Глава 2. Органические нарушения голоса

Острый и хронический ларингит

Стробоскопические данные при остром и хроническом диффузном ларингите имеют много общего. Фонаторные ко­лебания наблюдаются приблизительно в 83-85% случаев, в остальных — голосовые складки находятся в сомкнутом состоя­нии и выглядят неподвижными. При определении характера колебаний они неравномерны как по амплитуде, так и по частоте у половины больных. Эти изменения могут быть как на обеих голосовых складках, так и более выражены на одной из них. Амплитуда колебаний чаще бывает малой, а сами движе­ния ослабленные. При остром и хроническом ларингите фено­мен смещения слизистой оболочки в области свободного края часто отсутствует, все перечисленные показатели часто нахо­дятся в корреляционной зависимости с характером воспали­тельного процесса. Проводя противовоспалительное лечение, можно наблюдать не только улучшение состояния слизистой оболочки гортани, но и динамику восстановления измененных показателей стробоскопической картины гортани. В первую очередь исчезает неравномерность в частоте колебаний обеих голосовых складок. Фонаторные колебания становятся более стабильными по амплитуде. В дальнейшем происходит норма­лизация темпа колебаний, восстанавливается краевое смеще­ние слизистой оболочки в области свободного края.

Краевой и односторонний хордит

Наряду с диффузными формами острого и хронического ларингита встречаются локальные, к их числу относятся краевой и односторонний хордит — воспаление одной голосовой складки.

Краевой (маргинальный) хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края голосовых скла­док. Чаще всего стробоскопическая картина соответствует кар­тине, наблюдаемой при гипертонусной дисфонии. Типичные фонаторные колебания в большинстве случаев не определяют­ся, голосовые складки находятся в плотно сомкнутом состоя­нии. При наличии же колебательных движений отчетливо вид­но резкое сжатие краевых отделов в момент их смыкания. Амплитуда колебаний при этом уменьшена, феномен смеще­ния слизистой оболочки отсутствует. Реже стробоскопические данные при краевом хордите характеризуются ослабленными, медленными колебаниями голосовых складок с достаточно хо­рошо видимым смещением слизистой оболочки по свободному краю, как при гипотонусной дисфонии. Иногда замыкание го­лосовой щели может быть неполным. В момент фонации на­блюдается узкая линейная щель до 1—1,5 мм.

Узелки и полипы голосовых складок

Узелки голосовых складок вызваны в первую очередь не­правильной техникой голосообразования, чрезмерно активным смыканием голосовых складок и форсированной твердой ата­кой. Их нередко называют «узелки крикунов». Они чаще на­блюдаются у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:1) в возрасте от 5 до 10 лет. Узелки голосовых складок представля­ют микроскопические изменения слизистой оболочки, возни­кающие в передней трети голосовых складок, в так называемой «узелковой зоне», голосовые складки структурно изменены об­разованиями 1-2 мм в диаметре. При узелках голосовых скла­док фонаторные колебания обычно сохранены (86%), реже (14%) — отсутствуют. Во втором случае голосовые складки на­ходятся в приведенном и напряженном состоянии, соприкаса­ясь друг с другом в области узелков, в то время как между дру­гими отделами остается узкая линейная щель до 1—3 мм в пе­редней трети и до 2—3 мм в средней и задней трети (форма «песочных часов»).

При наличии фонаторных движений колебания чаще носят равномерный характер с малой и средней амплитудой, крае­вым смещением слизистой оболочки с положительным стро­боскопическим комфортом. Но наряду с такими фонаторными колебаниями наблюдаются и неравномерные. Особенно это отмечается при неодинаковых узелках справа и слева, т.е. тог­да, когда один узелок становится более крупным. На стороне более крупного узелка движения голосовых складок изменены значительнее, чем там, где узелок меньше по размеру. Это раз­личие проявляется в более замедленных, ослабленных фона­торных колебаниях голосовых складок, в отсутствии смещения слизистой оболочки в области основания крупного узелка. Од­нако и при небольших по размеру узелках смещение слизистой оболочки может отсутствовать. Наличие или отсутствие сме­щения может быть использовано для дифференциальной диаг­ностики незрелых («мягких», «молодых») и зрелых («твердых», «старых») узелков. При «мягких» узелках феномен смещения слизистой оболочки не нарушен, а при «твердых» — отсутству­ет. В практике этот показатель имеет значение для последую­щего выбора метода лечения. «Мягкие» узелки лечат консерва­тивно, а «твердые» требуют хирургического воздействия. У де­тей предпочитают щадящие методы.

При полипах голосовых складок отклонения от нормальной ларингостробоскопической картины более выражены, чем при узелках. Отмечается корреляционная зависимость между характером, размером образования и степенью тех изменений, которые обнаруживаются при стробоскопическом исследова­нии. Так, при отечно-фиброзных полипах чем крупнее обра­зование, тем чаще отмечается отсутствие фонаторных колеба­ний голосовых складок. В тех случаях, когда они сохранены, характер их асинхронный, ослабленный, отмечается малая амплитуда с неполным включением всей массы голосовой складки.

При ангиоматозных полипах, сравнительно легко диаг­ностируемых при ларингоскопии по их ярко-красному цвету, нарушение фонаторных колебаний более значительно. Не­редко полное выпадение вибрации наблюдается даже при незначительных размерах сосудистого полипа. Восстанови­тельный период (нормализация стробоскопических показа­телей) после хирургического удаления этих образований бо­лее продолжительный, чем при отечных и отечно-фиброз­ных формах.

Папилломатоз гортани

Доброкачественная опухоль гортани у детей; вызывает на­рушение голоса в виде дисфонии, патологического крика, афо­нии и хрипящего дыхательного стридора. Папилломы чаще всего возникают в возрасте от двух до четырех лет. Одни авторы от­носят папилломатоз гортани к вирусным заболеваниям, другие связывают с иммунодефицитом. Причинами папилломатоза гортани являются экологические факторы, в частности повы­шенная радиация.

Как правило, папилломы в детском возрасте имеют обширное распространение, что резко ограничивает подвижность го­лосовых складок, затрудняет дыхание и может привести к ле­гальному исходу. Лечение папилломатоза гортани хирургиче­ское. Многократное оперативное воздействие приводит к Рубцовым изменениям голосовых складок, вызывает психотравмирующие психологическое воздействие. Современные методы преодоления папилломатоза гортани являются комплексными, сочетающими хирургическое лечение, коррекцию иммунного статуса, фониатрическое и логопедическое воздействие.

Парезы и параличи гортани

У больных с парезами и параличами гортани ларингоскопически отмечается отсутствие при фонации приводящих движе­ний на стороне поражения и отводящих — во время дыхания. Большую роль в дифференциальной диагностике этих заболе­ваний оказывает стробоскопический контроль. При парезах гортани на стороне поражения во время ларингостробоскопии отмечаются ослабленные, вялые колебания голосовых складок с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки в облас­ти свободного края. При параличах гортани фонаторные коле­бания отсутствуют.

В большинстве случаев голосовая складка как при парезе, так и при параличе бывает напряженной за счет натяжения щитоперстневидной мышцы, иннервируемой верхнегортан­ным нервом. В тех случаях, когда нерв поврежден, голосовая складка расслаблена. При ларингостробоскопии складка со­вершает беспорядочные, хлопающие колебания в вертикаль­ной плоскости, обусловленные аэродинамическими условия­ми. Нельзя путать эти движения с типичными фонаторными движениями в горизонтальной плоскости.

* Парез — частичное ограничение подвижности голосовых свя­зок сроком до 6 месяцев.

Паралич — полная неподвижность голосовых связок сроком более 6 месяцев.

 

 

РАЗДЕЛ IV