Особенности исследования слуха у детей.

Исследование слуховой функции у детей представляет значительные трудности, поскольку результаты исследования основаны на ответах обследуемого, а ребенок практически только с 4 – 5 летнего возраста может правильно понять задание и ответить на него. Между тем наличие тугоухости должно быть установлено уже на первом, втором году жизни, чтобы не упустить возможности для своевременного развития речевой функции.

Для целенаправленного выявления глухоты и тугоухости большое значение имеет выделение группы риска на глухоту в периоды беременности, родов и раннем послеродовом периоде.

В группу риска могут быть отнесены дети с подозрением на наследственную глухоту, с возможной врожденной глухотой, в том случае, если их матери перенесли токсикоз во время беременности, угрозу выкидыша, нефропатию, краснуху, грипп, имели резус-конфликт, патологию в родах в виде преждевременных, стремительных родов, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении. В раннем послеродовом периоде причиной тугоухости может быть гемолитическая болезнь - желтуха новорожденных и недоношенность.

Дети из группы риска должны с рождения быть под наблюдением для исключения тугоухости, или глухоты, и им необходимо исследовать слух в разные возрастные периоды. Разные возрастные периоды ребенка требуют применения различных методов исследования слуха. Имеет значение наличие остаточного слуха или его отсутствие, наличие речи или ее полное отсутствие.

М.Я. Козлов и А.Л. Левин выделили периоды в онтогенезе ребенка, которые различаются по возможностям исследования слуха. Первый период это исследование слуха у плода, затем период от рождения до конца первого года жизни, от 1 года до 3 лет, от 3 до 5 лет и от 5 до 14 лет.

Для определения слуха у плода и даже эмбриона используют наиболее распространенную методику, основанную на исследовании врожденных безусловных рефлексов. Считается, что с 20 недели эмбрион реагирует на звуки учащением сердцебиения. Если на поверхность живота беременной, в месте нахождения головки плода за два месяца до родов, приложить воздушный телефон аудиометра и подавать через него тоны в 1000 или 2000 Гц, интенсивностью до 100 дБ в течение 3 – 5 сек., то у слышащего плода учащается сердцебиение при неизменности частоты пульса у матери.

У новорожденных и грудных детей для определения состояния слуховой функции имеют значение наблюдения матери за врожденными реакциями ребенка. Пробуждение ребенка от громких звуков, изменение ритма сосания у ребенка под воздействием неожиданного громкого звука являются положительными симптомами, указывающими на сохранность слуха у ребенка. При этом надо выяснить, какие именно звуки вызывают реакцию у ребенка, поскольку звук резко хлопнувшей двери, звуки, возникающие во время строительных работ, имеющие низкую частоту, могут вызвать реакцию и у глухого ребенка. Следует наблюдать за слуховой реакцией на звук высокой частоты, например колокольчика, на звучащие игрушки, на звонок, будильник, на голоса людей.

Безусловные реакции на звуковое раздражение у ребенка появляются сразу после рождения, и проявляются в виде мигания и расширения зрачка, вздрагивания всего тела, поворота головы в сторону источника звука, изменение ритма дыхания. Однако при повторном исследовании безусловных рефлексов реакции быстро угасают, поэтому положительной реакцией, указывающей на сохранение слуха, являются только рефлексы, которые сохраняются после двух или трех исследований.

Чем меньше ребенок, тем большая интенсивность звука необходима для возникновения рефлекса: у 3 месячного ребенка интенсивность звука должна достигать 75 дБ, у 6 месячного ребенка – 60 дБ, а у 9 месячного – 40 – 45 дБ.

Методика безусловного рефлекса наиболее достоверно себя проявила при использовании специализированной «детской кроватки», способной зарегистрировать все движения ребенка, связанные со звуковым раздражением, с последующим анализом их с помощью компьютера.

Для решения вопроса о состоянии слуховой функции имеет значение наличие слухового внимания в различные возрастные периоды первого года жизни. Слышащий новорожденный просыпается от сильного звука, ребенок в 3 – 4 месяца пытается повернуть голову в сторону источника звука, или на звук голоса. В 4 – 7 месяцев ребенок локализует звук только сбоку, в 7 –9 месяцев пытается локализовать звук внизу, и поворачивает голову прямо к источнику звука, ему доставляет удовольствие звук погремушки. В 9 – 13 месяцев локализует звук и сбоку и внизу, в 10 месяцев подражает звукам голоса, а в12 месяцев повторяет многие звуки. Отсутствие реакции на звуки дает возможность заподозрить нарушение слуха, чем пользуются врачи педиатры при первичном исследовании слуха на интенсивные звуки.

К недостаткам исследования слухового внимания относится появление реакции только на интенсивный звуковой сигнал, что дает возможность определить наличие или отсутствие слуха, но не его пороговые показатели. Пороговые показатели слуха определяются в сурдологическом центре, или кабинете.

Дополнительными сведениями о снижении слуха на этом этапе являются нарушения развития голосовой функции в виде появления в голосе ребенка резкого скрипучего тембра, преимущественного использования гласных звуков, отсутствие развития голосовой функции после 6 месяцев жизни. Слышащий ребенок с 4 – 5 месяцев воспроизводит ритм, интонацию, длительность и частоту речевых звуков. Однако даже у глухих и тугоухих имеется гуление, усиление голоса при появлении родителей, глухие дети в возрасте около года обычно произносят «ама» за счет вокализации звука «а» с последующим смыканием и размыканием губ. Монотонно произносят такие словосочетания, как «ма – ма - ма» или «па – па - па», но не сложное сочетание «мама», которые часто принимаются родителями за речь.

После 2 – 3 месячного возраста для исследования слуха можно применять условно рефлекторную методику, которая сочетает в себе звуковой раздражитель с кормлением ребенка. Если в течение 1 – 3 недель кормление сочетать с подачей звонка, то через 3 недели у слышащего ребенка появляется сосательный рефлекс только на предъявление звонка. С помощью условно рефлекторной методики можно определить степень нарушения слуха, если выработать условный рефлекс на звуки определенной интенсивности и частоты.

У детей в возрасте от 1 до 3 лет жизни формируется речь, появляется артикуляция отдельных слов. Отсутствие речи в этот период или ее грубое искажение является серьезным предупреждением о возможном нарушении слуха. Нарушение развития речи указывает на необходимость не только исследования слуха, но и необходимость специального обучения речи. Ребенок должен быть обследован на наличие гипертрофии небных и носоглоточной миндалин, которые могут, в результате закрытия устья слуховой трубы вызывать снижение слуха.

В этом возрастном периоде для исследования слуха могут быть использованы звучащие игрушки, по возможности использована речь, также применима методика выработки у ребенка условных движений глаз и головы в сторону звукового источника.

Во время обследования ребенка с помощью звучащих игрушек, безусловная реакция ребенка на сильный звук игрушки или ее отсутствие, предпочтение звучащей игрушке не звучащей уже обнаруживает наличие слуха. Если ребенок покажет и по просьбе выберет звучащую игрушку, частота и интенсивность звучания которой известна, можно составить впечатление о слухе ребенка.

Если ребенок реагирует на очень низкие звуки, такие как хлопанье двери или топанье по полу, стук по столу, и не реагирует на громко звучащие игрушки, то скоре этот ребенок глухой.

При исследовании слуха на речь можно использовать звукоподражани я «ав-ав» (собака), «мяу» (кошка), «му» (корова), «би-би» (автомобиль) и попросить ребенка показать соответствующую картинку. Можно использовать знакомые слова, которые ребенок произносит: мама, папа, собака, Саша. Чтобы составить впечатление о степени снижения слуха, исследование можно производить разговорной речью, а при необходимости громкой речью. Произносить слова у самой ушной раковины, на расстоянии 0,5, 1, 2 и более метров.

При отсутствии у ребенка речи можно исследовать слух с помощью гласных с учетом степени их слышимости, сначала в определенной последовательности «У», «А», «О», «Э», «И», «Ы», затем в произвольном порядке, главное добиться, чтобы ребенок вступил в игру и повторял слышимые звуки.

Любой из перечисленных методов при неоднократном применении может определить состояние слуховой функции у ребенка, поэтому необходимы исследования в процессе обучения речи. Лучше обучение речи, и исследование слуха проводить в специализированном учреждении, что позволит сделать окончательное заключение о степени нарушения слуха.

Не всегда такое исследование можно провести в один день, иногда оно требует повторения в течение недели, через месяц, полгода. Исследования лучше проводить в утренние часы, после завтрака, при наибольшей активности ребенка, желательна заинтересованность ребенка и родителей.

Дети в возрасте от 3 до 5 лет, имеющие речь, составляют самую большую группу детей, нуждающихся в определении и уточнении слуховых порогов. Это связано с трудностями определения слуховых, тональных порогов у детей младше трехлетнего возраста.

Исследование слуха может быть проведено с помощью разговорной или громкой речи, только слова и фразы должны отвечать уровню развития ребенка. Слова должны содержать гласные с учетом степени их слышимости, начиная с»У»,»Ы»,»А», «О»,»Е», «И»,»Э», а среди согласных должны присутствовать свистящие и шипящие, восприятие которых возможно на большом расстоянии. Наиболее часто используется для исследования слуха имя ребенка или наиболее понятные ребенку слова, такие как мама, папа, дедушка, бабушка, кошка, собака, Саша, птичка. Можно использовать только гласные по степени их слышимости или объединять их в дифтонги «АУ», «УА». При исследовании с помощью слов, желательно чтобы ребенок мог показать соответствующую картинку.

Ребенок с глухотой, который не воспринимает некоторых частот, может не воспринимать и не распознавать некоторые фонемы, поскольку звук может путаться с другими звуками близкими по звучанию. Поэтому помимо обычного исследования с помощью слов, надо исследовать фонематический слух. Для исследования фонематического слуха, используют специальные пары слов, которые отличаются друг от друга только исследуемыми гласными или согласными звуками, сходными между собой в акустическом отношении. К ним относятся такие пары слов как (дом - дым, стол – стул, палка – полка, мышка – мошка, мишка - мышка, жар – шар, чашка – шашка, точка – дочка, почка – бочка, коза – коса). Можно исследовать слух слогом типа (ала, ава, ама, ана).

Результаты исследования слуха на голос и элементы речи для наглядности оформляют в виде таблицы. Таблица 4 Результаты исследования слуха на голос и элементы речи.

Для исследования слуха у детей от 3 до 5 лет наибольшее распространение получила игровая, тональная, аудиометрия. Игровая, тональная, аудиометрия проводится с помощью аудиометра и специального стенда с освещенными картинками. Ребенку показывают, что освещать каждую картинку надо, нажимая на кнопку перед картинкой, после того как он услышит звук в наушнике. Рис.58 Исследование слуха с помощью игровой аудиометрии.

Вырабатывают у ребенка условный рефлекс с помощью многократной подачи звука, который ребенок заведомо слышит, с последующим нажатием рукой ребенка на кнопку перед картинкой.

Контрольным моментом выработки условного рефлекса является отсутствие нажатия на кнопку, если звук не подается.

После выработки условного рефлекса на звук, начинают подавать в наушник тоны малой интенсивности, постепенно их усиливая. Как только ребенок слышит, он нажимает кнопку, а исследователь отмечает на аудиограмме, при какой силе звука ребенок слышит подаваемую частоту.

Вторым контрольным моментом исследования является выключение освещения картинки, и усиление интенсивности звука. Если это вызывает у ребенка неудовольствие, то указывает на устойчивый рефлекс.

Определение только диапазона тонального слуха недостаточно для того, чтобы определить остатки речевого слуха и оценить степень его использования ребенком для восприятия речи. Ребенок с тугоухостью может услышать речевой звук, но не распознать в нем некоторых фонем, особенно близких по звучанию. Это приводит к тому, что ребенок не воспринимает и не формирует речь. Такие дети нуждаются в специальном комплексном обучении речи.

Исследование слуха у детей от 5 до 14 лет, имеющих речь, можно начинать с исследования шепотной и разговорной речи. Выбор слов определяется звуками с преимущественно высокими фонемами, к которым человеческое ухо очень чувствительно и воспринимает их на расстоянии до 20 метров, а фонемы низкой частоты воспринимаются с расстояния в 6 метров.

Л.В.Нейманом предложена таблица слов с высокой и низкой частотной характеристикой для исследования шепотной и разговорной речи у детей старше пяти лет. Таблица 5. Слова с низкой частотной характеристикой, слова с высокой частотной характеристикой.

Если тугоухий ребенок воспринимает на слух только отдельные слова, то их надо использовать для исследования слуха. Иногда, чтобы привлечь внимание ребенка, исследование слуха шепотом и речью следует начать более громким голосом, постепенно отходя от ребенка, произносить слова разборчиво, повторять слова, если ребенок их не понимает. Не следует изменять слово до тех пор, пока он его не повторит.

После исследования слуха речью надо также исследовать фонематический слух на некоторые гласные и согласные звуки, такие как (мишка – мышка, чашка – шашка). После исследования на каждое ухо в отдельности, надо провести бинауральное исследование речью, при котором слуховое восприятие и фонематический слух, как правило, улучшаются. Нарушение фонематической разборчивости речи свидетельствует о нарушении слуха на уровне звуковосприятия.

Исследование слуха с помощью камертонов становится возможным у детей с 5 летнего возраста. Исследование следует начать с показа камертона и контрольного исследования, чтобы убедиться, что ребенок понимает задание. Для этого звучащий камертон надо поднести к уху ребенка и если он слышит, то должен сказать или поднять руку. Затем незаметно дотрагиваемся до камертона, и снова подносим к уху ребенка. Если ребенок реагирует отрицательно, то он понимает задание и можно проводить исследование. Исследование проводят с помощью трех, а при необходимости четырех тестов с помощью камертона С128, а затем исследуют восприятие звука по воздушной проводимости с помощью двух камертонов.

Уменьшение времени восприятия низких камертонов через воздух, при нормальном, или даже увеличенном времени звучания этого камертона через кость, в большей степени указывает на нарушения звукопроведения. Нарушения слуха по звукопроведению, могут возникнуть при увеличении носоглоточной миндалины, или небных миндалин, при катаре среднего уха, который сопровождает изменения в миндалинах. Одновременное уменьшение времени восприятия как низких, так и высоких частот, возможно при нейросенсорной тугоухости. В настоящее время исследование с помощью камертонов проводится при первичном обследовании ребенка с ориентировочной целью. Окончательное суждение о состоянии слуховой функции определяется после аудиометрического исследования.

Тональная, пороговая, аудиометрия у детей позволяет проводить исследование слуха через воздух, через кость, на разных звуковых частотах и определять чувствительность к звуку при минимальном, пороговом раздражении.

Проводить исследование слуха желательно в комнате, защищенной от внешних шумов, а ребенку лучше заходить для исследования вместе с близким человеком. Частотный диапазон аудиометра обычно имеет звуки, начиная от 128 Гц до 8000 Гц, поскольку у тугоухих детей сохраняется чувствительность к низким частотам.

Исследование начинается с тона 1000 Гц, наиболее благоприятного для проводящей системы уха. Вначале лучше подать заведомо слышный звук, чтобы ребенок понял, что такое тон, о котором ему говорили перед обследованием, а затем постепенно снижать его интенсивность.

Если ребенок показывает, что он не слышит звука при определенной интенсивности, то предположительно эта сила звука близка пороговой для данной частоты. Чтобы в этом убедиться, надо усилить силу звука, когда ребенок покажет, что он слышит, эту интенсивность звука следует считать пороговой.

Длительность подаваемых звуков не должна быть больше 2 –3 секунд, а интервалы между ними меньше 1,5 сек, в противном случае наступают явления адаптации и утомления органа слуха.

Перед исследованием костной проводимости, на сосцевидном отростке укрепляется с помощью металлического обруча костная пластинка, с помощью которой подается звук. Исследование проводится по такой же методике как при воздушном проведении, а результаты обследования выстраиваются в виде аудиометрической кривой, которую отмечают пунктиром.

У детей в возрасте от 5 и старше, не имеющих явных остатков слуха и не владеющих речью, исследование с помощью камертона и аудиометра не дает результатов на самых первых этапах их обследования в связи с трудностями разъяснения методики и отсутствием навыков прислушивания к звукам слабой интенсивности. Такие дети воспринимают звуки преимущественно при их усилении над порогом. Невозможна и речевая аудиометрия в силу отсутствия понимания речи.

Обычное наблюдение за глухим ребенком в процессе игровой деятельности, в быту дает представление о наличии остаточного слуха. Если у ребенка имеются остатки слуха, то во время игры, он выберет, как правило, звучащую игрушку, а глухой ребенок не будет делать различия между звучащей и обычной игрушкой.

У глухого ребенка больше выражена реакция на стук закрываемой двери, на топанье по полу, на вибрационные раздражители. В таких случаях выявить истинное состояние слуховой функции становится возможным только в процессе наблюдения и обучения. Процесс может растянуться на длительное время, поскольку главным в обучении должно быть развитие речи, которое начнется с того, чтобы научить ребенка произносить самые простые и необходимые слова.

Для того чтобы произнести слово, глухой ребенок должен воспринять слово комплексно: с помощью слуха, по чтению с губ и через тактильно-вибрационное восприятие, он должен понять его по смыслу, только после этого можно исследовать его восприятие на слух.

Поэтому исследование слуха у детей с нарушениями речевого развития дает только представление о слуховых возможностях для различения элементов речи. Ребенок, владеющий элементами речи, воспринимает акустические различия в слове в силу не только своих слуховых возможностей, а потому что слово для него имеет смысловое значение.

Ребенок, не владеющий речью, может не воспользоваться своими слуховыми возможностями и не распознать слово, поскольку оно не имеет для него сигнального значения.

Для исследования слуховых возможностей в этой группе можно воспользоваться методикой с выработкой условных рефлексов или игровой аудиометрией. Уточнение слуховых порогов у слабослышащих и глухих детей необходимо для использования в процессе обучения звукоусиливающей аппаратуры, как коллективного, так и индивидуального назначения.

Использование звукоусиливающей аппаратуры положительно сказывается на процессе обучения тугоухих и глухих детей. Оптимальные сроки начала использования слуховых аппаратов определяются 7 месяцами, такое раннее улучшение восприятия слуха благотворно сказывается на развитии речи ребенка. Если использование слуховых аппаратов затягивается в связи с трудностями диагностики, или по каким либо другим причинам, то в 5 летнем возрасте процесс обучения речи становится крайне трудоемким.

Для раннего распознавания слуховых нарушений наряду с субъективными методами применяют объективные электрофизиологические методы. В частности измерение акустического импеданса, или измерение сопротивления звуковой волне в звукопроводящем отделе слуховой системы. Такое исследование показано ребенку при подозрении на нарушение функции барабанной перепонки, слуховых косточек, слуховой трубы, окон лабиринта, когда звуковая волна не попадает во внутреннее ухо, а отражается, с чем связано понижение восприятия слуха. Рис.59 Акустическая импедансометрия.

К объективным электрофизиологическим методам относится метод определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии. Рис. 60 Исследование слуха методом определения слуховых вызванных потенциалов.

При проведении исследования электрических потенциалов мозга – электроэнцефалографии, давно было замечено, что звуковое раздражение вызывает появление электрических потенциалов, которые были названы вызванными слуховыми потенциалами. В последующем были дифференцированы потенциалы с разных уровней слуховой системы: улитки, спирального ганглия, ядер ствола мозга, коры височной доли мозга. В зависимости от сроков появления, их поделили на коротковолновые, исходящие от улитки, средневолновые, образующиеся в стволовых структурах мозга и длинноволновы е, исходящие из наиболее удаленных отделов, из коры височной доли мозга.

Отведение электрического потенциала с улитки, спирального ганглия, связано с необходимостью подведения электрода на внутреннюю поверхность барабанной перепонки, поэтому показания для ее проведения ограничиваются наличием перфорации барабанной перепонки или проведением обследования в 7 –8 лет под наркозом, а позднее под местной анестезией, что слишком тяжело для ребенка.

Проведение обследования с помощью звуковых стимулов, которые подаются в наружный слуховой проход в виде щелчка, регистрируют малую амплитуду вызванных слуховых потенциалов, которые трудно дифференцировать. С помощью компьютерной техники вызванные потенциалы объединяются, и общий результат дает усредненное представление о слуховой функции.

РАЗДЕЛ Y

ГЛУХОТА И ТУГОУХОСТЬ.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в России около 600000 детей и подростков с нарушениями слуха. Около половины всех случаев связано с наследственно обусловленной глухотой и тугоухостью. Другая половина приходится на врожденную и приобретенную формы глухоты и тугоухости. Большая часть глухих и тугоухих имеет нейросенсорный характер нарушения слуха, который характеризуется глубоким и стойким нарушением слуха, и может приводить к отсутствию или глубокому недоразвитию речи. Дети с кондуктивным характером нарушения слуха составляют 20% от общего числа детей с социально нарушенным слухом. Эти дети чаще сохраняют речь, но нуждаются в проведении конструктивных операций для улучшения слуха.

У каждого ребенка в зависимости от причины, времени возникновения, характера, и степени снижения слуха возникают различные нарушения речи от незначительного нарушения произношения до полного отсутствия, или глубокого недоразвития.

Различные нарушения слуха и речи требуют направления детей в разные специальные учреждения, для проведения специализированных мероприятий по обучению ребенка словесной речи. Разделение детей проходит на основе классификации нарушений слуха в зависимости от причины возникновения, характера и степени нарушения слуха.