Исследование экстрапирамидной системы (мышечный тонус,

Непроизвольные движения, предуготованность к началу движения)

Гипертонически-гипокинетический синдром: олигокинезия, брадикинезия, ригидность, феномен «зубчатого колеса», тремор, акинезия, акатизия, ахейрокинез, флексорная поза, «шаркающая походка», пропульсия, реторопульсия, латеропульсия, нарушение речи, почерка, парадоксальные кинезии, вегетативные расстройства отсутствуют.

Гипотонически-гиперкинетический синдром: дистония, хорея, атетоз, гемибаллизм, миоклонус, тики, лицевой параспазм, спастическая кривошея, торсионная дистония отсутсвуют.

Менингеальный синдром

Менингеальная поза не наблюдается.

Общая гиперестезия не наблюдается.

Ригидность затылочных мышц отсутствует.

Симптом Кернига отсутствует.

Симптом Брудзинского: отрицательный.

Скуловой симптом Бехтерева отрицательный.

Чувствительная сфера

Болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность в норме.

Суставно-мышечное чувство; сложные виды чувствительности (дискриминационная, стереогноз, двумернопространственная) в норме.

Боль: каузалгия, фантомная боль отсутствует.

Симптомы натяжения

Симптом	Справа	Слева
Ласега	+30	+30
Вассермана	Отрицательный	Отрицательный
Мацкевича	Отрицательный	Отрицательный
Нери	Отрицательный	Отрицательный
Дежерина	Отрицательный	Отрицательный

 

Ортопедо-неврологическое обследование

Объем активных движений в шейном отделе полный, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничен; сколиоз позвоночника не выявлен; сглаженность пояснично-крестцового лордоза; пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна; дефанс мышц отсутствует; венозный рисунок в ромбе Михаэльса не выражен; походка нормальная

Исследование вегетативной нервной системы

Симптомы и показатели	Реакция пациента
Цвет кожи	склонность к гиперемии
Демографизм	белый
Температура тела	36,6
Переносимость холода	удовлетворительная
Переносимость жары	удовлетворительная
Масса тела	78 кг
Аппетит	Не нарушен
Пульс	84уд/мин
АД (систолическое и диастолическое)	160/100
Головокружение	не характерно
Частота дыхания
Моторика кишечника	В норме
Мочеиспускание	В норме
Темперамент	Флегматик
Сон	Не нарушен
Физическая работоспособность	Снижена
Психическая сфера	В норме
Ортостатическая проба	Отрицательная
Клиностатическая проба	Отрицательная
Проба Ашнера	Отрицательная
Заключение	Преобладание тонуса симпатической нервной системы.

Параклинические методы исследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат, ед. измерения
Лейкоциты	8,0x 10^9/л
Эритроциты	4,9x 10^12/л
Гемоглобин	175g/л
Гематокрит	50%
Тромбоциты	205x 10^9/л
Нейтрофилы: -палочкоядерные	4%
-сегментоядерные	48%
Лимфоциты	44%
Моноциты	4%
Эозинофилы	1%
Базофилы	0,5%
СОЭ	4мм/ч
Заключение	Соответствует норме

Общий анализ мочи –– соответствует норме.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат, ед. измерения
Альбумин	40г/л
Общий белок	75г/л
Мочевина	7,4моль/л
Креатинин	84мкм/л
Холестерин	7,8мм/л
Билирубин	24мкм/л
Глюкоза	4,7мм/л
АЛТ	60Ед/л
АСТ	48Ед/л
Креатинфосфокиназа	82Ед/л
Заключение	отмечается повышение уровня холестерина, общего билирубина, АсАТ, АлАТ

 

Анализ ликвора: не проводился

ЭКГ: Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС= 80 уд/мин, наблюаются надженлудочковые экстраситолы.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

 

Название препарата (по латыни)	Доза	Путь введения	Кратность назначения
S. Nimisulidi	100mg	внутрь	1 раз в день
S. Furosimidi	40mg	внутрь	1 раз в день
S. Vit B12	100mg	внутримышечно	1 раз в день
S. Lornoxicami	16mg	внутрь	1 раз в день
S. Carbamazepini	0,2	внутрь	3 раза в день
С. Omeprazoli	0,02	Внутрь	2 раза в день
T. Lisinoprili	0,02	Внутрь	2 раза в день
T. Bisoprololi	10 mg	Внутрь	1 раз в день в обед
T. Aspicard	0,075	Внутрь	1 раз в день вечером

 

 

Эфферентные методы лечения, включая физические факторы

Название	Количество процедур
Иглорефлексотерапия	-
Лечебная физкультура
Гипербарическая оксигенация
Плазмаферез	-
Физиотерапия

 

ДНЕВНИКИ

27.02.2016

Жалобы на момент осмотра не конкретизирует.Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. Глазные щели, зрачки D=S.РЗС сохранена. ДГУ в полном объеме. Нистагма нет. Легкая ассиметрия носогубного треугольника слева.Глоточный рефлекс сохранен.Моторная дисфазия. Язык по средней линии. Активные движения в конечностях в полном объеме. Парезов нет.Глубокие рефлексы с рук и ног D>S.Симптом Бабинского справа. Менингиальных жалоб нет.

Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. чд=16/мин.Сердечные тоны приглушены. АД=130/80 мм.рт.ст.Живот мягкий и безболезненный.Стул и диурез в норме.

Подпись куратора: _______________

 

 

29.02.2016

Жалобы на момент осмотра не конкретизирует. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. Глазные щели, зрачки D=S.РЗС сохранена. ДГУ в полном объеме. Нистагма нет. Легкая ассиметрия носогубного треугольника слева. Глоточный рефлекс сохранен.Моторная дисфазия. Язык по средней линии. Активные движения в конечностях в полном объеме. Парезов нет. Глубокие рефлексы с рук и ног D>S.Симптом Бабинского справа. Менингиальных жалоб нет.

Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет. чд=16/мин.Сердечные тоны приглушены. АД=130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий и безболезненный. Стул и диурез в норме.

 

Подпись куратора: _______________

 

ДИАГНОСТИКА

Топический диагноз

На основании жалоб (на слабость в левой руке и левой ноге, правостороннюю гомонимную гемианопсию), анамнестических (со слов пациента, перенёс три инфаркта головного мозга (2007, 2008, 2009гг.), данных и неврологического статуса (снижен объём активных движений в левых конечностях; мышечная сила – правых конечностей- 5 баллов, левая рука- 4 балла, правая нога- 3 балла; объём пассивных движений слева повышен; снижены глубокие рефлексы слева; в позе Ромбергане не устойчив, выпадения правых боковых полей зрения).Можно установить локализацию процесса в правом каротидном и вертебробазиллярном бассейне.

Дифференциальный диагноз

.

 

Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологическими состояниями:

• Опухоли головного мозга

• травматическая субдуральная или эпидуральная гематома

• абсцесс головного мозга

• кровоизлияние в головной мозг

Для опухоли головного мозга: характерна локальная болезненность при пальпации и перкуссии черепа. Атипичные клетки в ликворе. Повышенное внутричерепное давление, сопровождающееся сильными мучительными головными болями.

Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома: травма головы в анамнезе, наличие ссадин на голове и теле при осмотре. В типичных случаях наблюдается коматозное состояние (или сопор) с анизокорией и контрлатеральным гемипарезом. Смещение М-эхо.

Абсцесс головного мозга: в анамнезе: наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха; постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговых симптомов. Данные эхоэнцефалоскопии, КТ, МРТ.

Кровоизлияние в головной мозг: внезапное начало, потеря сознания, гемиплегия, повышение артериального давления, брадикардия, гиперемия кожных покровов, зрачки сужены, менингеальные симптомы положительны

 

Обоснование заключительного клинического диагноза

На основании жалоб,анамнеза,данных объективного осмотра и неврологического статуса,данных КТ исследования выставлен диагноз Атеротромботический инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 16.02.2016г. с моторной афазией,элементами сенсорной афазии, острый период

ЭПИКРИЗ

 

Общий анализ крови

Показатель	Результат, ед. измерения
Лейкоциты	7,0x 10^9/л
Эритроциты	3,9x 10^12/л
Гемоглобин	149g/л
Гематокрит	50%
Тромбоциты	235x 10^9/л
Нейтрофилы: -палочкоядерные	4%
-сегментоядерные	60%
Лимфоциты	33%
Моноциты	3%
Эозинофилы	1%
Базофилы	0,5%
СОЭ	8мм/ч
Заключение	Соответствует норме

Общий анализ мочи –– соответствует норме.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат, ед. измерения
Альбумин	40г/л
Общий белок	70г/л
Мочевина	7,5моль/л
Креатинин	77мкм/л
Холестерин	6,0мм/л
Билирубин	10мкм/л
Глюкоза	4,4мм/л
АЛТ	28Ед/л
АСТ	46Ед/л
Креатинфосфокиназа	100Ед/л
Заключение	Соответствует норме

 

Анализ ликвора: не проводился

ЭКГ: Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС= 80 уд/мин, наблюаются надженлудочковые экстраситолы.

 

Лечение

Медикаментозное лечение

Название препарата (по латыни)	Цель	Доза	Путь введения	Кратность назначения
Sol. Analgini Sol. Dimedroli	обезболивание	2,0 ml 2,0 ml	внутримышечно	1 раз в день
Sol. Furosemidi	мочегонное	1%-2ml	внутривенно струйно	1 раз в день
Sol. Aspicard	антиагрегантное	75 mg	капельно	1 раз в день
Sol. Pyracetami	пcихоаналептическое	10,0ml	внутривенно струйно	1 раз в день
Tab. Enalaprili	антигипертензивное	5 mg	Per os	1 таблетка 2 раза в день
Tab. Omeprazoli	гастропротекторное	20 mg	Per os	1 таблетка 2 раза в день

 

Прогноз: для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности благоприятный.

 

Рекомендации:

• Наблюдение невролога по месту жительства.

• Соблюдение режима труда и отдыха.

• Лечебная физкультура длительно

• Снизить вес тела

• Контроль АД

• Лизиноприл 5мг утром под контролем АД

• Аспикард 75 мг 1 табл.

• Омепразол 20 мг по 1 табл