Глава 4. Изучение тонального слуха

 

Пациентам со стойкими и рецидивирующими нарушениями голосовой функции проводится аудиологическое обследование, включающее определение остроты слуха по показателям порогов воздушной и костной проводимости, импедансометрию и определение слуховой чувствительности к ультразвуку по методу Б.М. Сагаловича (1963).

Тональная и пороговая аудиометрия проводится по общепринятой методике на 7 фиксированных частотах в диапазоне

от 125 до 8000 Гц на аудиометре МА-31 «Grehner et Clamman» (Германия), калиброванном по стандарту ISO-1975.

Наряду с тональной аудиометрией определяется слуховая чувствительность к ультразвуку на фиксированной частоте 98 кГц. Исследование проводят с помощью пьезокерамического излучателя, питание которого осуществляется от генератора видеочастоты типа ГС-100U. Интенсивность излучения на поверхности преобразователя не должно превышать долей милливатта на квадратный сантиметр.

Рабочей поверхностью излучателя, предварительно покрытого тонким слоем вазелинового масла, проводят по поверхности сосцевидного отростка. Величину порогов слышимости замеряют в вольтах по показателям генератора, а затем путем логарифмирования выражают в дБ. Величина порога в норме находится в пределах от 1 до 4 дБ.

Учитывая, что субъективные аудиологические тесты не полностью раскрывают особенности нарушений слуха, необходимо провести и объективное тестирование, основанное на показателях динамической импедансометрии в виде регистрации рефлекса внутриушных мышц и тимпанометрии (динамической импедансометрии).

Для, этих целей используют импендансометр типа 2074 фирмы «Madson Electronnics» (Дания). Зондирующей частотой является частота 600 Гц, стимулирующим сигналом — 1000 Гц.

При диагностике слуховых расстройств особое внимание обращают на особенности рефлекса при ипси- и контралатеральной стимуляции.

Глава 5. Логопедическое обследование

 

Логопедическое обследование, начиная со сбора анамнестических данных, направлено на изучение особенностей просодической стороны речи и речевого слуха.

В ходе обследования обращают внимание на отношение испытуемого к исследованию (положительное, отрицательное, безразличное), его активность (активен, малоактивен, пассивен, формален), эмоциональное состояние, контактность (легко вступает в контакт, затруднительно, тяжело).

С первых фраз, произнесенных в кабинете, можно составить представление о качестве голоса, круге интересов пациента, взаимоотношениях с окружающими, степени фиксации на своих болевых ощущениях. Правильно проведенная беседа позволяет выявить особенности изменения голоса во время общения, голосовой нагрузки; получить первое представление о личностных индивидуальных качествах пациента.

При определении характерных особенностей голоса особое внимание обращается на его интенсивность (сильный, нормальный, слабый, иссякающий), характер голосообразования и атаку голоса (твердая, мягкая, придыхательная), тональность звучания (низкий, нормальный, высокий, фальцет), тембр (чистый, хриплый, напряженный, дрожащий, глухой, назализованный).

Исследование проводят с использованием различного речевого материала: изолированных звуков, слогов, слов, предложений, вопросно-ответной формы речи, чтения ритмизированных и прозаических текстов. Особое внимание уделяется изменению голоса при проведении нагрузочных тестов.

Изучение речевого слуха

Исследование речевого слуха предполагает изучение состояния фонематического слуха по традиционной схеме, а также исследование интонационного и акцентуального слухового восприятия. Автором модифицирована методика J.Phan (1993) для изучения возможностей восприятия и воспроизведения различных интонационных конструкций и ритмов — как речевых, так и неречевых.

Тестируемому предъявляют различной степени сложности стимул и просят его воспроизвести. Необходимо определить, насколько верно испытуемый воспринимает изменение интенсивности, высоты звучания, улавливает различный темп и ритм — неречевой, музыкальный и речевой. Результат заносят в протокол и записывают на магнитофон. Предлагается несколько попыток. Далее пациент должен оценить правильность ответных реакций, это позволяет дифференцировать нарушение импрессивной или экспрессивной речи.

Если тестируемый слышит, что задание выполнено неверно, можно предположить, что речевой слух сохранен, а имеются трудности в плане воспроизведения, т.е. экспрессивной речи.

Результаты исследования позволяют прогнозировать эффективность восстановительного обучения и определяют коррекционную программу.

Изучение дыхания

При оценке дыхания особое внимание обращается на координированность вдоха и выдоха, их характер (через нос или рот, частоту вдохов), распределение силы выдыхаемого воздуха во время речи. При наблюдении за обследуемыми в процессе общения определяют тип дыхания (ключичный, грудной, брюшной).

Рассматривая особенности дыхания, следует учитывать данью функции внешнего дыхания, жизненный объем легких ЖЕЛ), время максимальной фонации, коэффициент С/3 и коэффициент фонации.

Для определения времени максимальной фонации (ВМФ) предлагают произнести как можно длительнее гласный звук после предварительного вдоха. Для объективизации показателя измерение производят 3 раза и высчитывают средний показатель. Интенсивность и тональность произносимого звука не должны вызывать дискомфорта у обследуемого.

Далее определяют коэффициент С/3. Для этого измеряют ВМФ звуков «с» и «з» аналогично описанной выше методике при фонации гласных.

Измерение коэффициента фонации (КФ) проводят по фор­муле, предложенной М. Hirano (1968):

КФ = ЖЕЛ/ВМФ.

Оценка тембра голоса

Первоначально проводят акустическую субъективную оцен­ку тембра голоса при проведении первичной беседы по пятибалльной шкале:

1 — нормальный голос

2 — легкая степень нарушения тембра

3 — умеренные нарушения тембра

4 — выраженные нарушения тембра

5 — афония.

При этом учитывают наличие добавочных призвуков, ох­риплость голоса, придыхание, стабильность звучания, назали­зацию.

Далее специальная аудиторская бригада, состоящая из под­готовленных специалистов — фониатров и логопедов, уточняет первичную субъективную оценку нарушения тембра голоса в процессе проведения нагрузочного теста.

Изменения тембра голоса выявляются при произнесении специально подобранных тестовых заданий и в спонтанной речи.

Полученные ранее объективные данные о функциональном состоянии голосового аппарата сопоставляют с субъективной акустической оценкой голоса.

Определение гипоназализации предполагает использование предложений, содержащие звуки «м», «н». При выраженной гипоназализации «м» звучит как «б», «н» как «д». При нор­мальной небно-глоточной функции закрытие ноздрей вызыва­ет гиперназальный глоточный резонанс, но при истинной гипоназализации закрытие ноздрей не влияет на резонанс. Под­считывают индекс гипоназализации по числу слов или звуков, при которых не произошло изменения резонанса.

Определение гиперназалъности проводят с помощью специ­альных артикуляционных тестов и на согласных, и на гласных.

 

Тест проводят дважды: с открытыми и закрытыми ноздрями. При наличии гиперносового резонанса он будет нарастать при закрытии ноздрей.

Спектральный анализ гласных звуков — метод исследования, позволяющий разложить сложный звук голоса на отдельные составляющие его обертоны. Прибор, применяемый с этой целью, называется спектрометром, а картина в виде светящих­ся столбиков, возникающая на его экране при прохождении звука через аппарат, — спектрограммой звука.

С помощью этого метода можно изучить обертонный со­став вокальных и речевых гласных на форте и пиано в норме и при различных нарушениях голоса, а также в процессе реаби­литации больных с нарушениями голоса.

Производят запись пяти гласных: «а», «о», «э», «и», «у» пос­ле предварительного вдоха, длительно (в течение 6—8 с). Далее с помощью специального прибора — спектрографа — опреде­ляют «высокую» и «низкую» певческие форманты. Кроме того, в настоящее время существует целый ряд специальных компьютерных программ, позволяющих произвести спектраль­ный анализ звуков речи (например, «Видимая речь»).

Сонография — «видимая речь». Речевые звуки изображаются в виде спектрограммы, когда к оптической картине анализа добавляется третья величина — время. По оси абсцисс отмеча­ют время, по оси ординат — частоту. Частотный диапазон в пределах 85-8000 Гц. Весь анализ продолжается 5 с. Анализ го­лосового тембра проводят с помощью вращающегося цилинд­рического экрана, специальной трубки или фосфоресцирую­щей ленты, освещаемой вертикально расположенными лам­почками. При воздействии небольших искр на чувствительную к электрическому току бумагу после многократных повторений от низких тонов к высоким формируется картина — сонограмма.

Для оценки интонационных особенностей речи используется прибор интонограф. Магнитофонные записи пропускают через осциллограф, преобразованный сигнал регистрируется на фо­тобумаге чувствительностью 100 ед., скорость движения бумаги составляет 20 мм/с. При анализе речевого материала следует обращать внимание на особенности изменения частоты основ­ного тона при произнесении утвердительной фразы, а также на интенсивность голоса. В каждом случае определяют абсолютный и относительный темп речи, изучаемые при чтении стан­дартного теста, среднее время произнесения которого было из­вестно по результатам исследования здоровых обследованных.

Изучение темпа и ритма речи

Изучается абсолютный и относительный темп речи при чте­нии стандартного теста, среднее время произнесения которого известно по исследованию здоровых обследованных. Кроме то­го, исследуется возможность больных с нарушением голоса варьировать (ускорять или замедлять) скорость речи. Исследо­вание ритма предполагает изучение точности воспроизведения заданного ритма, возможности удерживания задания, способ­ности переключения с одного ритма на другой.

Комплексное обследование ребенка с нарушением голосообразования отоларингологом и логопедом (фонопедом), взаимопонимание и согласованность действий этих специа­листов позволяют своевременно выявить любую патологию голосообразования и своевременно начать коррекционные мероприятия.