Восстановительная работа по преодолению нарушений

Орлова, О.С.

0-66 Нарушения голоса у детей: учеб.-метод. пособие / О.С. Ор­лова. — М.: ACT: Астрель: Транзиткнига, 2005. — 125[3] с, — (Библиотека логопеда)

ISBN 5-17-031813-8 (ООО «Издательство ACT») ISBN 5-271-11842-8 (ООО «Издательство Астрель») ISBN 5-9578-1852-6 (ООО «Транзиткнига»)

Учебно-методическое пособие содержит описание особенностей формирования детского голоса в норме и наиболее распространенных случаев его патологии. Приводятся методы обследования и дифферен-. цированные коррекционно-логопедические методики, учитывающие психологические особенности детей с голосовыми нарушениями.

Книга адресована логопедам, фониатрам, врачам-оториноларин­гологам, неврологам, психиатрам, педиатрам, студентам дефектологи­ческих факультетов педвузов и студентам медвузов.

УДК 376

ББК 74.3

Подписано в печать 20.07.2005 г. Формат 84xl08 1/₃₂.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 6,7.

Тираж 5000 экз. Заказ № 3442.

ISBN 5-17-031813-8 (ООО «Издательство ACT») ISBN 5-271-11842-8 (ООО «Издательство Астрель») ISBN 5-9578-1852-6 (ООО «Транзиткнига»)

© О.С. Орлова, 2005

© ООО «Издательство Астрель», 2005

 

 

БИБЛИОТЕКА ЛОГОПЕДА

О.С. Орлова

НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ

Учебно-методическое пособие

АСТ • Астрель Транзиткнига Москва • 2005

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.................................................. 5

РАЗДЕЛ I

Акустические характеристики и физиология голоса 7

Глава 1. Основные понятия и физические параметры,

используемые для оценки и характеристики голоса... 7

Глава 2. Развитие детского голоса в норме 12

Глава 3. Распространенность нарушений голоса и речи у детей

и подростков............................................... 29

Глава 4. Причины нарушений голоса.... 33

РАЗДЕЛ II

Методы исследования нарушений голоса.... 35

Глава 1. Первичное общее наблюдение и клиническое

обследование................................................. 35

Глава 2. Изучение акустических показателей голоса 40

Глава 3. Оценка клинико-функциональных реакций на

дозированную нагрузку.............................44

Глава 4. Изучение тонального слуха....... 46

Глава 5. Логопедическое обследование... 47

Глава б. Психологическое обследование........ 52

РАЗДЕЛ III

Классификация нарушений голоса у детей и подростков 56

Глава 1. Функциональные нарушения голоса. 56

Глава 2. Органические нарушения голоса 64

РАЗДЕЛ IV

Восстановительная работа по преодолению нарушений

голоса у детей и подростков........................ 69

Глава 1. Этапы восстановительного лечения голосовых

нарушений................................................... 69

Глава 2. Психотерапия в комплексной реабилитации детей

с нарушениями голоса.............................. 73

Глава 3. Постановка дыхания................. 77

Глава 4. Фонационные дыхательные упражнения 83

Глава 5. Координация мышечного тонуса голосового аппарата. 87

Глава 6. Подготовка голосового аппарата к звучанию 90

Глава 7. Формирование навыка правильного

голосообразования................................... 98

Глава 8. Применение методов биологической обратной связи (БОС) в комплексной реабилитации нарушений

голоса.......................................................... 102

Глава 9. Гигиена голоса и предупреждение дисфонии у детей. 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................. 119

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Проблема нарушений голоса у детей остается актуальной, так как голосовые перегрузки, связанные с коллективным воспитанием ребенка в детских дошкольных учреждениях, участие в разнообразных вокальных и хоровых коллективах, не имеющих опытных педагогов, экологические и социальные проблемы приводят к тому, что в фониатрической и логопедической практике нередко приходится сталкиваться с детьми, страдающими заболеваниями голосового аппарата. Голос имеет важное значение в развитии ребенка, формировании его как личности, в общении со сверстниками и взрослыми. Нарушение функции голосообразования может влиять на развитие речи, нервно-психическое состояние, затруднять коммуникацию, даже стать причиной неполноценности голосового аппарата взрослого человека.

Число детей, имеющих измененный тембр голоса, — от легкой охриплости, гиперназальности до более выраженных нарушений тональности, силы звучания, вплоть до шепотной речи, — не имеет тенденции к снижению.

По данным Д.Г. Чирешкина (1988), заболевания гортани, сопровождающиеся дисфонией, занимают второе место в структуре всей ЛОР-патологии у детей. В работах зарубежных исследователей указывается, что нарушения голоса у школьников диагностируются у 6%, а хроническая охриплость у детей в начальной школе составляет от 24 до 38%. Кроме того, патологическое изменение голоса является симптомом в структуре таких речевых расстройств, как дизартрия, ринолалия, заикание.

Голос, являясь одним из компонентов речи, обеспечивает се слышимость, выразительность, эмоциональность, поэтому любые его нарушения в первую очередь влияют на процесс коммуникации, проявляются как в информативно-коммуникативных, так и в аффективно-коммуникативных способностях ребенка.

 

В этой связи исследование голоса в норме и патологии представляется одной из актуальных задач в области логопедии и фониатрии; целью исследования являются изучение соотношения коммуникативных и речевых способностей детей с речевой патологией, обследование голоса с использованием объективных инструментальных методов (ларингоскопии, ларингост-робоскопии, фонетографии, акустического анализа голоса, изучения времени максимальной фонации).

При анализе сформированности звуковой стороны речи следует обращать внимание на необходимость четкой дифференциации выявленных симптомов в зависимости от уровня нарушения и клинико-функциональных особенностей. На этой основе строится коррекционное воздействие, учитывающее структуру речевого нарушения, с одной стороны, и коммуникативные нарушения, с другой. Такой подход обеспечивает более эффективный переход от частных приемов коррекции отдельных компонентов речевой системы к формированию полноценных коммуникативных навыков и умений в спонтанном речевом общении.

Книга адресована логопедам, фониатрам, врачам-оториноларингологам, неврологам, психиатрам, педиатрам, студентам дефектологических факультетов педвузов и студентам медвузов.

Автор благодарит Э.И. Ефремову, В.Т.А. Сорокину за участие в работе над созданием книги, а также выражает признательность своим учителям: доктору медицинских наук профессору Ю.С. Василенко, доктору медицинских наук Г.Ф. Иванченко и кандидату педагогических наук Е.С. Алмазовой.

 

РАЗДЕЛ I

 

Акустические характеристики и физиология голоса

Глава 1. Основные понятия и физические параметры, используемые для оценки и характеристики голоса

 

Голос — это совокупность звуков, производимых голосовым аппаратом человека, которые могут быть разнообразными. Человек может кричать, стонать, имитировать различные звуки, а самое главное — говорить или петь. Вот почему любой звук человеческой речи может быть объективно проанализирован с большой точностью, так как это — физическое явление, изучаемое акустикой.

Под звуком в акустике понимается распространение колебаний, т.е. волн, в упругой среде (Л.Б. Дмитриев и др., 1968, 1990). Фонация осуществляется в воздушной среде, другими словами, звук голоса — это колебание частиц воздуха, распространяющееся в виде вибрации волн сгущения и разрежения. Во время речи звуковые колебания проходят не только по воздушным путям в наружное пространство, но и по внутренним тканям организма, вызывая вибрации в груди, голове.

Источником голоса служат голосовые складки человека, которые при сближении напряжены и начинают колебаться (рис. 13). Это и является причиной возникновения периодических сгущений и разрежений воздушной струи, происходящих вследствие повышенного подскладочного давления. Звуковые волны, возникнув в гортани, распространяются по тканям, окружающим гортань, и вниз и вверх по воздухоносным путям. Таким образом, они лишь частично выходят в наружное пространство через ротовое отверстие, и только часть звуковой энергии, возникшей в гортани, достигает в конце концов уха слушателя. Следовательно, говоря о человеческом голосе, необходимо учитывать распространение звука не только внутри организма, но и в наружном пространстве.

Тоновые звуки возникают при периодических колебаниях с определенной частотой. Эта периодичность и порождает в слуховом органе ощущение высоты. Шумы представляют собой

непериодические колебания и поэтому не имеют определенной высоты.

Высота звука определяется частотой колебательных движений: чем чаще совершаются периодические колебания воздуха, тем выше звук. Местом, где зарождается высотные характеристики звука, является гортань — голосовые складки человека. Высота тона зависит от того, сколько смыканий и размыканий осуществляют складки в процессе своих колебаний и сколько, соответственно, порций сгущенного подскладочного воздуха они пропустят. Высота голоса определяется размером и напряжением колеблющегося тела (голосовых складок). Легко представить, что тонкая струна у гитары или скрипки издает высокий звук, а струна крупных размеров — низкий звук. Этим объясняется различие высоты детского и взрослого голоса. У ребенка голосовые складки короткие и тонкие, чем и объясняется высокий голос. Во время пубертатного периода длина голосовых складок увеличивается, в результате чего снижается тональность звучания.

Расстояние между двумя соседними волнами называется длиной волны (Л.Б. Дмитриев и др., 1990). Частота колебаний и длина волны находятся в обратно пропорциональной зависимости. Их произведение всегда равно 342 м/с, следовательно, зная частоту колебаний, легко можно вычислить длину волны, и наоборот. Таким образом, длина волны отражает то же качество, что и частота, т.е. высоту звука. Длинные волны и редкие колебания свойственны низким звукам, короткие волны и частые колебания — высоким.

Длины волн выражаются в метрах, а частота колебаний — в количестве полных колебаний (периодов) в секунду, так называемых герцах (Гц). Под периодом понимают время, полного колебания. Чем меньше частота колебаний, тем длиннее период каждого колебания.

Силу звука, или уровень звукового давления, измеряют в децибелах (дБ). Различают два понятия: «интенсивность» — характеристика уровня звукового давления, продуцируемого говорящим, и «громкость» — субъективное восприятие колебательных движений, их суммационной амплитуды слушающим речь. Амплитуда — размах колебательного движения, который не зависит от его частоты. Во время выдоха голосовые складки сближаются, создают преграду выдыхаемому воздуху, который и приводит их в движение, в результате чего они начинают колебаться. Если струну на фортепиано слегка ударить молоточком, а потом ударить сильно, высота звука останется стабильной, изменится только сила вибраций струны, т.е. сила толчков, с которой струна будет давить на окружающие ее частицы воздуха. Размах колебаний частиц воздуха в этом случае будет значительным, а звук для нас — субъективно более громким. Сила звука голоса так же, как и его высота, возрастает с увеличением подскладочного давления в гортани. Чем с большим напором прорываются сквозь голосовую щель порции воздуха, тем выше энергия, которую они несут, больше степень сгущения и следующего за ним разрежения, т.е. сильнее амплитуда колебания частиц воздуха и, соответственно, их давление на барабанную перепонку. Повышенное подскладочное давление служит тем энергетическим резервуаром, который питает возникающую звуковую энергию. Однако только небольшая часть энергии подскладочного давления переходит в звук. Голосовые складки в этом случае играют роль периодически открывающегося со звуковой частотою крана, выпускающего в ротоглоточный канал порции сжатого воздуха. Кроме того, мышцы гортани вместе с мышцами, участвующими в выдохе, определяют повышение подскладочного давления. В конечном итоге акустическая энергия звука гортани есть результат работы дыхательных и гортанных мышц. В дальнейшем эта звуковая энергия только растрачивается и никогда не увеличивается.

Сила звуковых волн, возникших в результате колебаний голосовых складок, затем быстро убывает. Коэффициент полезного действия голосового аппарата очень мал, По данным, приведенным Юссоном, только 1/10—1/50 часть звуковой энергии, образовавшейся в гортани, выходит из ротового отверстия и носовой полости. Это значит, что основная часть энергии поглощается внутри организма, вызывая вибрацию тканей головы, шеи, груди.

Поскольку коэффициент полезного действия голосового аппарата мал, большое значение приобретают все механизмы, которые могут его повысить. В этой связи постановка голоса предполагает формирование и развитие его природных качеств.

Наиболее сложным параметром голоса является его тембр, или индивидуальная окраска. Музыкальные тоны, как и большинство окружающих нас звуков, — тоны сложные, состоящие из многих колебаний разной частоты и силы. В сложном звуке различают основной тон, определяющий высоту звучания сложного звука, и частичные тоны, или обертоны, сумма звучания которых создает совершенно индивидуальный тембр. Тембр определяется совокупностью силы и высоты голоса, тонов и шумов, возникающих в процессе фонации. Окончательное оформление тембра голоса происходит в резонаторах.

Резонатор, с точки зрения акустики, — полость, имеющая определенные физические характеристики (Л.Б. Дмитриев и др., 1968, 1990). Высота звука зависит от объема воздуха, формы резонатора и размеров выходного отверстия; она называется собственной высотой резонатора. Чем меньше объем резонатора, тем выше его собственный тон; чем меньше выходное отверстие, тем ниже собственный тон.

В голосовом аппарате человека множество полостей и трубок, которые обеспечивают резонанс: трахея, бронхи; полости гортани, глотки, рта, носоглотки, носа, околоносовых пазух. Одни из них неизменны по форме и размерам у взрослого человека (околоносовые пазухи, полость носа), следовательно, всегда усиливают одни и те же обертоны; другие подвижны и легко меняют свою форму и размеры (ротовая полость, глотка, надскладочный отдел гортани), благодаря чему исходный звук путем резонаторного усиления определенных групп обертонов может варьироваться в широких пределах.

Условно выделяют резонаторы: верхний — обеспечивает чистоту и полетность голоса, разборчивость речи и грудной — определяет мощь и силу звука.

Диапазон голоса — разница между минимальным и максимальным значением по силе и высоте; чем шире диапазон, тем более профессионален голос.

Различают рабочий диапазон голоса — возможность изменения голоса во время речи и динамический диапазон — максимальные индивидуальные способности усиливать и ослаблять, повышать и понижать звук.

Типы дыхания и голосообразования

Говоря о голосе, его звучании, акустических характеристиках, нельзя не остановиться на таком важном аспекте, как оценка роли правильного дыхания.

Физиологи многочисленными исследованиями доказали, что раздражение током воздуха рецепторов дыхательных путей влияет на дыхательный центр, регулирующий процесс дыхания, глубину, частоту дыхательных движений.

Обязательным условием осуществления процесса фонации является сохранность физиологического дыхания. Дыхательные движения (вдох и выдох) происходят в строгой последовательности и регулируются дыхательным центром продолговатого мозга (О.Л. Бадалян, 1998).

Дыхание ребенка изменяется в своем развитии. У новорожденного из-за перпендикулярного положения ребер по отношению к позвоночнику грудная клетка приподнята (ребра не могут опускаться) и при входе почти не расширяется — действует только диафрагмальное дыхание. В дальнейшем ребра принимают саблевидную форму, грудь опускается. К 3-7 годам создаются условия для грудного дыхания. С развитием же плечевого пояса грудное дыхание становится господствующим. Но так как у дошкольника ребра меньше наклонены, чем у взрослого, то дыхание его в значительной степени поверхностно.

Учащенный дыхательный пульс нарушает ритм и плавность произношения слов и фраз, что, в свою очередь, ведет к искажению звуков.

Из-за легкой возбудимости дыхательного центра и недоразвития нервной регуляции всякое физическое напряжение и небольшое повышение температуры учащают дыхание ребенка, нарушают его ритм, а, следовательно, усиливают несовершенство речи. Наконец, неумение малышей дышать ртом также вносит известную дезорганизацию в произношение — пропуски звуков, задержки в их произношении, произношение на вдохе (А.Н. Гвоздев, 1961; М.Е. Хватцев, 1997).

Выделяют следующие типы дыхания:

=> Поверхностное

=> Грудное

=> Нижнереберное

Поверхностное ключичное (клавикулярное, верхнегрудное) — дыхательные экскурсии совершаются за счет расширения и поднятия верхней части грудной клетки, а диафрагма пассивно следует за этими движениями, живот на вдох втягивается, а верхняя часть грудной клетки, ключицы, а иногда плечи заметно поднимаются.

Грудное — вдох производится в основном за счет расширения и поднятия нижней части грудной клетки. Оно не является самостоятельным типом, так как при этом обязательно включается в работу диафрагма, и может считаться лишь вариантом.

Нижнереберно-диафрагмальное дыхание, при котором грудная клетка и диафрагма активно включены в работу, — наиболее физиологично.

Уже упоминалось, что невозможно нормальное голосообразование без правильной техники дыхания.

Различают 3 типа голосообразования (атаки):

=> придыхательный, когда смыканию голосовых складок предшествует прохождение воздушной струи, при этом они вовлекаются в работу постепенно и медленно, обеспечивая спокойное образование звука, как при произнесении слов «хата», «холм».

=> твердый — плотно смыкаются голосовые складки, перекрывая дыхательные пути, давление воздуха под ними резко увеличивается, воздушная струя толчком размыкает их, как при произнесении слов «арбуз», «арба».

=> мягкий — дыхание и включение в работу голосовых складок происходят одномоментно, что обеспечивает и интонационную точность, и спокойное, плавное, без толчка или придыхания, начало звука, и его наилучший тембр.

 

РАЗДЕЛ II

Оценка тембра голоса

Первоначально проводят акустическую субъективную оцен­ку тембра голоса при проведении первичной беседы по пятибалльной шкале:

1 — нормальный голос

2 — легкая степень нарушения тембра

3 — умеренные нарушения тембра

4 — выраженные нарушения тембра

5 — афония.

При этом учитывают наличие добавочных призвуков, ох­риплость голоса, придыхание, стабильность звучания, назали­зацию.

Далее специальная аудиторская бригада, состоящая из под­готовленных специалистов — фониатров и логопедов, уточняет первичную субъективную оценку нарушения тембра голоса в процессе проведения нагрузочного теста.

Изменения тембра голоса выявляются при произнесении специально подобранных тестовых заданий и в спонтанной речи.

Полученные ранее объективные данные о функциональном состоянии голосового аппарата сопоставляют с субъективной акустической оценкой голоса.

Определение гипоназализации предполагает использование предложений, содержащие звуки «м», «н». При выраженной гипоназализации «м» звучит как «б», «н» как «д». При нор­мальной небно-глоточной функции закрытие ноздрей вызыва­ет гиперназальный глоточный резонанс, но при истинной гипоназализации закрытие ноздрей не влияет на резонанс. Под­считывают индекс гипоназализации по числу слов или звуков, при которых не произошло изменения резонанса.

Определение гиперназалъности проводят с помощью специ­альных артикуляционных тестов и на согласных, и на гласных.

 

Тест проводят дважды: с открытыми и закрытыми ноздрями. При наличии гиперносового резонанса он будет нарастать при закрытии ноздрей.

Спектральный анализ гласных звуков — метод исследования, позволяющий разложить сложный звук голоса на отдельные составляющие его обертоны. Прибор, применяемый с этой целью, называется спектрометром, а картина в виде светящих­ся столбиков, возникающая на его экране при прохождении звука через аппарат, — спектрограммой звука.

С помощью этого метода можно изучить обертонный со­став вокальных и речевых гласных на форте и пиано в норме и при различных нарушениях голоса, а также в процессе реаби­литации больных с нарушениями голоса.

Производят запись пяти гласных: «а», «о», «э», «и», «у» пос­ле предварительного вдоха, длительно (в течение 6—8 с). Далее с помощью специального прибора — спектрографа — опреде­ляют «высокую» и «низкую» певческие форманты. Кроме того, в настоящее время существует целый ряд специальных компьютерных программ, позволяющих произвести спектраль­ный анализ звуков речи (например, «Видимая речь»).

Сонография — «видимая речь». Речевые звуки изображаются в виде спектрограммы, когда к оптической картине анализа добавляется третья величина — время. По оси абсцисс отмеча­ют время, по оси ординат — частоту. Частотный диапазон в пределах 85-8000 Гц. Весь анализ продолжается 5 с. Анализ го­лосового тембра проводят с помощью вращающегося цилинд­рического экрана, специальной трубки или фосфоресцирую­щей ленты, освещаемой вертикально расположенными лам­почками. При воздействии небольших искр на чувствительную к электрическому току бумагу после многократных повторений от низких тонов к высоким формируется картина — сонограмма.

Для оценки интонационных особенностей речи используется прибор интонограф. Магнитофонные записи пропускают через осциллограф, преобразованный сигнал регистрируется на фо­тобумаге чувствительностью 100 ед., скорость движения бумаги составляет 20 мм/с. При анализе речевого материала следует обращать внимание на особенности изменения частоты основ­ного тона при произнесении утвердительной фразы, а также на интенсивность голоса. В каждом случае определяют абсолютный и относительный темп речи, изучаемые при чтении стан­дартного теста, среднее время произнесения которого было из­вестно по результатам исследования здоровых обследованных.

Изучение темпа и ритма речи

Изучается абсолютный и относительный темп речи при чте­нии стандартного теста, среднее время произнесения которого известно по исследованию здоровых обследованных. Кроме то­го, исследуется возможность больных с нарушением голоса варьировать (ускорять или замедлять) скорость речи. Исследо­вание ритма предполагает изучение точности воспроизведения заданного ритма, возможности удерживания задания, способ­ности переключения с одного ритма на другой.

Комплексное обследование ребенка с нарушением голосообразования отоларингологом и логопедом (фонопедом), взаимопонимание и согласованность действий этих специа­листов позволяют своевременно выявить любую патологию голосообразования и своевременно начать коррекционные мероприятия.

РАЗДЕЛ III

Психогенная афония

Психогенная афония

Причинами психогенной афонии чаще всего является стрессовое состояние — испуг, конфликт с родителями, учите­лями или сверстниками, — которое выступает как пусковой механизм, приводящий к полной потере голоса. Ребенок мо­жет общаться только шепотной речью, при этом сохранными остаются безусловные рефлексы: смех, плач, кашель. Голос у таких детей может как внезапно исчезать, так и спонтанно по­являться.

При ларингоскопии голосовые складки во время фонации полностью не смыкаются, остается щель, чаще всего овальной формы, до 4-6 мм.

Провести ларингостробоскопическое исследование часто затруднительно из-за отсутствия звучания. Ларингосторобоскопическая картина характеризуется пестротой. Часто с одно­временными изменениями частоты и амплитуды колебаний обеих голосовых складок отмечаются односторонние неравно­мерные их движения. Голосовая щель имеет непостоянную форму. В результате попеременного одностороннего укороче­ния амплитуд колеблющихся голосовых складок голосовая щель может смещаться из стороны в сторону от средней ли­нии, что и объясняет шепотную фонацию.

При психогенной афонии в связи с отсутствием звучного голоса проведение ларингостробоскопического обследования не представляется возможным, но его можно провести после появления первого, еще неустойчивого, голоса.

Гипотонусная дисфония

Обусловлена снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причинами ее возникновения являются постоянное перенапряжение голосового аппарата, перенесенные ранее острые воспалительные заболевания верхних дыхательных пу­тей. Иногда слабость гортанных мышц является врожденной. При ларингоскопии голосовые складки чаще имеют обычную окраску, но иногда лишены блеска, тонус их снижен, во время фонации отмечается неполное смыкание.

При ларингостробоскопии преобладают ослабленные коле­бания малой и средней амплитуды, неполное замыкание голо­совой щели: от 2 до 4 мм.

В 75% колебания носят синхронный равномерный характер как по частоте, так и по амплитуде. Более отчетливо, по срав­нению со здоровыми, выражен вертикальный компонент колебательного движения. Смещение слизистой оболочки по сво­бодному краю определяется довольно четко, иногда даже уси­ленно. Голосовая щель часто имеет вид вытянутого овала, реже — форму треугольника в заднем и частично среднем от­деле с основанием, обращенным к межчерпаловидному про­странству, и линейную форму.

Гипертонусная дисфония

Нарушение голоса, вызванное повышением мышечного то­нуса голосовых складок. Причина нарушения фонации чаще всего связана с использованием твердой атаки голосообразования и чрезвычайно громким голосом.

Во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия и небольшая отечность их свободного края.

При ларингостробоскопии в 60% случаев голосовые склад­ки выглядят неподвижными, находятся в напряженном сомк­нутом состоянии. Иногда подобная неподвижность сочетается с очень кратковременными периодами быстро затухающих ко­лебательных движений с малой амплитудой.

Мутация

Особый интерес представляют нарушения голоса в период мутации. Причины мутационных нарушений голоса можно подразделить на местные, нервно-психические, сенсорные и гормональные. К числу местных факторов следует отнести ус­коренный рост гортани с увеличением длины, ширины голосо­вых складок, с увеличением хрящей гортани и образованием «адамова яблока» в период полового созревания мальчиков. Длина голосовых складок увеличивается до 1 см, в то время как у девочек на 3—4 мм. В этот период нарушается согласо­ванная деятельность голосовых и перстнещитовидных мышц. Во время фонации отмечается их резкое напряжение с преоб­ладанием перстнещитовидных мышц, в результате чего гортань смещается кверху и несколько кпереди. Голосовые складки вибрируют не всей своей массой, как у взрослых, а лишь в об­ласти их свободного края. Голос имеет очень высокую тональ­ность, вплоть до фальцета. Это свидетельствует о том, что та­кие дети не овладели способностью перестраивать свои корко­вые импульсы на функционирование гортани в новых условиях.

Пациенты с мутационной дисфонией часто являются един­ственным ребенком в семье с сильной привязанностью к мате­ри. Часто эти дети воспитываются без отца, и они бессозна­тельно настраиваются на материнский голос. Сохранению дет­ского голоса высокой тональности нередко способствует также наряду с семейными конфликтами и реакция упрямства, упор­ное желание подростков сохранить прежний голос, их психо­логическая установка — противостоять возмужанию. В некото­рых случаях это обусловлено участием в школьном хоре и ис­полнением репертуара, требующего высокого звучания голоса.

Сенсорные факторы также могут поддерживать мутацион­ные нарушения. Имеется в виду немузыкальность, при кото­рой у пациента отсутствует правильное слуховое представление о тональности его речевого голоса. Большое значение в период мутации имеют психоэмоциональные факторы для выработки новых голосоречевых кинестезий. Ребенок часто стесняется своего нового низкого голоса, стремится сохранить прежний высокий, что не приводит к закреплению нового условного рефлекса, голос остается дисфоничным. Чаще всего такие от­клонения наблюдаются в неполных семьях, где ребенка воспитывает одна мать, а также в семьях с поздним ребёнком, где родители излишне его опекают. Подросток психологически не подготовлен к появлению нового низкого голоса.

Причинами патологической мутации могут выступать острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, которые осложняют течение мутации и мешают закреплению нового голосового стереотипа.

Перенапряжение голоса в период мутации также отрица­тельно сказывается на формировании нового механизма голосообразования.

Для исследования связи развития мутационной дисфонии с дисфункцией половых желез Ю.С. Василенко провел изучение гормонального профиля у 40 подростков и юношей, страдаю­щих мутационной дисфонией. В качестве гормонов, подлежа­щих определению у лиц с мутационной дисфонией, был вы­бран тестостерон, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий и соматотропный гормоны. Выбор этих гормонов был не случаен. Так, например, тестостерон является основным гормоном, который наряду с соматотропным спо­собствует завершению физического и полового созревания мальчиков к концу пубертата. Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны относят к гонадотропным, они действуют непосредственно на половые железы, вырабатываю­щие тестостерон. Соматотропный гормон, или соматотропин, стимулирует процессы роста. Действие соматотропного гормо­на сказывается особенно сильно на развитии костной и хряще­вой ткани. Этот гормон стимулирует рост и развитие внутрен­них органов.

На основании проведенного исследования установлено, что у подавляющего большинства подростков с мутационной дис­фонией содержание гормонов было в пределах нормы. У 18 че­ловек содержание тестостерона в крови соответствовало ниж­ней границе нормы. У 4 пациентов уровень тестостерона при неоднократном исследовании оказывался стабильно ниже нор­мы, а содержание лютеинизирующего гормона было повышен­ным. Подобные гормональные изменения характерны для за­держки полового развития и могут быть причиной развития нарушений голоса.

Таким образом, на основании проведенных исследований уточнено, что в этиологии мутационной дисфонии наряду с другими факторами играют роль гормональные изменения, проявляющиеся задержкой полового развития. Но они встре­чаются в повседневной работе отоларинголога или фониатра не часто.

Нарушения в эндокринной системе приводят к стойким выраженным изменениям голоса. При гипофизарных рас­стройствах у подростков мутации не наступает, так как не про­исходит специфических изменений, связанных с ростом и оссификацией скелета гортани.

В зависимости от сроков начала и окончания и продолжи­тельности мутации выделяют:

1) преждевременную мутацию;

2) неполную (незавершенную) мутацию;

3) пролонгирующую мутацию;

4) вторичную мутацию.

Преждевременная мутация вызывается патологически ран­ним половым созреванием мальчиков в возрасте 8—10 лет, со­провождается ускоренным ростом гортани и значительным снижением тональности голоса; обусловлена повышенной продукцией половых гормонов в организме такого ребенка или приемом гонадотропных гормонов.

Неполная (незавершенная) мутация наблюдается часто при замедленном, позднем или продолжительном мутационном процессе. Эти формы мутационных изменений обычно проте­кают при нормальном содержании половых гормонов в крови у пациентов. Причинами их развития могут служить нервные потрясения, выраженное нарушение слуха. Больные жалуются на охриплость, пониженную работоспособность голосового ап­парата, на то, что их часто при разговоре по телефону прини­мают за женщин. Основная частота разговорного голоса повы­шена по сравнению с нормой от квинты до октавы. Нижний диапазон голоса ограничен. В голосе отмечается придыхание. При ларингоскопии голосовые складки выглядят гладкими с усиленным сосудистым рисунком и с разрыхлением слизистой оболочки. Ларингостробоскопически определяется малая амп­литуда фонаторных колебаний голосовых складок, фаза закры­тия укорочена или отсутствует.

Затянувшаяся (пролонгирующая) мутация продолжается в течение 3—7 и более лет. Голос при этом сохраняет фальцетное звучание с различной степенью охриплости.

Вторичная мутация — мутационные изменения, возникаю­щие после 20 лет, когда уже завершилась смена голоса и пубер­татный парез чаще связан с гормональной перестройкой.

Кроме того, различают: извращенную мутацию, мутацион­ный фистульный голос, фальцетный голос.

Извращенная мутация является редким нарушением, кото­рое наблюдается у девочек во время пубертата и характеризу­ется значительным снижением тональности голоса, который принимает теноровое, баритональное или даже басовое звуча­ние. Гортань у таких девочек по размерам соответствует муж­ской. Причина этой формы мутации связана с заболеванием эндокринных желез.

Мутационный фистульный голос наблюдается у лиц, у кото­рых гортань имеет нормальные мужские размеры. Голосовые складки часто выглядят длинными, с гладкой поверхностью, обычной окраски, иногда с усиленным сосудистым рисунком. Однако отмечается избыточное напряжение перстнещитовидной мышцы и голосовых складок Основная частота речевого голоса сильно повышена, в большинстве случаев на октаву. Голос звучит чисто, иногда резко, пронзительно или с приды­ханием. Способность к повышению голоса ограничена. Во время речи голос иногда приобретает нормальный мужской тембр. При ларингостробоскопии имеются регулярные, рав­номерные колебания небольшой амплитуды с укороченной фазой закрытия.

Наиболее частым нарушением голоса в период мутации яв­ляется персистирующий фальцетный голос. Расстройство возни­кает вследствие непостоянного чрезмерного напряжения т. cricothyreoideus, что в свою очередь приводит к излишнему натяжению голосовых складок. Гортань при этом занимает высо­кое положение, образуется фальцетный голос.

Диагностика мутационной дисфонии для врачей, которые редко встречаются с данной патологией, может представлять определенные трудности. Это объясняется тем обстоятельст­вом, что при ларингоскопии часто наблюдается гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, их некоторая пастозность, повышенное содержание слизи. Подобное состояние некоторые врачи ошибочно оценивают как острый, подострый или хронический ларингит и назначают противовоспалитель­ное лечение (включая антибиотики), которое, разумеется, не приводит к излечению. При фонации часто наблюдается неполное смыкание голосовых складок в задних отделах в виде мутационного «треугольника», однако эти ларингоскопические изменения во время мутации вовсе не обязательны.

Для правильной диагностики мутационной дисфонии сле­дует большое значение придавать слуховой оценке голоса, ко­торый является продуктом деятельности голосового аппарата и содержит весьма ценную информацию о его функциональном состоянии. При мутационной дисфонии речевой голос не со­ответствует возрасту, он имеет высокую тональность, часто срывается или на фальцет, или на басовое звучание. Поэтому частично можно согласиться с высказыванием, что мутацион­ная дисфония не только слышима, но и видима.