Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента: Маярчук Леонид Владимирович

Год рождения: 21.02.1954г.

Пол: мужской;

Семейное положение: женат;

Место работы, профессия: ГУО "Детская школа искусств №6 г.Гомеля", дворник;

Домашний адрес: ул.Зайцева, д.106, г.Гомель, гомельская область,Беларусь

Дата госпитализации:27.04.2016г.

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи: дискогенная люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом;

Диагноз при поступлении: дискогенная люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом.

Жалобы пациента

Пациент жалуется на боли в пояснице с иррадиацией в правую и левую ногу.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов пациента боли в пояснице начались в 2010 году. Сам пациент связывает появление данной симптоматики с работой в тот момент водителем-дальнобойщиком и постоянным нахождением в неудобной позе. В 2012 году больной обратился к врачу по месту жительства, где ему было назначено лечение: нисит по 1 таблетке 2 раза в день, мазь "капсикам" на область поясницы, витамины группы В и ограничение физической активности. После проведения данного лечения состояние пациента улучшилось, однако весной 2016 года после значительной физической активности (переносил тяжести на работе) боли снова приобрели выраженный характер и стали постепенно усиливаться. Он обратился в поликлинику по месту жительства, где ему был выставлен диагноз: "дислогенная люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом" и выписано направление на госпитализацию в ГУ "Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ". В настоящий момент пациент находится на лечение во 2 неврологическом отделении ГУ "Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ".

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственный анамнез: не отягощён.

Перенесенные заболевания: Туберкулёз, гепатиты, венерические заболевания не переносил.

Операции и травмы: операций и травм не отмечает.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): курение, умеренное употребление алкоголя.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

Уровень сознания: ясное

Вес 78 кг.

Рост 180 см.

Температура тела 36,6 ^oC.

Состояние: удовлетворительное

Положение: вынужденное

Телосложение:нормостеническое, ИМТ = 24

Кожные покровы: розовые, умеренно влажные, тургор в норме;

Система органов дыхания

Дыхание везикулярное, поверхностное, частота дыханий 24 в минуту. Жалоб со стороны дыхательной системы нет.

Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений 84 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 160/100 мм рт. ст.

Система пищеварения

Аппетит хороший, вкус обычный, сухости во рту нет, стул в норме, ежедневный. Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме. Жалоб со стороны органов пищеварения нет.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6 раз в сутки. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Жалоб со стороны мочеполовой системы нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлены.

 

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
4- спонтанное 3- на речь 2- на боль 1- отсутствует	5- ориентирован 4- спутанность 3- бессвязные слова 2- нечленораздельные звуки 1- отсутствует	6- выполняет инструкции 5- локализует боль 4- отдергивает руку 3- сгибательная реакция 2- разгибательная реакция 1- отсутствует
Суммарный балл: 14, сознание ясное.

Высшая нервная деятельность

- Эмоциональный статус: удовлетворительный.

- Умственное развитие: соответствует возрасту и образованию.

- Когнитивные функции: внимание устойчивое;

- память на ближайшие и отдаленные события не нарушена;

- мышление последовательное;

- ориентация в месте, времени, пространстве, в собственной личности и окружающем пространстве полная;

- поведение: нарушений не отмечается;

- целенаправленные действия сохранены;

- стереогнозия не нарушена;

- письмо, чтения, счет соответствуют норме;

- ориентировка в пространстве и топографии частей своего тела полная;

- Сон: нарушений сна не выявлено.

 

 

Черепные нервы

Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Нарушения обоняния (наблюдается незначительная гипосмия), обонятельные галлюцинации не выявлено.

Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD – 0,7 OS –1,0.

Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 60^°, книзу 70°, кнаружи 40° справа и 90° слева.

 

 

Офтальмоскопия: без патологических изменений. Атрофия ДЗН: отсутствует. Цветовое зрение не нарушено. Зрительных галлюцинаций нет.

 

Глазодвигательный нерв (III)

Птоз: отсутствует.

Объем движения глазных яблок: OD - полный OS – полный.

 

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм	5 мм	5 мм
Форма	округлая	округлая
Прямая реакция на свет	миоз	миоз
Содружественная реакция на свет	есть	есть
Реакция на аккомодацию	есть	есть

 

расходящийся страбизм отсутствует.

диплопия при взгляде: отсутствует.

Экзофтальм: отсутствует.

конвергенция: есть.

 

Блоковый нерв (IV) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный

сходящийся страбизм: нет.

диплопия при взгляде: отсутствует.

Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.

Пальпация точек выхода тройничного нерва (триггерные зоны): безболезненна.

Чувствительность кожи лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва сохранена.

В дерматомах Зельдера (луковичный тип): не нарушена.

Болевая, температурная чувствительность слизистой полости рта сохранена.

Пальпация височной и жевательной мышц безболезненна, объем движений нижней челюсти полный.

Рефлексы: корнеальный, надбровный, нижнечелюстной сохранены.

Отводящий нерв (VI) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный

сходящийся страбизм нет.

диплопия при взгляде: отсутсвует.

Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна

Лицо: асимметричное.

Носогубные складки не сглажены.

 

 

Пробы	Правая половина лица	Левая половина лица
Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки	Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв.	Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв.

 

Симптомы

Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла); контрактура мимических мышц; слезотечение; ксерофтальм, гиперакузия отсутствует.

Слюноотделение в норме.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка в норме.

Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD ― 6 м AS ― 6 м.

Нарушения слуха (анакузия, гипакузия) не выявлены.

Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Слуховая агнозия: отсутствует.

Нистагм: отсутствует.

Головокружение: нет.

Вестибулярная атаксия: нет.

Проба Ромберга: устойчив.

Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.

Глотание: не нарушено

Глоточный рефлекс есть.

Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка не нарушена.

Слюноотделительная функция околоушной железы в норме.

Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка, слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника соответствует норме.

 

Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Голос: не изменен

Рефлекс с мягкого нёба в норме.

Язычок: по средней линии.

Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, глотки, гортани, задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины не нарушена.

Пульс: 80 уд/ мин, что соответствует норме.

Добавочный нерв (XI)

Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы в норме.

Мышечные фибрилляции; подъем рук не ограничен; атрофия мышц плечевого пояса не наблюдается; крыловидная лопатка отсутствует.

 

Подъязычный нерв (XII), преимущественно двигательный, но имеет и чувствительные волокна от язычного нерва VII пары.

Атрофии и фибрилляции мышц языка нет; девиация кончика языка влево; дизартрия, истончение, складчатость не отмечается.

 

Бульбарный синдром: отсутствует.

Псевдобульбарный синдром: отсутствует

Состояние когнитивных функций в норме.

Двигательная сфера

Конечности	Объем активных движений	Объем пассивных движений
справа	слева	справа	слева
Верхние	полный	полный	в норме	в норме
Нижние	снижен	снижен	в норме	в норме

 

Конечности	Мышечный тонус	Мышечная сила, баллы
справа	слева	справа	слева
Верхние	В норме	в норме
Нижние	повышен	повышен

 

Проба Барре: верхние конечности изменений нет; нижние конечности имеется послабление.

Мышечные атрофии и фибрилляции не выявлены.

 

Исследование рефлексов

Рефлексы	Справа	Слева
глубокие
Запястно-лучевой (С5–С8)	В норме	В норме
С двуглавой мышцы (С5–С6)	В норме	В норме
С трехглавой мышцы (С7–С8)	В норме	В норме
Коленный (L2–L4)	В норме	В норме
Ахиллов (S1–S2)	В норме	Клонус стопы
	поверхностные
Верхний брюшной (Th7–Th8)	В норме	В норме
Средний брюшной (Th9–Th10)	В норме	В норме
Нижний брюшной (Th11–Th12)	В норме	В норме
Подошвенный (L5–S1)	В норме	В норме
	патологические
Разгибательная группа Бабинского	отсутствует	отсутствует
Оппенгейма	отсутствует	отсутствует
Гордона	отсутствует	отсутствует
Шефера	отсутствует	отсутствует
Сгибательная группа Россолимо нижний	отсутствует	отсутствует
Бехтерева-Менделя	отсутствует	отсутствует
Жуковского-Корнилова	отсутствует	отсутствует
Россолимо верхний	отсутствует	отсутствует
Клонус стопы	отсутствует	отсутствует

Менингеальный синдром

Менингеальная поза не наблюдается.

Общая гиперестезия не наблюдается.

Ригидность затылочных мышц отсутствует.

Симптом Кернига отсутствует.

Симптом Брудзинского: отрицательный.

Скуловой симптом Бехтерева отрицательный.

Чувствительная сфера

Болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность в норме.

Суставно-мышечное чувство; сложные виды чувствительности (дискриминационная, стереогноз, двумернопространственная) в норме.

Боль: каузалгия, фантомная боль отсутствует.

Симптомы натяжения

Симптом	Справа	Слева
Ласега	+30	+30
Вассермана	Отрицательный	Отрицательный
Мацкевича	Отрицательный	Отрицательный
Нери	Отрицательный	Отрицательный
Дежерина	Отрицательный	Отрицательный

 

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

 

Название препарата (по латыни)	Доза	Путь введения	Кратность назначения
S. Nimisulidi	100mg	внутрь	1 раз в день
S. Furosimidi	40mg	внутрь	1 раз в день
S. Vit B12	100mg	внутримышечно	1 раз в день
S. Lornoxicami	16mg	внутрь	1 раз в день
S. Carbamazepini	0,2	внутрь	3 раза в день
С. Omeprazoli	0,02	Внутрь	2 раза в день
T. Lisinoprili	0,02	Внутрь	2 раза в день
T. Bisoprololi	10 mg	Внутрь	1 раз в день в обед
T. Aspicard	0,075	Внутрь	1 раз в день вечером

 

 

Эфферентные методы лечения, включая физические факторы

Название	Количество процедур
Иглорефлексотерапия	-
Лечебная физкультура
Гипербарическая оксигенация
Плазмаферез	-
Физиотерапия

 

ДНЕВНИКИ

27.02.2016

Жалобы на момент осмотра не конкретизирует.Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. Глазные щели, зрачки D=S.РЗС сохранена. ДГУ в полном объеме. Нистагма нет. Легкая ассиметрия носогубного треугольника слева.Глоточный рефлекс сохранен.Моторная дисфазия. Язык по средней линии. Активные движения в конечностях в полном объеме. Парезов нет.Глубокие рефлексы с рук и ног D>S.Симптом Бабинского справа. Менингиальных жалоб нет.

Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. чд=16/мин.Сердечные тоны приглушены. АД=130/80 мм.рт.ст.Живот мягкий и безболезненный.Стул и диурез в норме.

Подпись куратора: _______________

 

 

29.02.2016

Жалобы на момент осмотра не конкретизирует. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. Глазные щели, зрачки D=S.РЗС сохранена. ДГУ в полном объеме. Нистагма нет. Легкая ассиметрия носогубного треугольника слева. Глоточный рефлекс сохранен.Моторная дисфазия. Язык по средней линии. Активные движения в конечностях в полном объеме. Парезов нет. Глубокие рефлексы с рук и ног D>S.Симптом Бабинского справа. Менингиальных жалоб нет.

Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. чд=16/мин.Сердечные тоны приглушены. АД=130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий и безболезненный. Стул и диурез в норме.

 

Подпись куратора: _______________

 

ДИАГНОСТИКА

Топический диагноз

На основании жалоб (на слабость в левой руке и левой ноге, правостороннюю гомонимную гемианопсию), анамнестических (со слов пациента, перенёс три инфаркта головного мозга (2007, 2008, 2009гг.), данных и неврологического статуса (снижен объём активных движений в левых конечностях; мышечная сила – правых конечностей- 5 баллов, левая рука- 4 балла, правая нога- 3 балла; объём пассивных движений слева повышен; снижены глубокие рефлексы слева; в позе Ромбергане не устойчив, выпадения правых боковых полей зрения).Можно установить локализацию процесса в правом каротидном и вертебробазиллярном бассейне.

Дифференциальный диагноз

.

 

Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологическими состояниями:

• Опухоли головного мозга

• травматическая субдуральная или эпидуральная гематома

• абсцесс головного мозга

• кровоизлияние в головной мозг

Для опухоли головного мозга: характерна локальная болезненность при пальпации и перкуссии черепа. Атипичные клетки в ликворе. Повышенное внутричерепное давление, сопровождающееся сильными мучительными головными болями.

Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома: травма головы в анамнезе, наличие ссадин на голове и теле при осмотре. В типичных случаях наблюдается коматозное состояние (или сопор) с анизокорией и контрлатеральным гемипарезом. Смещение М-эхо.

Абсцесс головного мозга: в анамнезе: наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха; постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговых симптомов. Данные эхоэнцефалоскопии, КТ, МРТ.

Кровоизлияние в головной мозг: внезапное начало, потеря сознания, гемиплегия, повышение артериального давления, брадикардия, гиперемия кожных покровов, зрачки сужены, менингеальные симптомы положительны

 

ЭПИКРИЗ

 

Общий анализ крови

Показатель	Результат, ед. измерения
Лейкоциты	7,0x 10^9/л
Эритроциты	3,9x 10^12/л
Гемоглобин	149g/л
Гематокрит	50%
Тромбоциты	235x 10^9/л
Нейтрофилы: -палочкоядерные	4%
-сегментоядерные	60%
Лимфоциты	33%
Моноциты	3%
Эозинофилы	1%
Базофилы	0,5%
СОЭ	8мм/ч
Заключение	Соответствует норме

Общий анализ мочи –– соответствует норме.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат, ед. измерения
Альбумин	40г/л
Общий белок	70г/л
Мочевина	7,5моль/л
Креатинин	77мкм/л
Холестерин	6,0мм/л
Билирубин	10мкм/л
Глюкоза	4,4мм/л
АЛТ	28Ед/л
АСТ	46Ед/л
Креатинфосфокиназа	100Ед/л
Заключение	Соответствует норме

 

Анализ ликвора: не проводился

ЭКГ: Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС= 80 уд/мин, наблюаются надженлудочковые экстраситолы.

 

Лечение

Медикаментозное лечение

Название препарата (по латыни)	Цель	Доза	Путь введения	Кратность назначения
Sol. Analgini Sol. Dimedroli	обезболивание	2,0 ml 2,0 ml	внутримышечно	1 раз в день
Sol. Furosemidi	мочегонное	1%-2ml	внутривенно струйно	1 раз в день
Sol. Aspicard	антиагрегантное	75 mg	капельно	1 раз в день
Sol. Pyracetami	пcихоаналептическое	10,0ml	внутривенно струйно	1 раз в день
Tab. Enalaprili	антигипертензивное	5 mg	Per os	1 таблетка 2 раза в день
Tab. Omeprazoli	гастропротекторное	20 mg	Per os	1 таблетка 2 раза в день

 

Прогноз: для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности благоприятный.

 

Рекомендации:

• Наблюдение невролога по месту жительства.

• Соблюдение режима труда и отдыха.

• Лечебная физкультура длительно

• Снизить вес тела

• Контроль АД

• Лизиноприл 5мг утром под контролем АД

• Аспикард 75 мг 1 табл.

• Омепразол 20 мг по 1 табл

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента: Маярчук Леонид Владимирович

Год рождения: 21.02.1954г.

Пол: мужской;

Семейное положение: женат;

Место работы, профессия: ГУО "Детская школа искусств №6 г.Гомеля", дворник;

Домашний адрес: ул.Зайцева, д.106, г.Гомель, гомельская область,Беларусь

Дата госпитализации:27.04.2016г.

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи: дискогенная люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом;

Диагноз при поступлении: дискогенная люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом.

Жалобы пациента

Пациент жалуется на боли в пояснице с иррадиацией в правую и левую ногу.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов пациента боли в пояснице начались в 2010 году. Сам пациент связывает появление данной симптоматики с работой в тот момент водителем-дальнобойщиком и постоянным нахождением в неудобной позе. В 2012 году больной обратился к врачу по месту жительства, где ему было назначено лечение: нисит по 1 таблетке 2 раза в день, мазь "капсикам" на область поясницы, витамины группы В и ограничение физической активности. После проведения данного лечения состояние пациента улучшилось, однако весной 2016 года после значительной физической активности (переносил тяжести на работе) боли снова приобрели выраженный характер и стали постепенно усиливаться. Он обратился в поликлинику по месту жительства, где ему был выставлен диагноз: "дислогенная люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом" и выписано направление на госпитализацию в ГУ "Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ". В настоящий момент пациент находится на лечение во 2 неврологическом отделении ГУ "Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ".

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственный анамнез: не отягощён.

Перенесенные заболевания: Туберкулёз, гепатиты, венерические заболевания не переносил.

Операции и травмы: операций и травм не отмечает.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): курение, умеренное употребление алкоголя.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

Уровень сознания: ясное

Вес 78 кг.

Рост 180 см.

Температура тела 36,6 ^oC.

Состояние: удовлетворительное

Положение: вынужденное

Телосложение:нормостеническое, ИМТ = 24

Кожные покровы: розовые, умеренно влажные, тургор в норме;

Система органов дыхания

Дыхание везикулярное, поверхностное, частота дыханий 24 в минуту. Жалоб со стороны дыхательной системы нет.

Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений 84 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, умеренного напряжения и наполнения. Тоны приглушены, ритмичные; Артериальное давление 160/100 мм рт. ст.

Система пищеварения

Аппетит хороший, вкус обычный, сухости во рту нет, стул в норме, ежедневный. Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме. Жалоб со стороны органов пищеварения нет.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6 раз в сутки. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Жалоб со стороны мочеполовой системы нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлены.

 

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
4- спонтанное 3- на речь 2- на боль 1- отсутствует	5- ориентирован 4- спутанность 3- бессвязные слова 2- нечленораздельные звуки 1- отсутствует	6- выполняет инструкции 5- локализует боль 4- отдергивает руку 3- сгибательная реакция 2- разгибательная реакция 1- отсутствует
Суммарный балл: 14, сознание ясное.

Высшая нервная деятельность

- Эмоциональный статус: удовлетворительный.

- Умственное развитие: соответствует возрасту и образованию.

- Когнитивные функции: внимание устойчивое;

- память на ближайшие и отдаленные события не нарушена;

- мышление последовательное;

- ориентация в месте, времени, пространстве, в собственной личности и окружающем пространстве полная;

- поведение: нарушений не отмечается;

- целенаправленные действия сохранены;

- стереогнозия не нарушена;

- письмо, чтения, счет соответствуют норме;

- ориентировка в пространстве и топографии частей своего тела полная;

- Сон: нарушений сна не выявлено.

 

 

Черепные нервы

Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Нарушения обоняния (наблюдается незначительная гипосмия), обонятельные галлюцинации не выявлено.

Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD – 0,7 OS –1,0.

Поля зрения в градусах: кверху и кнутри 60^°, книзу 70°, кнаружи 40° справа и 90° слева.

 

 

Офтальмоскопия: без патологических изменений. Атрофия ДЗН: отсутствует. Цветовое зрение не нарушено. Зрительных галлюцинаций нет.

 

Глазодвигательный нерв (III)

Птоз: отсутствует.

Объем движения глазных яблок: OD - полный OS – полный.

 

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм	5 мм	5 мм
Форма	округлая	округлая
Прямая реакция на свет	миоз	миоз
Содружественная реакция на свет	есть	есть
Реакция на аккомодацию	есть	есть

 

расходящийся страбизм отсутствует.

диплопия при взгляде: отсутствует.

Экзофтальм: отсутствует.

конвергенция: есть.

 

Блоковый нерв (IV) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный

сходящийся страбизм: нет.

диплопия при взгляде: отсутствует.

Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.

Пальпация точек выхода тройничного нерва (триггерные зоны): безболезненна.

Чувствительность кожи лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва сохранена.

В дерматомах Зельдера (луковичный тип): не нарушена.

Болевая, температурная чувствительность слизистой полости рта сохранена.

Пальпация височной и жевательной мышц безболезненна, объем движений нижней челюсти полный.

Рефлексы: корнеальный, надбровный, нижнечелюстной сохранены.

Отводящий нерв (VI) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный

сходящийся страбизм нет.

диплопия при взгляде: отсутсвует.

Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна

Лицо: асимметричное.

Носогубные складки не сглажены.

 

 

Пробы	Правая половина лица	Левая половина лица
Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки	Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв.	Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв. Выполняет удовлетв.

 

Симптомы

Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла); контрактура мимических мышц; слезотечение; ксерофтальм, гиперакузия отсутствует.

Слюноотделение в норме.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка в норме.

Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD ― 6 м AS ― 6 м.

Нарушения слуха (анакузия, гипакузия) не выявлены.

Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Слуховая агнозия: отсутствует.

Нистагм: отсутствует.

Головокружение: нет.

Вестибулярная атаксия: нет.

Проба Ромберга: устойчив.

Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.

Глотание: не нарушено

Глоточный рефлекс есть.

Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка не нарушена.

Слюноотделительная функция околоушной железы в норме.

Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка, слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника соответствует норме.

 

Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Голос: не изменен

Рефлекс с мягкого нёба в норме.

Язычок: по средней линии.

Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, глотки, гортани, задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины не нарушена.

Пульс: 80 уд/ мин, что соответствует норме.

Добавочный нерв (XI)

Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы в норме.

Мышечные фибрилляции; подъем рук не ограничен; атрофия мышц плечевого пояса не наблюдается; крыловидная лопатка отсутствует.

 

Подъязычный нерв (XII), преимущественно двигательный, но имеет и чувствительные волокна от язычного нерва VII пары.

Атрофии и фибрилляции мышц языка нет; девиация кончика языка влево; дизартрия, истончение, складчатость не отмечается.

 

Бульбарный синдром: отсутствует.

Псевдобульбарный синдром: отсутствует

Состояние когнитивных функций в норме.

Двигательная сфера

Конечности	Объем активных движений	Объем пассивных движений
справа	слева	справа	слева
Верхние	полный	полный	в норме	в норме
Нижние	снижен	снижен	в норме	в норме

 

Конечности	Мышечный тонус	Мышечная сила, баллы
справа	слева	справа	слева
Верхние	В норме	в норме
Нижние	повышен	повышен

 

Проба Барре: верхние конечности изменений нет; нижние конечности имеется послабление.

Мышечные атрофии и фибрилляции не выявлены.

 

Исследование рефлексов

Рефлексы	Справа	Слева
глубокие
Запястно-лучевой (С5–С8)	В норме	В норме
С двуглавой мышцы (С5–С6)	В норме	В норме
С трехглавой мышцы (С7–С8)	В норме	В норме
Коленный (L2–L4)	В норме	В норме
Ахиллов (S1–S2)	В норме	Клонус стопы
	поверхностные
Верхний брюшной (Th7–Th8)	В норме	В норме
Средний брюшной (Th9–Th10)	В норме	В норме
Нижний брюшной (Th11–Th12)	В норме	В норме
Подошвенный (L5–S1)	В норме	В норме
	патологические
Разгибательная группа Бабинского	отсутствует	отсутствует
Оппенгейма	отсутствует	отсутствует
Гордона	отсутствует	отсутствует
Шефера	отсутствует	отсутствует
Сгибательная группа Россолимо нижний	отсутствует	отсутствует
Бехтерева-Менделя	отсутствует	отсутствует
Жуковского-Корнилова	отсутствует	отсутствует
Россолимо верхний	отсутствует	отсутствует
Клонус стопы	отсутствует	отсутствует

Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)

Нистагм; скандированная речь; мегалография отсутствует.

 

Пробы / симптомы	Справа	Слева
Пальценосовая	В норме	В норме
Пальцеуказательная	В норме	В норме
Пяточноколенная	В норме	В норме
Адиадохокинез	В норме	В норме
Гиперметрия (пронаторная проба)	В норме	В норме
Дисметрия	В норме	В норме
Проба Шильдера	В норме	В норме
Проба Стюарта–Холмса	В норме	В норме

 

Проба Ромберга устойчив, усложненная проба Ромберга устойчив, проба Бабинского отрицательная. Походка: в норме.