а р т и н а к р о в и н е является специфической: обычно наблюдаются

нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повыше­

ние СОЭ.

Диагностику латентного отоантрита и выбор метода лечения проводят

обязательно совместно педиатр и отоларинголог. Латентный отоантрит чаще

бывает двусторонним. Местные симптомы почти не выражены, заушная об­

ласть не изменена и безболезненна. Барабанная перепонка мутная, легкая ги­

перемия чаще отмечается в задневерхнем отделе, а иногда вообще отсутствует,

световой конус расплывчатый.

При отомикроскопии иногда определяется валик в области задневерхнего

тимпанального угла наружного слухового прохода.

Имеются общие синдромальные нарушения, главным образом на фоне об­

щей интоксикации с преимущественным поражением бронхолегочной, сер­

дечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

В зависимости от этого у ребенка преобладают те или иные симптомы: сры-

гивание, учащенный стул, тошнота, понос, метеоризм, парез кишечника, блед­

ность кожи или цианоз, тахикардия, расширение границ сердца, приглушение

 

 

Болезни уха

 

 

О

 

 

 

сердечных тонов. Отмечаются изменения на ЭКГ, адинамия, гиперестезия,

симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм), спутанность созна­

ния, судороги. Наблюдаются рвота, не зависящая от приема п и щ и, тремор

конечностей и акроцианоз, анизокория, сходящееся косоглазие, экзофтальм

или расширение глазной щели, выраженные сухие хрипы в легких, кашель.

Все синдромы, как правило, протекают на фоне высокой температуры тела

и сопровождаются обезвоживанием организма.

Понятно, что диагностировать такой латентно протекающий отоантрит очень

трудно, но и гипердиагностика в этой ситуации весьма опасна.

В этой непростой ситуации целесообразно выполнить диагностический пара-

центез. Получение экссудата и его анализ помогают поставить диагноз, хотя

отсутствие экссудата иногда связано с тем, что он располагается в верхнем отде­

ле барабанной полости либо изолированно только в пещере при блокировании

входа в пещеру. В таких ситуациях проведение антропункции более оправдано.

Некоторое значение имеет и оценка самого парацентеза: часто он проходит

без «хруста», так как барабанная перепонка все же инфильтрирована, мягкая и

дряблая. Иногда гной появляется через несколько часов и даже суток после

прокола.

Естественно, важное значение имеет и рентгенологическое исследование

пещеры с обеих сторон.

Если парацентез не приводит к улучшению общего состояния ребенка, а

окончательно диагноз латентного отоантрита не снимается, возникают боль­

шие затруднения по поводу показаний к а н т р о т о м и и. Это хирургическое

вмешательство хотя и несложное, но проводится при тяжелом общем состоя­

нии ребенка, а следовательно, связано с высоким риском. Все же при равных

сомнениях вопрос обычно решается в пользу хирургического вмешательства,

лучше после серьезной подготовки больного.

Лечение. Явный отоантрит требует создания хорошего оттока гноя. Это до­

стигается расширением парацентезного отверстия, мерами по улучшению эва-

куаторной функции слуховой трубы, удалением или анемизацией пролабиро-

ванного участка слизистой оболочки барабанной полости.

Все это сочетается с применением антибиотиков в максимально допусти­

мых дозах в сочетании с сульфаниламидами, дезинтоксикационной терапией.

При неэффективности подобных мероприятий в течение 7—10 дней прово­

дят хирургическое лечение — антротомию.

Осложнения. Затяжное течение отоантрита может привести к прорыву гноя

из пещеры под периост с образованием фистулы в кортикальном слое или

через незаросшую барабанно-сосцевидную щель. В этом случае отоантрит

осложняется субпериостальным абсцессом, который является показанием к

срочной операции.

 

 

Мастоидит

Мастоидит — остеомиелит сосцевидного отростка. В большинстве случаев

он является вторичным (следствием воспалительного процесса в барабанной

полости), хотя описаны случаи и первичного мастоидита, например, в резуль­

тате травмы сосцевидного отростка.

- -

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Распространенность. Примерно начиная с 1,5-2 лет, когда у ребенка сформи­

рован сосцевидный отросток, острое воспаление среднего уха может ослож­

ниться острым мастоидитом. Это происходит примерно в 2—5% наблюдений.

Этиология и патогенез. Существуют общие и местные предпосылки к воз­

никновению такого осложнения.

К общим относятся рахит, туберкулез, экссудативный диатез, значительную

роль играет вирулентность флоры, хотя по составу она практически не отли­

чается от определяемой при остром среднем отите.

К местным причинам относятся в основном те, которые затрудняют отток

отделяемого из барабанной полости: сужение слуховой трубы, гипертрофия

трубных и глоточной миндалин, узкий вход в пещеру, небольшая перфорация

или несвоевременный парацентез, выпячивание воспаленной слизистой обо­

лочки через перфорацию барабанной перепонки и т.д.

Во всех этих случаях воспалительный процесс активно развивается в клет­

ках сосцевидного отростка. Его слизистая оболочка отечна, инфильтрирована,

сообщение между отдельными клетками, а также с барабанной полостью че­

рез вход в пещеру ухудшается; в результате начинается остеомиелит тонких

костных стенок ячеек сосцевидного отростка. Отдельные клетки сливаются в

общую полость или несколько крупных полостей.

Клиническая характеристика. Острый мастоидит может возникать в различ­

ные сроки заболевания острым средним отитом, но чаще это происходит на

3—4-й неделе, иногда уже на фоне кажущегося выздоровления.

У ребенка чаще внезапно вновь резко поднимается температура тела до 39-

40 "С, снова усиливаются боли в ухе, иногда (в результате интоксикации) даже

появляются некоторые неврологические симптомы.

В заушной области сглаживается переходная складка, кожа припухшая, по­

красневшая, резко болезненная при пальпации. Через какое-то время ушная

раковина оттопыривается. Наружный слуховой проход суживается, введение

воронки становится резко болезненным, задневерхняя стенка нависает, по­

скольку она одновременно служит передней стенкой пещеры сосцевидного

отростка. Сужение может быть связано с отдавливанием гноем этой стенки

кпереди или ее периоститом.

Резко усиливается гноетечение через перфорационное отверстие, после уда­

ления светлый сливкообразный гной снова очень быстро появляется в наруж­

ном слуховом проходе. Часто отмечается пульсирующий рефлекс.

Диагностика и дифференциальная диагностика. О к о н ч а т е л ь н ы й диагноз

устанавливается после рентгенологического исследования височных костей.

На снимках определяются разрушение клеток сосцевидного отростка и обра­

зование общей бесструктурной полости.

Дифференциальная диагностика проводится с заушным шейным лимфаде­

нитом и фурункулом наружного слухового прохода.

Нарушение слуха по звукопроводящему типу такое же, как и при остром

среднем отите, в результате проникновения токсинов через окна лабиринта во

внутреннее ухо имеется и некоторая нейросенсорная тугоухость.

Лечение. Тактика лечения острого мастоидита различна и зависит от многих

конкретных обстоятельств.

В случае обычного течения начинают с консервативной терапии антибиоти­

ками, сульфаниламидами, обкалыванием периоста.

 

 

Болезни уха

 

 

О

 

 

 

Показанием к хирургическому лечению служат формирование субпериос-

тального абсцесса, нетипичных форм мастоидита Бецольда и Муре, а также

выраженная интоксикация.

В этих случаях производят операцию — мастоидэктомию — вскрытие пеще­

ры и клеток сосцевидного отростка и удаление кариозных тканей заушным пу­

тем (простая трепанация сосцевидного отростка). Несмотря на значительный

радикализм, эта операция не приводит к снижению слуха, так как при создании

хорошего оттока через вход в пещеру воспалительный процесс в барабанной

полости обычно быстро ликвидируется без всяких последствий. Естественно,

подобная ситуация возникает и при антротомии у грудных детей.

П о к а з а н и я м и к срочной операции являются симптомы внутричереп­

ных осложнений, как, впрочем, и острый средний гнойный отит.

Осложнения. Нетипичные формы мастоидита. В зависимости от степени

пневматизации височной кости и ряда других факторов иногда гнойный про­

цесс может развиваться и распространяться на соседние структуры.

Одним из направлений распространения гнойного процесса является вер­

хушка сосцевидного отростка. Гной может прорваться через его внутреннюю

тонкую пластинку под мышцы шеи и по ним распространиться в средостение.

Это очень опасная форма — так называемый мастоидит Бецольда. Появление

при мастоидите припухлости в области шеи и ограничения ее подвижности

должно насторожить врача в отношении мастоидита Бецольда. Менее опасен

прорыв гноя через верхушку кнаружи {мастоидит Муре), поскольку он не

приводит к медиастиниту.

Субпериостальный абсцесс. Наиболее часто происходит расплавление кост­

ной пластинки в области латеральной стенки сосцевидного отростка, после

чего гной попадает под периост и возникает субпериостальный абсцесс.

Другой путь образования субпериостального абсцесса связан с прорывом

гноя через барабанно-сосцевидную щель. Установить диагноз весьма просто,

поскольку при пальпации определяется флюктуация.

Субпериостальный абсцесс может вскрываться наружу самостоятельно че­

рез кожный покров или через заднюю стенку в наружный слуховой проход, но

в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

 

Зигоматицит

Зигоматицит — воспаление скулового отростка, осложнение острого сред­

него отита. Большинство заболеваний зигоматицитом наблюдается в раннем

детском возрасте.

Этиология. Развитию заболевания способствуют анатомические особеннос­

ти, к которым относятся раннее появление воздухоносных ячеек в основании

скулового отростка и их непосредственная связь с барабанной полостью.

В большинстве случаев зигоматициту предшествует острое воспаление сред­

него уха. Зигоматицит как осложнение хронического среднего отита наблюда­

ется гораздо реже. В большинстве случаев острый зигоматицит возникает од­

новременно с острым мастоидитом, так как слуховой и сосцевидный отростки

составляют единую пневматизированную систему.

- -

 

 

·

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 2

 

Клиническая характеристика. Зигоматицит сопровождается высокой (до 39 °С)

температурой, выраженной интоксикацией. В области скулового отростка воз­

никает разлитая припухлость, равномерно распространяющаяся во всех на­

правлениях. У маленьких детей иногда наблюдается сужение глазной щели на

стороне поражения, связанное с нарушением крово- и лимфообращения в

скуловой области. При пальпации этой области отмечаются пастозность и резкая

болезненность, связанная с развитием периостита.

Отоскопия при зигоматиците определяет нависание верхней или чаще верх­

непередней стенки костного отдела наружного слухового прохода.

К субъективным проявлениям относится резкая боль при движениях ниж­

ней челюсти. Отмечается понижение слуха по кондуктивному типу.

Дифференциальная диагностика. Зигоматицит следует дифференцировать с

отогенным лимфаденитом, наружным отитом и паротитом.

Лечение зигоматицита в легких случаях, при удовлетворительном общем

состоянии, умеренной температурной реакции и нерезко выраженных мест­

ных изменениях консервативное и заключается в применении антибиотиков,

физиотерапевтических процедур и местных медикаментозных средств.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3—4 дней, а

также при тяжелом течении заболевания прибегают к хирургическому вмеша­

тельству. П р и операции в основании скулового отростка обнаруживают кост­

ные разрушения, грануляции.

 

 

Лабиринтит

Лабиринтит — острое или хроническое воспаление внутреннего уха.

Этиология и патогенез. Может быть осложнением острого или хронического

среднего отита. Острый лабиринтит развивается вследствие проникновения

токсинов из барабанной полости в лабиринт через его окна.

П р и хроническом гнойном среднем отите механизм развития лабиринтита

связан с разрушением костной капсулы лабиринта, чаще в области горизон­

тального полукружного канала, расположенного на внутренней стенке бара­

банной полости. В результате давления холестеатомы или роста грануляций в

стенке ампулы канала образуется дефект, свищ, через который в лабиринт

начинают поступать токсичные продукты воспаления.

Реакция лабиринта часто связана с обострением процесса в ухе. При обсле­

довании ребенка с длительно текущим и, казалось бы, бессимптомным хрони­

ческим отитом следует непременно выяснить, не бывает ли у него иногда

симптомов раздражения лабиринта: головокружения, тошноты, рвоты, неуве­

ренной походки и т.д.

Подобные, даже кратковременно возникающие симптомы должны насто­

рожить педиатра. Родители не всегда связывают вестибулярные симптомы с

заболеванием уха. Все эти проявления — следствие раздражения внутреннего

уха, интоксикации и серозного отека.

Классификация. Различают острый серозный и гнойный, а также ограни­

ченный и диффузный лабиринтит.

Клиническая характеристика. В разгар острого воспаления среднего уха или

при обострении хронического процесса, нередко без гноетечения, у ребенка

 

 

Болезни уха

 

 

О

 

 

 

появляются головокружение, которое усиливается при перемене положения го­

ловы, тошнота, рвота, нарушение походки. При этом нередко определяется спон­

танный нистагм, чаще мелкоразмашистый при взгляде в сторону больного уха.

Наряду со спонтанными реакциями у детей с ограниченным гнойным лаби-

ринтитом бывает п о л о ж и т е л ь н а я ф и с т у л ь н а я п р о б а. При на­

жатии на козелок в наружном слуховом проходе создается избыточное давле­

ние воздуха, оно передается через перфорационное отверстие в барабанной

перепонке и фистулу в стенке полукружного канала на перилимфу. В резуль­

тате возникает нистагм (прессорный) и другие признаки (сенсорные, вегета­

тивные) раздражения лабиринта. Такой симптом может появляться довольно

неожиданно, например при туалете уха с помощью зонда.

Лечение. Детей с ограниченным гнойным лабиринтитом срочно госпитали­

зируют, назначают строгий постельный режим, антибактериальную и дегид-

ратационную терапию, седативные средства.

При остром гнойном неперфоративном отите в срочном порядке производит­

ся парацентез. Как правило, через несколько дней симптомы поражения лаби­

ринта проходят, но в некоторых случаях остается умеренное снижение слуха.

Вестибулярные симптомы обычно исчезают позднее, через 3—4 нед. В даль­

нейшем определяют показания к радикальной общеполостной операции с це­

лью удаления кариозной кости и пластического закрытия свища в полукруж­

ном канале.

Хирургическое лечение зависит от распространенности и характера процес­

са, длительности заболевания, частоты обострений, выраженности вестибу­

лярных симптомов, состояния слуховой функции и т.д. Все же в большинстве

случаев вопрос решается в пользу хирургического лечения. Однако оно прово­

дится в период ремиссии, минимум через несколько месяцев после исчезнове­

ния симптомов лабиринтита.

Осложнения.. В очень редких случаях серозный лабиринтит может ослож­

няться диффузным гнойным процессом с поражением вестибулярных и кох-

леарных рецепторов. В этих случаях все симптомы более выражены и сопро­

вождаются полным выпадением функции на пораженной стороне.

 

Парез лицевого нерва

Парез лицевого нерва — осложнение острого или хронического среднего отита.

Распространенность. Паралич лицевого нерва составляет примерно 2% всех

осложнений при остром среднем отите и 4% при хроническом среднем отите.

Этиология. При остром и хроническом среднем отите механизм развития

отогенного пареза или паралича различен.

При остром среднем отите он возникает в результате инфицирования ство­

ла нерва и объясняется развитием токсического неврита с отеком рыхлой со­

единительной ткани, окружающей нерв, и последующим его сдавленней в

костном канале лицевого нерва. Определенную роль в развитии неврита игра­

ют также прогрессирующий остеит перифациальных клеток, сосудистые дис-

циркуляторные нарушения в этой зоне, а также дегисценции в костной стенке.

Парез или паралич лицевого нерва при остром среднем отите чаще возни­

кает на 5—7-й день заболевания.

- -

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 2

 

Паралич лицевого нерва при хроническом среднем отите развивается как

следствие остеита стенки канала, его разрушения и вовлечения нерва в воспали­

тельный грануляционный процесс. В 85% случаев обнаруживается холестеатома.

Паралич лицевого нерва может возникать на любом этапе хронического

среднего отита, но чаще во время обострения процесса.

Существует еще одна и, к сожалению, не столь уж редкая причина паралича

лицевого нерва, связанная с травмой во время радикальной операции на ухе.

Причиной развития паралича может быть сдавление, связанное с местной ане­

стезией, тугой тампонадой во время перевязок.

Клиническая характеристика. При приподнимании бровей на лбу не образу­

ются кожные складки. Глаз не закрывается. Угол рта неподвижен. Кончик

носа асимметричен. Носогубная складка сглажена, так как угол рта опущен,

при улыбке лицо перекашивается (см. рис. 2.68).

Поскольку в составе лицевого нерва имеются дополнительные ветви других

черепных нервов, иногда нарушаются вкусовые ощущения в области передних

/3 языка. Определяются повышенное слюноотделение (барабанная струна),

сухость глазного яблока (большой каменистый нерв), явления паракузиса (луч­

шее восприятие речи в шумной обстановке, чем в тишине) (стременной нерв).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Симптомы паралича лицево­

го нерва патогномоничны, следует помнить, что он может:

— возникать при гриппе,

— быть одним из симптомов вирусного заболевания {herpes zoster);

— быть следствием центральных стволовых нарушений; правда, в после­

днем случае нарушается функция только его нижней ветви.

Лечение и прогноз. Восстановление функции нерва в большинстве случаев

происходит медленно (до 5—6 мес), необходимы медикаментозное лечение и

физиотерапевтические процедуры, а также специальный массаж.

П р и остром среднем отите показана активная противовоспалительная и

дегидратационная терапия с целью уменьшения отека ствола лицевого нерва.

Очень важен хороший отток гноя из барабанной полости, поэтому обяза­

тельно делают парацентез.

Если, несмотря на проводимое лечение, тенденции к улучшению не наблю­

дается, показано вскрытие клеток сосцевидного отростка.

Если паралич лицевого нерва возникает на поздних стадиях острого средне­

го отита, например, на 15—20-й день, он, как правило, является следствием

мастоидита и токсического неврита нисходящей части лицевого нерва. В та­

кой ситуации сразу же производят мастоидотомию.

В редких случаях, когда паралич лицевого нерва очень стойкий, приходится

проводить сложную операцию — декомпрессию нерва в костном канале.

 

 

Экстрадуральный абсцесс

Экстрадуральный абсцесс — скопление гноя между височной костью и твер­

дой мозговой оболочкой.

Этиология. Экстрадуральный абсцесс образуется при разрушении кариоз­

ным процессом или холестеатомой костной пластинки в области крыши бара­

банной полости или пещеры. Гной попадает в пространство между костной

стенкой и твердой мозговой оболочкой, образуя ограниченный гнойник.

 

 

Болезни уха

 

 

О

 

 

 

У детей вследствие быстро образующихся спаек экстрадуральный абсцесс

обычно ограничен. Такой абсцесс несколько чаще возникает при остром гной­

ном среднем отите и сочетается с мастоидитом.

Клиническая характеристика. Основной симптом — постоянная, односто­

ронняя, локализованная в височной области головная боль, иногда боль как

бы в наружном слуховом проходе. Боль усиливается по ночам, не снимается